DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALE
Jl. Lasem - Sale Km. 27,7 Telp. ( 0356 ) 551807 KP. 59265
e-mail : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / 2017
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / 2017
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan periksa
dan guna seperlunya
Kepada
Yth. BUPATI REMBANG
MELALUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
di
REMBANG
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : BUCHORI MUSLIM, S. Kep.
NIP : 19800828 200903 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1 / III b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit organisasi : UPT Puskesmas Sale
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Ijin Belajar pada Bupati Rembang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Biodata
2. Rekomendasi/persetujuan dari pimpinan
3. Foto copy SKP tahun terakhir yang dilegalisir
4. Foto copy SK pangkat terakhir
5. Foto copy ijasah terakhir
6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
7. Surat keterangan dari lembaga pendidikan
8. Jadwal perkuliahan
9. Surat pernyataan tidak menuntut promosi jabatan dan atau penyesuaian
ijasah serta biaya sendiri bermaterai Rp. 6.000
10. Sertifikat Akreditasi B Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
11. Foto copy SK CPNS dan PNS
Demikian permohonan ini kami buat, kemudian atas terkabulnya permohonan ini kemi
sampaikan terimakasih.
Hormat kami
Pemohon
Sehubungan hal tersebut mengingat kebutuhan organisasi dengan ini kami tidak
keberatan merekomendasikan permohonan ijin belajar kepada yang bersangkutan
yaitu:
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / V / 2016
Adalah benar-benar bekerja di UPT Puskesmas Sale sebagai seorang Perawat sampai
dengan surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sale, 2016
Pimpinan PPK-BLUD
Puskesmas Sale
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Sale, Kabupaten
Rembang, menugaskan :
Nama :
NIP :
Jabatan/Golongan ruang :
Tanggal :
Tujuan :
mestinya.
Rembang,
Rembang,
Tanda tangan Pemegang Kepala UPT Puskesmas Sale
Keterangan:
Pegawai tersebut diatas datang pada saya
Untuk keperluan dinas pada
Tanggal :
Dan kembali pada tanggal :