2 dr. Zufri,Sp.OG Dokter Kandungan dan Kebidanan 3 dr. Dwi Budi Santoso, Sp. Obg Dokter Kandungan dan Kebidanan 4 dr. H. M.Rizqa, Sp.A Dokter Anak 5 dr. Helmi Tri Puji Lestari, MSc, SpA Dokter Anak 6 dr. Dwi Fachri, SpA Dokter Anak 7 MARYATUN LATIFAH, SST Ka. Ruangan 8 MERIYA SRI W, SST Bidan 9 INDAH PUTRI LESTARI, SST Bidan 10 WAN SRI RAHAYU, SST Bidan 11 ASRI PUTRI UTAMI, SST Bidan 12 NURUL AMELIA ARIFIN, Amd. Keb Bidan 13 HAMDAI YANI KITRI, Amd.Keb Bidan 14 KARTIKA ASMARA, SST Bidan 15 GIEN KURNIATI, SST Bidan 16 RIZA YUSTINA, Amd Keb Bidan 17 SUTRIANI, Amd Keb Bidan 18 FIA OKTAVIANIE, SST Bidan 19 AMELIA ADHAYANI, Amd Keb Bidan 20 INDRIYANI, Amd Keb Bidan 21 RISA TITI SUYANTI, SST Bidan 22 LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM INSTALASI RAWAT INAP PERINATOLOGI BULAN ……………………………………….
BAYI 0-28 HARI Keluar Hidup/ Tanggal
No. (NEONATAL) Meninggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total H 1 Bayi BBL 1500gr-2500gr M H 2 Asfiksia M H 3 Tetanus Neonatorum M H 4 Ikerus Neonatorum M H 5 INFEKSI M H 6 Lainnya : M 7 Bayi Lahir Mat 8 Bayi yang mengalami sepsis
DAFTAR BAYI MENINGGAL
No. RM / Ibu Bayi Tanggal Penyebab Meniggal Dokter yang
No. Meninggal menanggani 1 Ka. Ruangan 2 3 4 5 6 7 (____________________________) 8 NIP. LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM BULAN ……………………………………….
Tanggal No. Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Persalinan TOTAL 1 Pertolongan Persalinan Normal
2 Pertolongan Persalinan dgn
Penyulit 3 Pertolongan Persalinan dgn SC non rujukan 4 Pertolongan Persalinan dgn SC rujukan 5 Persalinan dgn : a. Perdarahan b. Preeklampsia c. Sepsis
Ka. Ruangan
(_______________________) NIP. Daftar Pasien Yang Pertolongan Persalinan dengan Seksio Cesaria Rujukan
Asal Rujukan Pemeriksaan Antenatal 1
No No. RM Nama Dokter Spesialis Puskesmas Bidan Bln terakhir di RS
Ka. Ruangan
(____________________________) NIP. LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM INSTALASI RAWAT INAP PERINATOLOGI TAHUN 2015
BULAN No. Data JAN FEB MAR APR MAI JUNI JULI AGUST SEPT OKTO NOV 1 Bayi BBL 1500gr-2500gr yang ditangani 3 5 9 9 14 15 4 4 2 Bayi BBL 1500gr-2500gr yang berhasil ditangani 3 Bayi dgn Asfiksia yang ditangani 4 Bayi dgn Asfiksia yang berhasil ditangani DES Total DAFTAR KUNJUNGAN KELUARGA BERENCANA
NO. NAMA ALAMAT Kontrasepsi Mantap Konsultasi KB Oleh Bidan
Vasektomi Tubektomi Tanggal LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM POLIKLINIK OBGYN DAN GINEKOLOGI BULAN ……………………………………….
Tanggal No. Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total 1 Kontrasepsis Mantap Oleh Tenaga Kompoten a. Vasektomi b. Tubektomi 2 Pelayanan Konseling pada Akseptor Kontrasepsis mantap
