Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM

RUANG TINDAKAN KEBIDANAN


BULAN ……………………………………….

No. PEMBERI TINDAKAN Jabatan

1 dr.Defri, Sp.Og Dokter Kandungan dan Kebidanan


2 dr. Zufri,Sp.OG Dokter Kandungan dan Kebidanan
3 dr. Dwi Budi Santoso, Sp. Obg Dokter Kandungan dan Kebidanan
4 dr. H. M.Rizqa, Sp.A Dokter Anak
5 dr. Helmi Tri Puji Lestari, MSc, SpA Dokter Anak
6 dr. Dwi Fachri, SpA Dokter Anak
7 MARYATUN LATIFAH, SST Ka. Ruangan
8 MERIYA SRI W, SST Bidan
9 INDAH PUTRI LESTARI, SST Bidan
10 WAN SRI RAHAYU, SST Bidan
11 ASRI PUTRI UTAMI, SST Bidan
12 NURUL AMELIA ARIFIN, Amd. Keb Bidan
13 HAMDAI YANI KITRI, Amd.Keb Bidan
14 KARTIKA ASMARA, SST Bidan
15 GIEN KURNIATI, SST Bidan
16 RIZA YUSTINA, Amd Keb Bidan
17 SUTRIANI, Amd Keb Bidan
18 FIA OKTAVIANIE, SST Bidan
19 AMELIA ADHAYANI, Amd Keb Bidan
20 INDRIYANI, Amd Keb Bidan
21 RISA TITI SUYANTI, SST Bidan
22
LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM
INSTALASI RAWAT INAP PERINATOLOGI
BULAN ……………………………………….

BAYI 0-28 HARI Keluar Hidup/ Tanggal


No.
(NEONATAL) Meninggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
H
1 Bayi BBL 1500gr-2500gr
M
H
2 Asfiksia
M
H
3 Tetanus Neonatorum
M
H
4 Ikerus Neonatorum
M
H
5 INFEKSI
M
H
6 Lainnya :
M
7 Bayi Lahir Mat
8 Bayi yang mengalami
sepsis

DAFTAR BAYI MENINGGAL

No. RM / Ibu Bayi Tanggal Penyebab Meniggal Dokter yang


No. Meninggal menanggani
1 Ka. Ruangan
2
3
4
5
6
7 (____________________________)
8 NIP.
LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM
BULAN ……………………………………….

Tanggal
No. Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Persalinan TOTAL
1 Pertolongan Persalinan Normal

2 Pertolongan Persalinan dgn


Penyulit
3 Pertolongan Persalinan dgn SC
non rujukan
4 Pertolongan Persalinan dgn SC
rujukan
5 Persalinan dgn :
a. Perdarahan
b. Preeklampsia
c. Sepsis

Ka. Ruangan

(_______________________)
NIP.
Daftar Pasien Yang Pertolongan Persalinan dengan Seksio Cesaria Rujukan

Asal Rujukan Pemeriksaan Antenatal 1


No No. RM Nama
Dokter Spesialis Puskesmas Bidan Bln terakhir di RS

Ka. Ruangan

(____________________________)
NIP.
LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM
INSTALASI RAWAT INAP PERINATOLOGI
TAHUN 2015

BULAN
No. Data
JAN FEB MAR APR MAI JUNI JULI AGUST SEPT OKTO NOV
1 Bayi BBL 1500gr-2500gr yang
ditangani 3 5 9 9 14 15 4 4
2
Bayi BBL 1500gr-2500gr yang
berhasil ditangani
3 Bayi dgn Asfiksia yang ditangani
4 Bayi dgn Asfiksia yang berhasil
ditangani
DES Total
DAFTAR KUNJUNGAN KELUARGA BERENCANA

NO. NAMA ALAMAT Kontrasepsi Mantap Konsultasi KB Oleh Bidan


Vasektomi Tubektomi Tanggal
LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM
POLIKLINIK OBGYN DAN GINEKOLOGI
BULAN ……………………………………….

Tanggal
No. Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 Kontrasepsis Mantap Oleh
Tenaga Kompoten
a. Vasektomi
b. Tubektomi
2 Pelayanan Konseling pada
Akseptor Kontrasepsis mantap

Ketua Tim PONEK PJ Mutu PONEK

(____________________________) (____________________________)
NIP. NIP.