BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Wulandha Hernitra,S.Farm., Apt

Nomor Anggota : 28091982008661

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Timur Diterima tanggal : .....................
Melalui Pengurus Cabang IAI Kab/Kota Surabaya ( diisi oleh petugas )
Di tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Wulandha Hernitra,S.Farm., Apt.
2. Tempat / Taggal lahir : Jember, 28 September 1982
3. No.KTA IAI : 28091982008661
4. No.KTP : 3578066809820009
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. Kedung Anyar VII No.29 Surabaya
KTP)
6. No.Handphone : 081357615359
7. Alamat email : wulandha.28@gmail.com
8. Tempat praktik , : Alamat Jadwal
1) Pkm Tanjungsari Ada, lampirkan
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19820928/STRA-UBAYA/2005/218646 Berlaku s.d: 28/09/2021
10. No. Sertifikat Kompetensi : 16.6838/PP.IAI/XI/2012 Berlaku s.d: 25/11/2017
11. No. Rekomendasi IAI : No. 734.A/STRA/PC-IAI/SBY/XII/2013 Tertanggal: 12/12/2013
12. PC-IAI asal : Surabaya
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) KTP yang masih berlaku
2) KTA yang masih berlaku
3) STRA yang masih berlaku
4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui,
PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA SURABAYA ...........................,...........................................
Pemohon,

ttd ttd

NAM A LENGKAP,Gelar Wulandha Hernitra,S.Farm., Apt.

Tanda tangan dan Stempel Tanda tangan
 BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert Kompetensi : 16.6838/PP.IAI/XI/2012 Tgl. Terbit : 25/11/ 2012

No. SIPA/SIKA : 19820928/SIPA-35.78/2016/2937 Tgl. Terbit : 01/09/2016

Nama Apoteker : Wulandha Hernitra,S.Farm.,Apt.

No. Anggota IAI : 28091982008661
Tempat Praktik : Puskesmas Tanjungsari
Bulan : Januari
Tahun : 2013

Jam 07.30 s/d Lama Praktik

No Hari / Tgl Tanda Tangan
14.30 (Σ jam)
1 Rabu, 2 Januari 2013 6.5
2 Kamis, 3 Januari 2013 6.5
3 Jumat, 4 Januari 2013 4
4 Sabtu, 5 Januari 2013 4.5
5 Senin, 7 Januari 2013 6.5
6 Selasa, 8 Januari 2013 6.5
7 Rabu, 9 Januari 2013 6.5
8 Kamis, 10 Januari 2013 6.5
9 Jumat, 11 Januari 2013 4
10 Sabtu, 12 Januari 2013 4.5
11 Senin, 14 Januari 2013 6.5
12 Selasa, 15 Januari 2013 6.5
13 Rabu, 16 Januari 2013 6.5
14 Kamis, 17 Januari 2013 6.5
15 Jumat, 18 Januari 2013 4
16 Sabtu, 19 Januari 2013 4.5
17 Senin, 21 Januari 2013 6.5
18 Selasa, 22 Januari 2013 6.5
19 Rabu, 23 Januari 2013 6.5
20 Jumat, 25 Januari 2013 4
21 Sabtu, 26 Januari 2013 4.5
22 Senin, 28 Januari 2013 6.5
23 Selasa, 29 Januari 2013 6.5
24 Rabu, 30 Januari 2013 6.5
25 Kamis, 31 Januari 2013 6.5
Total Jam Praktik : 151

Mengetahui,

ttd

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien
 BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sert Kompetensi : 16.6838/PP.IAI/XI/2012 Tgl. Terbit : 25/11/ 2012
No. SIPA/SIKA : 19820928/SIPA-35.78/2016/2937 Tgl. Terbit : 01/09/2016

Nama Apoteker : Wulandha Hernitra,S.Farm.,Apt.

No. Anggota IAI : 28091982008661
Tempat Praktik : Puskesmas Tanjungsari
Tahun : 2013

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 151

2 Februari 138

3 Maret 136

4 April 151

5 Mei 144

6 Juni 136

7 Juli 157.5

8 Agustus 133.5

9 September 144.5

10 Oktober 151

11 November 140

12 Desember 144.5

Total Jam Praktik 1727

Mengetahui,

Ttd

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.
 BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sert Kompetensi : 16.6838/PP.IAI/XI/2012 Tgl. Terbit : 25/11/ 2012
No. SIPA/SIKA : 19820928/SIPA-35.78/2016/2937 Tgl. Terbit : 01/09/2016

Nama Apoteker : Wulandha Hernitra,S.Farm.,Apt.

No. Anggota IAI : 28091982008661
Tempat Praktik : Puskesmas Tanjungsari
Tahun : 2013 - 2017

No Tahun Jumlah Jam

1 2013 1727

2 2014 1684.5

3 2015 1682

4 2016 1701.5

5 2017 1576.5

Total Jam Praktik 8371.5

Mengetahui,

Ttd

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.
 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat
16.6838/PP.IAI/XI/2012

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Wulandha Hernitra,S.Farm.,Apt.

3. Tempat dan tanggal lahir Jember, 28 September 1982

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Kedung Anyar VII No. 29 Surabaya 60251

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 01011169 & 17 November 2005

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Surabaya

B. Dokumen Pendukung
19820928/STRA-UBAYA/2005/218646, 28 September 2021
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
No. 734.A/STRA/PC-IAI/SBY/XII/2013, 12 Desember 2013
2. Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

19820928/SIPA-35.78/2016/2937, 28 September 2021

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apoteker Penanggungjawab Jl. Raya Tanjungsari 116 Surabaya
Utama :
I
Lainnya :
Apoteker Penanggungjawab Jl. Raya Tanjungsari 116 Surabaya
Utama :
II
Lainnya :
Apoteker Penanggungjawab Jl. Raya Tanjungsari 116 Surabaya
Utama :
III
Lainnya :
Apoteker Penanggungjawab Jl. Raya Tanjungsari 116 Surabaya
Utama :
IV
Lainnya :
Apoteker Penanggungjawab Jl. Raya Tanjungsari 116 Surabaya
Utama :
V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3) Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4) Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4

2. Alamat Tinggal Kedung Anyar VII No. 29 Surabaya 60251

3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. PKM Tanjungsari ........................ 30 menit
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 07.30-14.30 6.5
Selasa 07.30-14.30 6.5
Rabu 07.30-14.30 6.5
Kamis 07.30-14.30 6.5
Jum’at 07.30-11.30 4
Sabtu 07.30-13.00 4.5
Minggu
TOTAL :
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Kehadiran
 Daftar Hadir ADA
 Daftar Tilik Skrining Resep ADA
 PMR ADA
 Informed Consent ADA
2) Melakukan perencanaan perbekalan farmasi ADA
Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi ADA
3)
yang baik dan benar
Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau ADA
4)
pelayanan resep
Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau Home
5) Pharmacy Care

Memberi edukasi ke kelompok pasien

6)
(minimal 10 orang)
7) Melakukan pemantauan terapi obat ADA
Melakukan Monitoring Efek Samping Obat
8)
(MESO)
9) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian ADA
Membuat dan menyediakan ADA
10)
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
Mematuhi peraturan organisasi yang
11)
berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Nomor Sertifikat/Nomor SK Jumlah SKP

No. Pengurus Pusat atau Penerbit Sertifikat
Konstanta
Pengurus Daerah Awal
Konversi
Akhir

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
G; Laporan Kinerja Pengabdian
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Jumlah
No. Penerbit Sertifikat
Pusat atau Pengurus Daerah SKP
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Jumlah
No. Penerbit Sertifikat
Pusat atau Pengurus Daerah SKP
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : ............................................................
No. Anggota IAI : .............................................................
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional

2. Kinerja Pembelajaran

3. Kinerja Pengabdian

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

 BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama : ……………………..

Nomor Anggota : ……………………..

Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker
Data Pribadi
Nama :
Nomor Anggota :
Tempat/tanggal lahir :
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama :
Alamat tempat tinggal :
Alamat surat menyurat` :
Alamat email :
No Telp/Handphone :

Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan

Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
 Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat

 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat

 Publikasi dalam Konferensi

Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

  Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun Nama Forum Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan:

Periode Kerja Nama Instansi Posisi

 No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

Nama Apoteker :
 Tempat Praktik :

Tanggal Pembelajaran :

Topik yang dipelajari :

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : (kode)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
 Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak penting Kurang Cukup Sangat

Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4

Pengembangan diri
Kepentingan
pelanggan dalam
layanan
Kemajuan sejawat
apoteker
Kemajuan institusi
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan.
Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1.

2.

3.

4.

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat
yang tersedia kurang mencukupi)
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Lanjutkan sesuai keperluan !