Anda di halaman 1dari 12

REFLEKSI KASUS

CVA NON HEMORAGIK

Disusun Oleh :
Lidwina Dewisetyorini (42170198)
Valentina Adinda (42170199)
Rosalia Septaviana (42170200)
Adelia Novia Sani (42170201)
I Wayan Siaga (42170202)

Dosen Pembimbing :
dr. Kriswanto Widyo, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SARAF


RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
PERIODE 10 Des 2018 – 5 Jan 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
I. DATA PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. Y
Umur : 69 tahun
Alamat : Tegal Ijo RT 12 Ngestiharjo, Kasihan, Bantul
Pekerjaan :-

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluh badan terasa lemah sebelah
kiri pada hari Minggu pagi (09/12/18) setelah
mengalami kecelakaan sepeda motor pada hari
Jumat (07/12/18). Sebelum terjadi kecelakaan,
pasien mengeluh kepala pusing lalu nggliyeng
dan terjatuh dari motor. Keluhan mual dan
muntah, mimisan disangkal, pasien mengeluh
pusing.
Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-) HT (-) Peny. Jantung (-) Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-) HT (-) Peny. Jantung (-) Alergi (-) Stroke
(+)
Lifestyle : merokok (+) alkolol (-) obat2an (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
 KU : Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis / GCS : E4 V5 M6
 Tekanan darah : 110/80
 Suhu : 37.2ºC
 Nafas : 20x / menit
 Nadi : 64x / menit

STATUS LOKALIS
 Kepala : normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, pulsasi

2
a. temporalis (-), otorrhea (-), terdapat vulnus laseratum yang sudah dijahit pada pelipis
kiri
 Leher : JVP dalam batas normal, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening (-), nyeri tekan (-)
 Thorax : suara jantung S1/S2 tunggal, regular, bising jantung (-), Gallop (-), vesikuler
+/+, rhonki -/-, wheezing -/-, nyeri tekan (+) linea aksilaris dextra
 Abdomen :
a) Inspeksi : supel, distensi (-), tidak tampak penonjolan organ atau masa abnormal
b) Auskultasi : suara peristaltik usus (+) normal 6x/menit, bising usus (-)
c) Perkusi : timpani di semua region abdomen
d) Palpasi : nyeri tekan (-), asites (-)
 Ekstremitas : kelemahan anggota gerak (-/+), kekuatan otot atas bawah (5/1) terdapat
vulnus ekskoriatum pada patella sinistra, akral teraba hangat, edema (-)
 Genitalia : tidak dilakukan
 Vertebra : tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS
 Kepala
a) Bentuk : normocephali
b) Nyeri tekan : (+) frontalis
 Leher : pergerakan normal, tidak ada nyeri
Meningeal sign
a) Kaku kuduk : (-)
b) Brudzinski I : (-)
c) Brudzinski II : (-)
d) Kernig sign : (-)

 Pemeriksaan Nervus Cranialis

N. I Olfaktorius
Dextra Sinistra

3
Subyektif (-) (-)
Obyektif dengan bahan (+) (+)

N. II Optikus
Dextra Sinistra
Subyektif Tidak dilakukan Normal
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang Pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus Oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III Occulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis (+)  akibat nyeri (-)
Pergerakan Bulbus Tidak dapat dilakukan Normal
Strabismus Tidak dapat dilakukan (-)
Nistagmus Tidak dapat dilakukan (-)
Exopthalmus Tidak dapat dilakukan (-)
Besar pupil Tidak dapat dilakukan Normal, ±3mm
Bentuk pupil Tidak dapat dilakukan Isokor
Refleks cahaya Tidak dapat dilakukan (+)
Refleks konversi Tidak dapat dilakukan Tidak dilakukan
Refleks konsensuil Tidak dapat dilakukan Tidak dilakukan
Penglihatan ganda Tidak dapat dilakukan (-)

N. IV Trochlearis
Dextra Sinistra
Pergerakan mata ke bawah Tidak dapat dilakukan Normal
Penglihatan ganda (-) (-)

N.V Trigeminus
Dextra Sinistra
Membuka mulut (+) (-)

4
Mengunyah (+) (-)
Sensibilitas wajah (+) Menumpul

N. VI Abdusen
Dextra Sinistra
Pergerakan mata ke lateral Tidak dilakukan Normal
Penglihatan ganda (-) (-)

N. VII Fasialis
Dextra Sinistra
Mengerutkan dahi (+) (-)
Menutup mata (+) (+)
Memeperlihatkan gigi (+) (-)
Bersiul (+) (-)
Mengembungkan pipi (+) (-)

N. VIII Vestibulokoklearis
Dextra Sinistra
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX Glosofaringeus
Dextra Sinistra
Perasaan lidah bagian depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.X Vagus
Arcus faring Normal
Bicara Normal
Menelan Normal
Nadi Regular

5
N. XI Assesorius
Dextra Sinistra
Mengangkat bahu Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Memalingkan wajah Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

N. XII Hypoglossus
Deviasi Kiri
Pergerakan lidah Normal
Tremor lidah (-)
Artikulasi Jelas

 Badan dan anggota gerak

Respirasi : normal, tidak ada ketinggalan gerak, pengembangan dada (+) simetris
Bentuk columna vertebralis : normal, scoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

 Anggota gerak atas (lengan)

Motorik Kanan Kiri


Pergerakkan Kuat, gerak bebas Lemah
Kekuatan 5 1
Tonus Normal Hipotonus

Refleks Kanan Kiri


Bisep ++ +
Trisep ++ +
Hofman – tromner - -

 Anggota gerak bawah (tungkai)


Motorik Kanan Kiri
Pergerakkan Kuat, gerak bebas Lemah
Kekuatan 5 1
Tonus Normal Hipotonus

6
Refleks Kanan Kiri
Patella + +
Achiles + +
Babinski - -
Chaddok - -

 Pemeriksaan Provokasi Nyeri


Pemeriksaan Kanan Kiri
Laseque - -
FABER - -
FADIR - -

 Tes koordinasi
Cara berjalan : tidak dilakukan
Romberg test : tidak dilakukan
Tandem Gait : tidak dilakukan
Finger to Nose test : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan

D. DIAGNOSIS BANDING
1. CVA Non Hemorrhagic
2. CVA Hemorrhagic

E. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra
Diagnosis topis :
Diagnosis etiologis :

F. TERAPI
G. PROGNOSIS

7
II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Menurut WHO (World Health Organization) stroke merupakan suatu
gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik
baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular.
B. Faktor Risiko
 Faktor yang tidak dapat dimodifikasi
 Usia
Beberapa penelitian membuktikan bahwa 2/3 serangan stroke terjadi pada usia
diatas 65tahun. Meskipun demikian bukan berarti usia muda atau produktif
akan terbebas dari serangan stroke.
 Jenis Kelamin
Penelitian menunjukkan bahwa pria 1,25 kali lebih beresiko terkena stroke
daripada wanita.
 Genetik
Terdapat dugaan bahwa stroke dengan garis keturunan saling berkaitan. Dalam
hal ini hipertensi, diabetes, dan cacat pada pembuluh darah menjadi faktor
genetik yang berperan.
 Faktor yang dapat dimodifikasi
 Hipertensi
 Diabetes Melitus
 Dislipidemia
 Merokok
 Alkohol
 Obesitas
C. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan etiologinya, stroke dibagi menjadi 2, yaitu stroke iskemik dan
stroke hemoragik. Stroke iskemik disebabkan oleh emboli serebri, oklusi arteri serebri,
dan mikroarteri oklusi. Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
secara spontan.

8
Stroke Iskemik
A. Definisi
Stroke iskemik adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi
neurologis (defisit neurologik fokla atau global) yang terjadi secara mendadak,
berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian yang semata-mata
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah.
B. Etiologi
Trombosis arteri atau vena pada SSP dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari trias
Virchow:
o Abnormalitas dinding pembuluh darah, umumnya penyakit degeneratif, dapat
juga inflamasi (vasculitis) atau trauma (diseksi).
o Abnormalitas darah, misal polisitemia.
o Gangguan aliran darah.
Embolisme dapat merupakan komplikasi dari penyakit degeneratif arteri SSP atau
dapat juga berasal dari jantung:
o Penyakit katup jantung
o Fibrilasi atrium
o Infark miokard yang baru terjadi.
Penyebab tersering stroke adalah penyakit degeneratif arterial, baik aterosklerosis
pada pembuluh darah besar (dengan tromboemboli) maupun penyakit pembuluh darah
kecil (lipohialinosis).
C. Patofisiologi
D. Gejala klinis
Tanda dan gejala stroke iskemik berasal dari adanya defisit neurologis yang
terjadi dan bersifat akut, seperti:
 Hemidefisit motorik
 Hemidefisit sensorik
 Penurunan kesadaran
 Kelumpuhan saraf otak fasialis (N. VII) dan hopoglosus (N. XII) yang bersifat
sentral.
 Gangguan fungsi luhur seperti aphasia dan demensia
 Hemianopsia
 Defisit batang otak.

9
E. Pemeriksaan Fisik
1. Penurunan kesadaran
2. Kelumpuhan saraf kranial
3. Kelemahan motorik
4. Defisit sensorik
5. Gangguan otonom
6. Gangguan neurobehavior
F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT scan + CT Angiografi / MRI + MRA otak
2. EKG
3. Doppler carotis
4. Transcranial Doppler
5. TCD Bubble Contrast & VMR
6. Labaratorium: Hematologi rutin, gula darah (sewaktu, puasa, 2 jam PP), HbA1C,
profil lipid, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin), activated Partial Thrombin Time
(APTT), waktu prothrombin (PT), INR, C-reactive protein (CRP), LED, dan
pemeriksaan atas indikasi seperti enzim jantung (troponin / CKMB), serum
elektrolit, analisis hepatic, dan pemeriksaan elektrolit.
7. Thorax foto
8. Urinalisa
9. Echocardiografi
10. Pemeriksaan neurobehavior
11. DSA serebral
G. Kriteria diagnostik
Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu/beberapa defisit neurologis
fokal yang terjadi mendadak dengan bukti gambaran neuroimaging (CT scan atau
MRI).

H. Tatalaksana
Farmakologi :
a. Trombolisis IV: alteplase dosis 0,6-0,9 mg/KgBB pada stroke iskemik onset <6
jam.
b. Hipertensi: tekanan darah diturunkan apabila tekanan sistolik > 220mmHg dan

10
atau tekanan diastolik > 120mmHg dengan penurunan maksimal 20% dari tekanan
arterial rata-rata awal per hari. Panduan penurunan tekanan darah tinggi:
 Tekanan sistolik > 230mmHg atau tekanan diastolik > 140mmHg berikan
nikardipin (5-15mg/jam infus kontinu), diltiazem (5-40mg/kg/menit infus
kontinu) atau nimodipin (60mg/4jam PO)
 Tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolic 105-140mmHg, atau
tekanan darah arterial rata-rata 130mmHg pada dua kali pengukuran tekanan
darah dengan selang 20menit dapat diberikan labetalol 10-20mg IV selama 1-2
menit diulangi atau gandakan setiap 10menit sampai maksimum 300mg.
c. Kadar gula darah sewaktu >150mg% harus dikoreksi dengan insulin drip IV
kontinu selama 2-3 hari pertama.
d. Hiperkolesterol: atorvastatin 20mg 1x1 (malah hari).
e. Pencegahan stroke sekunder dengan antiplatelet: aspilet 80mg 1x1, clopidogrel
75mg 1x1.
f. Neuroprotektor: citicoline 500mg / 12 jam IV
Non Farmakologi
a. Head up 20° - 30°
b. Oksigen 2-3LPM nasal canul
c. IVFD RL 20 tpm.

11
III. DAFTAR PUSTAKA

12