Anda di halaman 1dari 6

POMR

Nama : Kirana Lazuardi Firdaus


Stase : IPD
NIM : 201720401011114
Nama : Tn. Widodo Bin Boiman CLERK Profesi Dokter RSI Aisyiyah Malang
Jenis kelamin : Laki-Laki
Usia : 38 tahun
Alamat : Jln.S.Supriyadi Gg.8 No.10 RT 12 RW 6, Kecamatan Sukun, Malang
Pekerjaan : karyawan swasta
Tgl Periksa : 8 Desember 2017
Jam Periksa : 05.00 WIB

SUMMARY OF PROBLEM PLANNING


CLUE AND CUE
DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Anamnesis: - Tn. W (38 tahun) 1. Efusi Pleura 1.Efusi pleura - BTA SP - MRS - TTV - Menjelaskan
Nama: Tn.W - Dyspnea dan dextra eksudatif dextra - SpO2 kepada pasien
Usia: 38 thn batuk satu bulan 1.1 pleuritis TB Non farmakologis: - Keluhan dan keluarga
BB: 50kg - Nyeri pada 1.2 empiema - Beri posisi pasien pasien
TB: 155cm thorax dextra nyaman agar - Cairan pleura mengenai
BMI: 20,8 (normal) - Riwayat tidak melalui foto kondisi
Agama: islam merokok 20tahun memperparah thorax pasien,
Suku: jawa - Tachypnea sesak dengan - Sputum rencana terapi
Bangsa: Indonesia - Suara vesikular cara tidur - Efek samping dan prognosis
at pulmo dextra miring ke obat penyakit
Keluhan utama: batuk, menghilang kanan - Menjelaskan
sesak - Perkusi redup - Torakosintesis untuk
- DL: LED ↑ dan mengawasi
RPS: trombositosis pasien minum
 Sesak dan batuk sejak ± - Faal Ginjal: Farmakologis: obat sesuai
1 bln normal - IVFD NS jadwal
 Batuk berdahak dengan - USG: efusi 500cc 16 tpm apabila
bercak darah pleura kanan - Injeksi terbukti TB
 Nyeri dada hingga dengan septa tipis ceftriaxone 2x1 (+)
punggung bagian kanan multipel gr
 Demam 1 minggu saat - Foto thorax:
awal batuk infiltrat di lapang
 Mual (-) pulmo tengah
 Muntah (-) dextra
RPD: - Pemeriksaan
- Asma (-) sputum: bakteri
- DM (-) gram (+) coccus
- HT (-) dan bakteri gram
(-) basil
RPK : - Tes rivalta:
- Sesak pada ibu pasien Ditemukan bakteri
(paru-paru molor) kokus gram positif
- DM (-) dan batang gram
- HT (-) negative, Total
protein 5,10
Riwayat Sosial:
Merokok ± 20 thn - Tn.W, 38 thn
- Dyspnea dan 2. PPOK 2. PPOK - Spirometri - Prednison p.o
Riwayat alergi: (-) batuk satu bulan - BGA 30-40mg
- Nyeri pada selama 10-14
Pemeriksaan fisik: thorax dextra hari
- Keadaan umum: sakit - Riwayat - Nebulizer
sedang merokok 20tahun combivent prn.
- Kesadaran: CM - RPK PPOK pada (ipratropium Br
- GCS : 4 5 6 ibu pasien 0,5 mg +
- TTV : - Tachypnea salbutamol
Nadi : 100 x/mnt reguler - Suara vesikular sulphate 2,5
RR : 26 x/mnt at pulmo dextra mg)
Suhu : 37OC menghilang
TD : 124/86 mmHg - Foto thorax:
- SpO2 : 97 % infiltrat di lapang
- TB : 155 cm pulmo tengah
- BB : 50 kg dextra
- Kepala: - Pemeriksaan
A/I/C/D : -/-/-/- sputum: bakteri
Pupil: 3mm/3mm gram (+) coccus
Reflek cahaya: +/+ dan bakteri gram
- Leher: dbn (-) basil, Total
- Thorax: protein 5,10
Inspeksi:
Simetris
Perkusi S | S
S|S
R|S
Auskultasi:
Rh -/-
Wh -/-
Vs + | +
-|+
-|+
- Abd:
BU (+) dbn
Nyeri tekan (-)
- Eks:
Akral hangat + | +
+|+
CRT < 2 detik

Pemeriksaan
penunjang:
DL
- Hb: 12,1 g/dL
- Lekosit: 6.190/µL
- Trombosit:
592.000/cmm
- Hematokrit: 37,2%
- LED: 87 mm/jam
- Eritrosit: 4,48juta/UI
- MCV: 83,0fL
- MCH: 27,0 pg/cell
- MCHC: 32,5 g/dL
- Hitung jenis:
2/0/0/58/24/16//
- EO: 1,6%
- BASO: 0,2%
- NEUT: 58,2%
- LYMPH: 24,2%
- MONO: 15,8+ %
Faal Ginjal
- Urea 14,8 mg/dL
- Creatinin 0,96 mg/dL

USG—Thorax pro
marker
- Tampak echo cairan di
cavum pleura kanan
dengan batas aman
kedalaman punksi +/- 4,3-
5,4 cm
- Tampak septa tipis
multipel di dalamnya
- Tidak tampak echo
cairan di cavum pleura
kiri

Foto Thorax (PA)


- Cor: dbn
- Pulmo: infiltrat di
lapang tengah kanan

Tes Rivalta
- Positif lemah
- Makroskopis:
Warna: kuning
Bekuan: negatif
Kejernihan: agak keruh
- Mikroskopis:
Hitung eritrosit 7.350
sel/cmm
Normal 51%
Kremasi 49%
Hitung lekosit 40
sel/cmm
PMN 20%
MN 80%
- Kimia klinik I:
Total protein 5,10
Glukosa 9

Pemeriksaan Sputum
- Ditemukan bakteri
kokus gram positif dan
batang gram negatif
- Tidak ditemukan bakteri
tahan asam