Anda di halaman 1dari 3

Nama : Anwirul Khoiruddin

Nim : 201410330311074
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Tn. Hidayat Sutarman
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal periksa : 4 Desember 2018
Usia : 61 tahun Alamat : Malang
Pekerjaan :-
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
CUE LIST DIAGNOSIS
DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas : - Laki-laki 61 Batuk Kronis 1.1 Pneumonia - MRS - KU : Batuk - Menjelaskan


tahun - Infus NS 16 tpm - TTV penyakit,
Tn Hidayat Sutarman, 61 - Batuk 2 - O2 2 Liter (Nasal canul) - DL setelah AB rencana
tahun bulan - Drip Moxifloxacin 400 5 hari pengobatan
Anamnesis - Night sweats mg/hari - Efek Samping dan prognosis,
- Dispnea - Bromhexin 3x1 tab obat serta
KU : Batuk - Thorax PA : - Ambroxol 3x1 tab - Alergi obat komplikasi
honey comb - Ventolin 0-0-1 - Menjelaskan
RPS : basal paru tindakan yang
kanan
 Batuk sejak 2 bulan - Kultur dahak: akan dilakukan
yang lalu bakeri kokus - Menjelaskan
 Penurunan BB(+) gram positif tentang ESO
 Keringat malam
- Menjaga
hari (+) disertai
asupan nutrisi
ngongsrong
dan cairan
 Demam kadang-
kadang
 Sesak (+)
RPD : DM (+)

Pemx Fisik
KU : lemah
TTV: TD : 135/84, N :
82x/mnt, T : 36,7oC, RR :
24x/mnt
K/L: a/i/c/d: (-), KGB tak
teraba,
Thoraks:
I: normochet, simetris, ictus
cordis tak tampak, retraksi
substernal (-)
P: simetris, nyeri tekan (-)
P: sonor, batas jantung dbn.
A: vesikuler (+), ronchi
(+) di paru sebelah kanan
bawah, wheezing (-), s1s2
tunggal m(-) g(-).
Abdomen:
I: flat
P: soefl, nyeri tekan (-),
hepar lien tak teraba.
P: Timpani
A: BU (+) N.
Ekstremitas: akral hangat ,
edema (-), CRT < 2 detik,

Penunjang:
Lab DL :
HB : 12,1
Leu : 7.970
Trombosit : 39
Hematokrit :39
Eritrosit : 4,7
Foto Thorax PA : honey
comb basal paru kanan,
infiltrat lapangan bawah
paru kiri
Pemeriksaan dahak :
KOH : (-)
BTA Pagi (-)
BTA sewaktu (-)
Kultur dahak : ditemukan
bakteri kokus gram positif