Yang bertandatangan dibawah ini: --------------------------
Nama : Jabatan :
Bertempat tinggal di . . .
-Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.----------
Nama : Pekerjaan :
Bertempat tinggal di . . .
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA ------------------------
------------------------- KHUSUS -----------------------
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA, Mengurus Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen lelang dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa, sebagaimana tersebut dalam pengumuman Pelelangan Nomor : , Dinas/Instansi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......
UNTUK KEPERLUAN/MAKSUD TERSEBUT DIATAS : ------------------
-Penerima kuasa berhak/berwenang untuk menghadap Pihak-Pihak, Instansi-Instansi
terkait dan berwenang menandatangani surat-surat, memberikan keterangan-keterangan, mengajukan surat penawaran, permohonan, selanjutnya penerima kuasa berhak melakukan segala tindakan yang diangap perlu tanpa dikecualikan guna mencapai maksud tersebut diatas;----------------------------