FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT : ……………………………………………………………

BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TIRAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
TGL NAMA U Dx Medis BARING PLEBITIS HASIL KULTUR
UC CVL IVL ETT VAP IDO ISK IAD BARING
1 SUTRIS 26 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
GEK MOI 65 ANCIETAS √
JIMMY 56 SKIN GRAF √
SOFIAN 44 POST ORIF CLAVICULA √
RUDY 49 DHF √
MANCANG 74 COPD EXERBASI AKUT √
TOGAP 42 POST ORIF SOULDER √
THERESIA 5 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
PDT ARTHUR 75 DM TYPE 2+BRONKITIS √
HJ THANIN 60 POST DEBRIDEMENT √
BOEN NYET GO 74 ELECTROLIT IMABALANCE √
DIANA BERTHA 59 IDDM+ISK √
 AB

CEFRIAXONE
CEFRIEX

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………………

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH

TGL JUMLAH PASIEN PLE HASIL KULTUR AB
UC IVL ETT VAP HAP ISK IAD BARING

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN I
RUMAH SAKIT : ……………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC
2 RUDY 49 DHF
MANCANG 74 COPD EXERBASI AKUT
TOGAP 42 POST ORIF SOULDER
THERESIA 5 GEA+DEHIDRASI SEDANG
PDT ARTHUR 75 DM TYPE 2+BRONKITIS
HJ THANIN 60 POST DEBRIDEMENT
BOEN NYET GO 74 ELECTROLIT IMABALANCE
DIANA BERTHA 59 IDDM+ISK
HASAN 79 CHOLECYSTITIS ACUTE
ARDIN SIMANJUNTAK 62 ANEMIA+HIPONATREMIA
 R SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
SAKIT : ……………………………………………………………

TIRAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR
CVL IVL ETT VAP IDO ISK IAD BARING
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 AB

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI R
RUMAH SAKIT : …………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL
3 RUDY 49 DHF
MANCANG 74 COPD EXERBASI AKUT
HJ THANIN 60 POST DEBRIDEMENT
BOEN NYET GO 74 ELECTROLIT IMABALANCE
DIANA BERTHA 59 IDDM+ISK
HASAN 79 CHOLECYSTITIS ACUTE
ARDIN SIMANJUNTAK 62 ANEMIA+HIPONATREMIA
NG BIE THOE 62 IDDM+EFUSI PLEURA
KOE KWANG FIE 72 GOUT TOPPING
DJAAFAR 49 POST OP MULTIPLE SOFT TISSUE
BRIAN BILLIE 12 DHF
M. ALFATIH 6 GEA+ISPA
ILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………………

TIRAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
IVL ETT VAP IDO ISK IAD BARING
√
√ CEFRIAXONE
√
√
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√
√ CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKS
RUMAH SAKIT : ……………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL
4 DIANA BERTHA 59 IDDM+ISK
HASAN 79 CHOLECYSTITIS ACUTE
ARDIN SIMANJUNTAK 62 ANEMIA+HIPONATREMIA
KOE KWANG FIE 72 GOUT TOPPING
DJAAFAR 49 POST OP MULTIPLE SOFT TISSUE
BRIAN BILLIE 12 DHF
RUDY 49 DHF
M. ALFATIH 6 GEA+ISPA
HARYANTO 45 POST APPENDICTOMY
 ILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
……………………………………………………………

TIRAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
IVL ETT VAP IDO ISK IAD BARING
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√
√
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RU
RUMAH SAKIT : ……………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL
5 DIANA BERTHA 59 IDDM+ISK
HASAN 79 CHOLECYSTITIS ACUTE
KOE KWANG FIE 72 GOUT TOPPING
DJAAFAR 49 POST OP MULTIPLE SOFT TISSUE
BRIAN BILLIE 12 DHF
HARYANTO 45 POST APPENDICTOMY
SAMANTHA 6 DHF
NORA 32 DHF
ALICIA 4 DHF
MELIANA 22 GEA+DEHIDRASI SEDANG
ILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………………

TIRAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
IVL ETT VAP IDO ISK IAD BARING
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√ CEFRIAXONE
√
√ CEFRIAXONE
√
√
√
√
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMA
RUMAH SAKIT : …………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL
6 DIANA BERTHA 59 IDDM+ISK √
KOE KWANG FIE 72 GOUT TOPPING √
DJAAFAR 49 POST OP MULTIPLE SOFT TISSUE √
BRIAN BILLIE 12 DHF √
HARYANTO 45 POST APPENDICTOMY √
SAMANTHA 6 DHF √
ALICIA 4 DHF √
MELIANA 22 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
FLORENTINA 60 POST TKR √ √
NORA 32 DHF √
FARKELEN 48 HT+ENCEPALOPATHY √
DANDDY 29 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
ANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
………………………………………………………

TIRAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
ETT VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

CEFRIEX
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL
7 KOE KWANG FIE 72 GOUT TOPPING √
DJAAFAR 49 POST OP MULTIPLE SOFT TISSUE √
BRIAN BILLIE 12 DHF √
HARYANTO 45 POST APPENDICTOMY √
ALICIA 4 DHF √
MELIANA 22 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
FLORENTINA 60 POST TKR √ √
FARKELEN 48 HT+ENCEPALOPATHY √
DANDDY 29 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………

TIRAH
NDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
ETT VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

CEFRIEX
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH S
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
8 ALICIA 4 DHF √
MELIANA 22 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
FARKELEN 48 HT+ENCEPALOPATHY √
DANDDY 29 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
FONG MIE HONG 57 CHOLECYSTITIS √
SINUR 59 POST LIMPOMA √
ARWIN WIJAYA 58 PPOK EKSAERBASI AKUT √
ARDIN SIMANJUNTAK 62 CA PARU √
 AN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SA
RUMAH SAKIT : ………………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
9 MELIANA 22 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
FARKELEN 48 HT+ENCEPALOPATHY √
DANDDY 29 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
FONG MIE HONG 57 CHOLECYSTITIS √
SINUR 59 POST LIMPOMA √
ARWIN WIJAYA 58 PPOK EKSAERBASI AKUT √
ARDIN SIMANJUNTAK 62 CA PARU √
ALICIA 4 DHF √
ASRUL RASIMIN 50 HIPERTENSI √
CARISSA 3 FEBRIS √
ERNETS 8 FEBRIS √
 ARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
10 FONG MIE HONG 57 CHOLECYSTITIS √
SINUR 59 POST LIMPOMA √
ARWIN WIJAYA 58 PPOK EKSAERBASI AKUT √
ALICIA 4 DHF √
ASRUL RASIMIN 50 HIPERTENSI √
CARISSA 3 FEBRIS √
ERNETS 8 FEBRIS √
R.SIAHAAN 82 OEDEM PARU+ISK √
ABEDNEGO 9 GEA √
HERY WIJAYA 69 EFFUSI PLEURA √
QUEEN 1 GEA √
 HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKI
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
11 FONG MIE HONG 57 CHOLECYSTITIS √
SINUR 59 POST LIMPOMA √
ARWIN WIJAYA 58 PPOK EKSAERBASI AKUT √
ASRUL RASIMIN 50 HIPERTENSI √
CARISSA 3 FEBRIS √
ERNETS 8 FEBRIS √
R.SIAHAAN 82 OEDEM PARU+ISK √
ABEDNEGO 9 GEA √
HERY WIJAYA 69 EFFUSI PLEURA √
QUEEN 1 GEA √
NURMAYANTI 50 VIRAL INFECTION √
FONG LAIN SONG 66 ISK+BRONKITIS √
RIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH S
RUMAH SAKIT : ………………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
12 SINUR 59 POST LIMPOMA √
ASRUL RASIMIN 50 HIPERTENSI √
ERNETS 8 FEBRIS √
R.SIAHAAN 82 OEDEM PARU+ISK √
ABEDNEGO 9 GEA √
HERY WIJAYA 69 EFFUSI PLEURA √
QUEEN 1 GEA √
FONG LAIN SONG 66 ISK+BRONKITIS √
R.BR SITANGGANG 74 POST HIL √
LAM BUI KIE 52 BP+ISK √
LEONG PEK HA 78 ANEMIA+CKD √
M.FAKRI 20 LIMPADENITIS √
JUVENDI 25 DHF √
AGIRA 1 GEA √
AINI 83 GEA √
 HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMA
RUMAH SAKIT : …………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
13 ASRUL RASIMIN 50 HIPERTENSI √
ERNETS 8 FEBRIS √
R.SIAHAAN 82 OEDEM PARU+ISK √
ABEDNEGO 9 GEA √
HERY WIJAYA 69 EFFUSI PLEURA √
QUEEN 1 GEA √
FONG LAIN SONG 66 ISK+BRONKITIS √
R.BR SITANGGANG 74 POST HIL √
LAM BUI KIE 52 BP+ISK √
LEONG PEK HA 78 ANEMIA+CKD √
M.FAKRI 20 LIMPADENITIS √
JUVENDI 25 DHF √
AGIRA 1 GEA √
AINI 83 GEA √
LANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING

CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
14 ERNETS 8 FEBRIS √
R.SIAHAAN 82 OEDEM PARU+ISK √
QUEEN 1 GEA √
FONG LAIN SONG 66 ISK+BRONKITIS √
R.BR SITANGGANG 74 POST HIL √
LAM BUI KIE 52 BP+ISK √
LEONG PEK HA 78 ANEMIA+CKD √
M.FAKRI 20 LIMPADENITIS √
AINI 83 GEA √
JOHAN LAW 49 HEAD INJUY √
MUCHIN 24 CHOLEYCYSTITIS √
ANAZIAH 20 ISK √
MICHAEL 13 FARINGITIS √
ANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
………………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING

CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

TERFACEF
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SA
RUMAH SAKIT : ………………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN INFEKSI RUMA

TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT VAP
15 R.SIAHAAN 82 OEDEM PARU+ISK √
FONG LAIN SONG 66 ISK+BRONKITIS √
R.BR SITANGGANG 74 POST HIL √
LAM BUI KIE 52 BP+ISK √
LEONG PEK HA 78 ANEMIA+CKD √
M.FAKRI 20 LIMPADENITIS √
JOHAN LAW 49 HEAD INJUY √
MUCHIN 24 CHOLEYCYSTITIS √
ANAZIAH 20 ISK √
MICHAEL 13 FARINGITIS √
AINI 83 GEA √
THOMAS 76 COLIC ABD √
KHAIRUNISSA 9 DHF √
M.AL RIDO 9 POS HERNIA √
FERNANDO 8 BP+ISK √
PARLINDUNGAN 56 IDDM √
THEODORA 49 IDDM √
ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
 N INFEKSI RUMAH SAKIT
………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
TERFACEF
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT VAP IDO
16 R.SIAHAAN 82 OEDEM PARU+ISK √
FONG LAIN SONG 66 ISK+BRONKITIS √
R.BR SITANGGANG 74 POST HIL √
LEONG PEK HA 78 ANEMIA+CKD √
MUCHIN 24 CHOLEYCYSTITIS √
ANAZIAH 20 ISK √
MICHAEL 13 FARINGITIS √
AINI 83 GEA √
THOMAS 76 COLIC ABD √
KHAIRUNISSA 9 DHF √
M.AL RIDO 9 POS HERNIA √
FERNANDO 8 BP+ISK √
PARLINDUNGAN 56 IDDM √
THEODORA 49 IDDM √
JUAN 7 DHF √
SAHAT 55 ISK √
FENNY RATNA 27 GEA √
ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
NFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SA
RUMAH SAKIT : ………………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
17 R.SIAHAAN 82 OEDEM PARU+ISK √
LEONG PEK HA 78 ANEMIA+CKD √
MUCHIN 24 CHOLEYCYSTITIS √
ANAZIAH 20 ISK √
MICHAEL 13 FARINGITIS √
THOMAS 76 COLIC ABD √
KHAIRUNISSA 9 DHF √
M.AL RIDO 9 POS HERNIA √
FERNANDO 8 BP+ISK √
PARLINDUNGAN 56 IDDM √
THEODORA 49 IDDM √
JUAN 7 DHF √
SAHAT 55 ISK √
FENNY RATNA 27 GEA √
HUANG MEI HA 50 DYSPEPSIA √
MERIANA MUIS 81 CA METASTASE √
RUSMIN 54 HEPATITIS √
ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
AN INFEKSI RUMAH SAKIT
………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

MEROPENEM
MEROPENEM
MEROPENEM
CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI R
RUMAH SAKIT : …………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL
18 LEONG PEK HA 78 ANEMIA+CKD √
MUCHIN 24 CHOLEYCYSTITIS √
ANAZIAH 20 ISK √
THOMAS 76 COLIC ABD √
KHAIRUNISSA 9 DHF √
M.AL RIDO 9 POS HERNIA √
PARLINDUNGAN 56 IDDM √
THEODORA 49 IDDM √
JUAN 7 DHF √
SAHAT 55 ISK √
HUANG MEI HA 50 DYSPEPSIA √
MERIANA MUIS 81 CA METASTASE √
RUSMIN 54 HEPATITIS √
ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
RONALD 33 HERNIA POST OP √ √
BERTHARIA 25 PSMBB √
AGUSTINA 51 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
AU HO TJIN 84 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
KHO TJAI WA 88 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
KHO SIONG GUAN 68 GGK √ √
CYNDI 17 DHF √
EILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
……………………………………………………………

TIRAH
NDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
ETT VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
MEROPENEM
MEROPENEM
MEROPENEM
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

MEROPENEM
CEFRIAXONE
TERPACEF
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH S
RUMAH SAKIT : ………………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
19 LEONG PEK HA 78 ANEMIA+CKD √
KHAIRUNISSA 9 DHF √
JUAN 7 DHF √
SAHAT 55 ISK √
RUSMIN 54 HEPATITIS √
ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
RONALD 33 HERNIA POST OP √ √
BERTHARIA 25 PSMBB √
AGUSTINA 51 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
AU HO TJIN 84 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
KHO TJAI WA 88 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
KHO SIONG GUAN 68 GGK √ √
CYNDI 17 DHF √
LIE TJUK TJIN 86 GEA+DEHIDRASI SEDANG √ √
DAVID 6 FARINGITIS √
MANGIDO 1 FEBRIS √
MARIA 14 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
NGOLU 24 DHF √
 ARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
MEROPENEM
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

MEROPENEM
CEFRIAXONE
TERPACEF

TERPACEF
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH
RUMAH SAKIT : …………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
20 RUSMIN 54 HEPATITIS √
ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
RONALD 33 HERNIA POST OP √ √
BERTHARIA 25 PSMBB √
AGUSTINA 51 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
AU HO TJIN 84 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
KHO TJAI WA 88 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
CYNDI 17 DHF √
LIE TJUK TJIN 86 GEA+DEHIDRASI SEDANG √ √
DAVID 6 FARINGITIS √
MARIA 14 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
NGOLU 24 DHF √
LEONG PEK HA 78 ANEMIA+CKD √
KHO SIONG GUAN 68 GGK √ √
SUWANTO 30 DHF √
NS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
……………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
MEROPENEM
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

MEROPENEM
CEFRIAXONE

TERPACEF
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
TERPACEF
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMA
RUMAH SAKIT : …………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
21 RUSMIN 54 HEPATITIS √
ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
RONALD 33 HERNIA POST OP √ √
BERTHARIA 25 PSMBB √
AGUSTINA 51 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
KHO TJAI WA 88 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
LIE TJUK TJIN 86 GEA+DEHIDRASI SEDANG √ √
DAVID 6 FARINGITIS √
MARIA 14 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
NGOLU 24 DHF √
LEONG PEK HA 78 ANEMIA+CKD √
KHO SIONG GUAN 68 GGK √ √
ALTHIRAH 4 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
SUWANTO 30 DHF √
S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
MEROPENEM
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
TERPACEF
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
TERPACEF
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMA
RUMAH SAKIT : …………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
22 RUSMIN 54 HEPATITIS √
ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
RONALD 33 HERNIA POST OP √ √
BERTHARIA 25 PSMBB √
AGUSTINA 51 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
KHO TJAI WA 88 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
LIE TJUK TJIN 86 GEA+DEHIDRASI SEDANG √ √
DAVID 6 FARINGITIS √
MARIA 14 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
NGOLU 24 DHF √
KHO SIONG GUAN 68 GGK √ √
ALTHIRAH 4 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
DESMON SILITONGA 64 ISK √
EFFENDY 32 DHF √
SUWANTO 30 DHF √
NS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
……………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
MEROPENEM
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
TERPACEF
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
TERPACEF

CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN INFEKSI RUM

TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT VAP
23 ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
BERTHARIA 25 PSMBB √
DAVID 6 FARINGITIS √
MARIA 14 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
NGOLU 24 DHF √
ALTHIRAH 4 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
DESMON SILITONGA 64 ISK √
EFFENDY 32 DHF √
BAGAS 16 DHF √
SAINI 56 DM TYPE 2 √
SUPIADI 52 CHF √
VINCENT 47 STROKE √
SUWANTO 30 DHF √
RIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
……………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
TERPACEF
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMA
RUMAH SAKIT : …………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
24 ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
NGOLU 24 DHF √
DESMON SILITONGA 64 ISK √
EFFENDY 32 DHF √
BAGAS 16 DHF √
SAINI 56 DM TYPE 2 √
SUPIADI 52 CHF √
VINCENT 47 STROKE √
SUWANTO 30 DHF √
LIM PHEK ENG 82 POST DHS √ √
HENDRY 59 IDDM+COPD √
DEVA 37 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
MARVIN 12 POST ORIF TIBIA √
HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
TERPACEF

CEFRIEX
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUM
RUMAH SAKIT : ………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
25 ANDRIANTO 51 IDDM+ANEMIA √
NGOLU 24 DHF √
DESMON SILITONGA 64 ISK √
EFFENDY 32 DHF √
BAGAS 16 DHF √
SAINI 56 DM TYPE 2 √
SUPIADI 52 CHF √
VINCENT 47 STROKE √
LIM PHEK ENG 82 POST DHS √ √
HENDRY 59 IDDM+COPD √
DEVA 37 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
MARVIN 12 POST ORIF TIBIA √
CINDY 21 ISK √
YUSNIAR 63 BAKER CYS POST OP √
LIDIA 86 FX CAPUT FEMUR √ √
TJEK LIE FANG 44 CHOLECYSTITIS √
JOCELIN 5 FARINGITIS √
MARGARETHA 10 FEBRIS √
SHAQEENA 1 FEBRIS √
 HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
TERPACEF
CEFRIEX
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIEX
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUM
RUMAH SAKIT : ……………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL
26 DESMON SILITONGA 64 ISK √
EFFENDY 32 DHF √
BAGAS 16 DHF √
SAINI 56 DM TYPE 2 √
SUPIADI 52 CHF √
VINCENT 47 STROKE √
HENDRY 59 IDDM+COPD √
DEVA 37 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
MARVIN 12 POST ORIF TIBIA √
YUSNIAR 63 BAKER CYS POST OP √
LIDIA 86 FX CAPUT FEMUR √ √
TJEK LIE FANG 44 CHOLECYSTITIS √
JOCELIN 5 FARINGITIS √
MARGARETHA 10 FEBRIS √
SHAQEENA 1 FEBRIS √
MARIANA 42 ORIF CLAVICULA √
GABRIEL 7 FEBRIS √
DAVID L 36 RUPTUR TENDON √
SULASTRI 74 DM TYPE 2 √
ILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………………

TIRAH
NDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
ETT VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
TERPACEF
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIEX
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIEX

CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUM
RUMAH SAKIT : ………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL
27 VINCENT 47 STROKE √
HENDRY 59 IDDM+COPD √
DEVA 37 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
MARVIN 12 POST ORIF TIBIA √
YUSNIAR 63 BAKER CYS POST OP √
TJEK LIE FANG 44 CHOLECYSTITIS √
JOCELIN 5 FARINGITIS √
MARGARETHA 10 FEBRIS √
SHAQEENA 1 FEBRIS √
MARIANA 42 ORIF CLAVICULA √
MANAHAN 52 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
LIDIA 86 FX CAPUT FEMUR √ √
LIM PHEK ENG 81 FX PERTOCHANTER √ √
TAN GIOK HAN 72 HT+VERTIGO √
HERNI 35 DHF √
GABRIEL 7 FEBRIS √
DAVID L 36 RUPTUR TENDON √
SULASTRI 74 DM TYPE 2 √
ILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………………

TIRAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
ETT VAP IDO ISK IAD BARING
TERPACEF
CEFRIAXONE

CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIEX

CEFRIEX
CEFRIEX

CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
28 HENDRY 59 IDDM+COPD √
MARVIN 12 POST ORIF TIBIA √
YUSNIAR 63 BAKER CYS POST OP √
TJEK LIE FANG 44 CHOLECYSTITIS √
MARGARETHA 10 FEBRIS √
SHAQEENA 1 FEBRIS √
MARIANA 42 ORIF CLAVICULA √
MANAHAN 52 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
LIDIA 86 FX CAPUT FEMUR √ √
LIM PHEK ENG 81 FX PERTOCHANTER √ √
TAN GIOK HAN 72 HT+VERTIGO √
HERNI 35 DHF √
GABRIEL 7 FEBRIS √
DAVID L 36 RUPTUR TENDON √
MENG HENG 53 STROKE √
SULASTRI 74 DM TYPE 2 √
S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIEX

CEFRIEX
CEFRIEX

CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
29 HENDRY 59 IDDM+COPD √
YUSNIAR 63 BAKER CYS POST OP √
SHAQEENA 1 FEBRIS √
MARIANA 42 ORIF CLAVICULA √
MANAHAN 52 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
LIDIA 86 FX CAPUT FEMUR √ √
LIM PHEK ENG 81 FX PERTOCHANTER √ √
HERNI 35 DHF √
MENG HENG 53 STROKE √
ONG HONG LIEN 78 STROKE √ √
SWANDY CHANDRA 55 PPOK √
FAUSTINE 55 TONSILOFARINGITIS √
HUI TJU SALIM 50 STROKE √
MARLINA INTAN 68 STROKE √
TO KWI LAN 74 STROKE √
MARVIN 12 POST ORIF TIBIA √
HUI TJU SALIM 50 STROKE √ √
SULASTRI 74 DM TYPE 2 √
HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE

CEFRIEX

CEFRIEX
CEFRIEX

MEROPENEM
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
TERPACEF

CEFRIAXONE
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUM
RUMAH SAKIT : ………………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL ETT
30 HENDRY 59 IDDM+COPD √
MARIANA 42 ORIF CLAVICULA √
MANAHAN 52 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
LIDIA 86 FX CAPUT FEMUR √ √
LIM PHEK ENG 81 FX PERTOCHANTER √ √
HERNI 35 DHF √
MENG HENG 53 STROKE √
ONG HONG LIEN 78 STROKE √ √
SWANDY CHANDRA 55 PPOK √
FAUSTINE 55 TONSILOFARINGITIS √
HUI TJU SALIM 50 STROKE √
MARLINA INTAN 68 STROKE √
TO KWI LAN 74 STROKE √
MARVIN 12 POST ORIF TIBIA √
CHATERINA 10 DHF √
HUI TJU SALIM 50 STROKE √ √
SULASTRI 74 DM TYPE 2 √
SUHARDY 55 POST OP ORIF CLAVICULA √
NS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
……………………………………………………

TIRAH
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIEX

CEFRIEX
CEFRIEX

MEROPENEM
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
TERPACEF

CEFRIAXONE

CEFRIEX
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI R
RUMAH SAKIT : ………………………………………
BULAN/TAHUN : OCTOBER/2018
RUANGAN : ESTER
SURVEYOR :

TINDAKAN
TGL NAMA U Dx Medis
UC CVL IVL
31 HENDRY 59 IDDM+COPD √
MARIANA 42 ORIF CLAVICULA √
MANAHAN 52 GEA+DEHIDRASI SEDANG √
LIDIA 86 FX CAPUT FEMUR √ √
LIM PHEK ENG 81 FX PERTOCHANTER √ √
HERNI 35 DHF √
MENG HENG 53 STROKE √
ONG HONG LIEN 78 STROKE √ √
SWANDY CHANDRA 55 PPOK √
FAUSTINE 55 TONSILOFARINGITIS √
HUI TJU SALIM 50 STROKE √
MARLINA INTAN 68 STROKE √
TO KWI LAN 74 STROKE √
CHATERINA 10 DHF √
HUI TJU SALIM 50 STROKE √ √
SULASTRI 74 DM TYPE 2 √
SUHARDY 55 POST OP ORIF CLAVICULA √
ANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
………………………………………………………

TIRAH
AKAN INFEKSI RUMAH SAKIT BARING PLEBITIS HASIL KULTUR AB
ETT VAP IDO ISK IAD BARING
CEFRIAXONE
CEFRIEX

CEFRIEX
CEFRIEX

MEROPENEM
CEFRIAXONE
CEFRIAXONE
TERPACEF

CEFRIEX