RUMAH SAKIT No RM :

MUHAMMADIYAH BABAT Nama Pasien :

Ikhlas dalam bekerja santun dal Alamat :
ASESMEN RAWAT KLINIK ORTHOPEDI Tanggal lahir :
Tanggal : Pukul :
DATA MEDIS AWAL
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Antropometri Fungsional
Tensi : …………………………...mmHg BB : ................. g/kg Alamat bantu : ………
Nadi : ………………………...x/menit TB : …………..…..m/cm Protesa : ………
Suhu : ………...……………..………….c IMT(BB/TB) : ……………….KG/m 2 Catat tubuh : ………
Nafas : ………………….……. x/menit LILA : ………………….. Cm ADL :
Lingkar kepala : ……………………cm Resiko jatuh :
(Khusus Pedriati )

Score :

II. PENGKAJIAN DOKTER

A. Anamnesa
keluhan utama :

Riwayat kesehatan :

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat alergi :□ Tidak ada □ Ada (sebutkan) …………….

Asesmen sosial ekonomi : □ Non asuransi □ Ada (sebutkan) …………….
Asesmen psikologi (misal cemas) : □ Tidak ada □ Ada (sebutkan) …………….
Hambatan budaya :□ Tidak ada □ Ada (sebutkan) …………….
Obat yang sering digunakan : Obat yang masih digunakan :
Pemeriksaan penunjang

Diagnosis/DD :
Tindakan : …………………………………………………….
……………………………………………………..
Rencana : □ Edukasi
□ Diagnostik
□ Dirujuk/ konsul ke
□ Pengobatan/ Terapi

Babat, ………………………………

Perawat Dokter

………………………………. ……………………………
 RM 14
o RM :
ama Pasien :
amat :
anggal lahir :

ungsional
amat bantu : …………………..
rotesa : …………………..
atat tubuh : ……………………
□ Mandiri □ Dibantu
esiko jatuh : □ Ringan
□ Berat
□ Sedang
core :
abat, …………………………………, jam : ………………………….

Dokter

…………………………………………