FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SAODA DAENG MATTA, A.Md.KL 1 Nama EVY INDAYANI, AMK
2 NIP 19710627 200604 2 020 2 NIP 19860115 201001 2 018
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I III/b 01 April 2017 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda ,Tk I III/b 01 Oktober 2018
4 Jabatan KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja RSUD MAREN Hi NOHO RENUAT 5 Unit Kerja RSUD MAREN Hi NOHO RENUAT
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Malakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0,010 1,85 185 Laporan 100 12 Bulan

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa

2 0,005 0,925 185 Rumusan 100 12 Bulan
sederhana pada keluarga

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0,002 0,37 185 Rencana 100 12 Bulan

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0,002 1,42 710 Tindakan 100 12 Bulan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0,003 2,115 705 Tindakan 100 12 Bulan

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0,005 3,4 680 Tindakan 100 12 Bulan

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0,007 3,15 450 Tindakan 100 12 Bulan

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0,003 0,84 280 Tindakan 100 12 Bulan

9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0,004 1,04 260 Tindakan 100 12 Bulan

10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0,001 0,075 75 Kegiatan 100 12 Bulan

11 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana pada keluarga 0,003 0,555 185 Laporan 100 12 Bulan

12 Melaksanakan Tugas Siang dan Siaga di Rumah Sakit 0,030 1,8 60 kali 100 12 Bulan

13 Melaksanakan Tugas Malam dan Siaga di Rumah Sakit 0,050 2,5 50 kali 100 12 Bulan

Tual, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SAODA DAENG MATTA, A.Md.KL EVY INDAYANI, AMK

19710627 200604 2 020 19860115 201001 2 018
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI PENGHITU NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK Kual/Mut
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN SKP
u u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Malakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 1,85 185 Laporan 100 12 Bulan 1,58 158 Laporan 85 12 Bulan 246,81 82,27
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2 0,925 185 Rumusan 100 12 Bulan 0,79 158 Rumusan 85 12 Bulan 246,81 82,27
keperawatan analisa sederhana pada keluarga
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0,37 185 Rencana 100 12 Bulan 0,316 158 Rencana 85 12 Bulan 246,81 82,27

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1,42 710 Tindakan 100 12 Bulan 1,27 635 Tindakan 89 12 Bulan 254,87 84,96

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 2,115 705 Tindakan 100 12 Bulan 1,857 619 Tindakan 88 12 Bulan 251,60 83,87
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 3,4 680 Tindakan 100 12 Bulan 2,895 579 Tindakan 85 12 Bulan 246,29 82,10
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 3,15 450 Tindakan 100 12 Bulan 2,66 380 Tindakan 84 12 Bulan 244,89 81,63
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0,84 280 Tindakan 100 12 Bulan 0,711 237 Tindakan 85 12 Bulan 245,29 81,76

9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1,04 260 Tindakan 100 12 Bulan 0,892 223 Tindakan 86 12 Bulan 247,54 82,51
10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0,075 75 Kegiatan 100 12 Bulan 0,062 62 Kegiatan 83 12 Bulan 241,33 80,44
11 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana pada keluarga 0,555 185 Laporan 100 12 Bulan 0,474 158 Laporan 85 12 Bulan 246,81 82,27
12 Melaksanakan Tugas Siang dan Siaga di Rumah Sakit 1,8 60 kali 100 12 Bulan 1,5 50 kali 83 12 Bulan 242,67 80,89

13 Melaksanakan Tugas Malam dan Siaga di Rumah Sakit 2,5 50 kali 100 12 Bulan 2,05 41 kali 82 12 Bulan 240,00 80,00
20,04 17,057

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82,10
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Tual, 30 Desember 2018

Pejabat Penilai

SAODA DAENG MATTA, A.Md.KL

19710627 200604 2 020
 RAHASIA

8. REKOMENDASI

RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA TUAL JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA TUAL BULAN: 01 Januari s/d 31 Desember 2018

1.
a. N a m a EVY INDAYANI, AMK

b. N I P 19860115 201001 2 018

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2019
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda ,Tk I III/b 01 Oktober 2018

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi RSUD MAREN Hi NOHO RENUAT

SAODA DAENG MATTA, A.Md.KL
19710627 200604 2 020 PEJABAT PENILAI
2.
a. N a m a SAODA DAENG MATTA, A.Md.KL
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19710627 200604 2 020

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I III/b 01 April 2017

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN

EVY INDAYANI, AMK
19860115 201001 2 018 e. Unit Organisasi RSUD MAREN Hi NOHO RENUAT

ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2019 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Dr. Herlinah, Sp. PK, M.Kes

b. N I P 19780507 200604 2 008

c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT Penata TK I, III/c 01 April 2013

Dr. Herlinah, Sp. PK, M.Kes
19780507 200604 2 008 d. Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Maren Hi. Noho Renuat

e. Unit Organisasi RSUD Maren Hi. Noho Renuat

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82,10 x 60% 49,26

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 411

8. Nilai rata – rata 82,20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82,20 x 40% 32,88

82,14

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….