2004
Projet de recherche :
1 PRESENTATION DE LA RECHERCHE................................................................................................. 4
2 DONNEES DE LA LITTERATURE.......................................................................................................... 6
2.1 ASPECTS HISTORIQUES ................................................................................................................... 6
2.2 DEVELOPPEMENT DU CONCEPT CHEZ L’ADOLESCENT.......................................................... 7
2.3 DEFINITION DU TROUBLE BORDERLINE CHEZ L’ADOLESCENT ........................................... 9
2.4 INSTRUMENTS DE DIAGNOSTIC .................................................................................................. 10
2.5 CLINIQUE DU TROUBLE BORDERLINE A L’ADOLESCENCE.................................................. 12
2.5.1 Troubles des affects......................................................................................................................... 13
2.5.2 Troubles des relations interpersonnelles......................................................................................... 13
2.5.3 Troubles du comportement et impulsivité........................................................................................ 13
2.5.4 Troubles psychotiques et cognitifs .................................................................................................. 13
2.6 EPIDEMIOLOGIE .............................................................................................................................. 14
2.6.1 Prévalence....................................................................................................................................... 14
2.6.2 Comorbidité .................................................................................................................................... 14
2.6.3 Stabilité diagnostique...................................................................................................................... 15
2.6.4 Pronostic ......................................................................................................................................... 16
2.7 HYPOTHESES ETIOPATHOGENIQUES......................................................................................... 16
2.7.1 Facteurs environnementaux ............................................................................................................ 16
2.7.2 Trouble borderline et dépression .................................................................................................... 18
2.7.3 Autres hypothèses............................................................................................................................ 18
2.8 STRATEGIES THERAPEUTIQUES ................................................................................................. 18
2.8.1 Pharmacothérapie........................................................................................................................... 18
2.8.2 Psychothérapies .............................................................................................................................. 19
2.8.3 Hospitalisation ................................................................................................................................ 19
2.8.4 Prise en charge globale................................................................................................................... 20
2.8.5 Utilisation des soins-Coût ............................................................................................................... 20
3 OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE L’ETUDE .................................................................................... 21
3.1 OBJECTIFS......................................................................................................................................... 21
3.2 HYPOTHESES.................................................................................................................................... 21
4 METHODOLOGIE ................................................................................................................................... 24
4.1 DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON CLINIQUE ......................................................................... 24
4.1.1 Critères d’inclusion des patients..................................................................................................... 24
4.1.2 Critères de non inclusion des patients ............................................................................................ 24
5 INSTRUMENTS D’EVALUATION ........................................................................................................ 25
5.1 ETUDE DE LA FIDELITE INTER-JUGES........................................................................................ 25
5.2 INSTRUMENTS DE L’EVALUATION INITIALE (T1) ................................................................... 25
5.2.1 Evaluations de la personnalité ........................................................................................................ 25
5.2.2 Evaluation globale des troubles psychiatriques (DSM IV) ............................................................. 26
5.2.3 Evaluations des principales dimensions psychopathologiques associées ....................................... 27
5.2.4 Données diverses............................................................................................................................. 30
5.3 INSTRUMENTS D’EVALUATION A 2 ANS (T2) ........................................................................... 31
5.4 RECAPITULATIF DES EVALUATIONS (T1 ET T2) ....................................................................... 32
6 CONDUITE DE LA RECHERCHE......................................................................................................... 33
6.1 PRESENTATION DES PRINCIPAUX POSTULANTS .................................................................... 33
6.2 MODALITES DE FONCTIONNEMENT EN RESEAU .................................................................... 34
6.3 LIEUX ET MODE DE RECRUTEMENT........................................................................................... 35
6.3.1 Les centres investigateurs ............................................................................................................... 35
6.3.2 Mode d’évaluation des patients....................................................................................................... 36
6.3.3 Règle d’arrêt ................................................................................................................................... 37
6.3.4 Recueil de données.......................................................................................................................... 38
6.4 COORDINATION DU RESEAU........................................................................................................ 38
9 ENJEUX ET PERSPECTIVES................................................................................................................. 42
10 BIBLIOGRAPHIE................................................................................................................................. 43
1 PRESENTATION DE LA RECHERCHE
Le trouble de la personnalité borderline est une pathologie fréquente à l’adolescence :
entre 10 et 15% des adolescents en population générale. Le tableau clinique du trouble
borderline est sévère : souffrance personnelle (sentiment de vide, d’abandon, troubles de
l’identité, fluctuations rapides de l’humeur, relations aux autres chaotiques et instables …),
tentatives de suicide itératives et graves, conduites impulsives (colère, violence, vols, rixes
…), addictions (alcool, drogues, boulimie …).
Les hypothèses étiopathogéniques concernant ce trouble sont très diverses, associant facteurs
environnementaux pendant l’enfance (carences de soins, abus sexuels, distorsions du rôle
parental …), aspects socio-culturels (changements des modalités de transaction et de
fonctionnement au sein de la société et de la famille) et vulnérabilité individuelle (niveau
d’impulsivité, tempérament, dépressivité …), mais les études dans ce domaine souffrent la
plupart du temps de limitations méthodologiques (petits effectifs, pas de suivi, absence de
groupe contrôle …).
2 DONNEES DE LA LITTERATURE
La prévalence du trouble de la personnalité borderline est importante, estimée à environ 2%
de la population générale (aux alentours de 10% de la population générale des adolescents) et
entre 15 et 25 % de l’ensemble des patients consultant en Psychiatrie.
Bien que proche des concepts de schizophrénie latente de Bleuler (1926), de schizose de
Claude, de schizonévrose (Ey, 1951) ou de schizophrénie pseudo-névrotique (Hoch et Polatin,
1949), l’entité nosographique « borderline » s’est progressivement individualisée comme une
entité distincte de la schizophrénie, grâce aux contributions de nombreux auteurs.
Plus tard, Winnicott décrira le même type de relation à autrui avec la notion de « faux self ».
L’adolescence est en effet une période au cours de laquelle les passages à l’acte, l’impulsivité,
la dépressivité sont extrêmement fréquents et donnent aux adolescents une présentation
«borderline-like » qui peut prêter à confusion.
Jusqu’à encore récemment, certains ne reconnaissaient pas l’existence d’un trouble de la
personnalité borderline à l’adolescence.
La symptomatologie observée n’était, selon eux, qu’une forme plus sévère de l’expression
développementale normale de l’adolescence.
Cependant, des auteurs de plus en plus nombreux décrivaient, chez des adolescents, un certain
nombre de traits pathologiques qui évoquaient le trouble décrit chez l’adulte.
Ainsi, Geleerd, en 1958, décrivit un groupe d’enfants et d’adolescents caractérisés par une
perturbation du Moi et de son développement, et par une relation d’objet à la mère
pathologique.
Masterson (1967) démontre la stabilité du caractère pathologique du trouble à l’adolescence.
Il décrit un syndrome composé de 5 caractéristiques cliniques : des conduites d’acting-out,
des difficultés dans les processus de séparation d’avec les parents, un historique d’une
structuration du caractère de type narcissique, des parents avec des personnalités borderline,
et des troubles de la communication familiale
Vella et coll ont défini 6 critères diagnostiques caractérisant ces adolescents : des relations
interpersonnelles intensément perturbées, une altération de l’épreuve de réalité, une angoisse
intense, des conduites impulsives, des symptômes fluctuants de type névrotiques, et enfin un
développement dysharmonique ou distorsionné.
Il a cependant fallu attendre les années 90 pour voir apparaître les premières études
rigoureuses de validation empirique du concept de trouble de la personnalité chez
l’adolescent.
Les trois principales études internationales ont prouvé qu’un diagnostic de trouble de la
personnalité chez l’adolescent était corrélé de manière hautement significative à une
souffrance personnelle (utilisations de toxiques, nécessité de soins hospitaliers, Lévy Becker
1999) ou à une altération du fonctionnement social (problèmes scolaires ou professionnels,
contacts avec la police, Bemstein 1993).
Face à cette grande diversité des origines du concept d’état-limite et à la variété des situations
cliniques retrouvées sous cette dénomination, la mise au point de critères diagnostiques a
permis de trouver un langage commun.
Les deux classifications les plus utilisées aujourd’hui internationalement (DSM-IV, CIM-
10) proposent chacune des critères pour le trouble de la personnalité borderline chez l’adulte,
mais le statut de ce trouble à l’adolescence varie selon les classifications.
Pour le DSM-IV (critères de personnalité borderline mentionnés figure 1), « les différentes
catégories de troubles de la personnalité peuvent s’appliquer aux enfants et aux adolescents
dans les cas relativement rares où les traits de personnalité du sujet semblent inadaptés,
envahissants, durables et dépassent le cadre d’un stade particulier du développement ou d’un
trouble de l’Axe I. . On ne peut diagnostiquer un trouble de la personnalité chez une personne
de moins de 18 ans que si les caractéristiques ont été présentes depuis au moins un an. »
Le DSM-IV reconnaît donc la possibilité de porter le diagnostic de trouble borderline chez
l’adolescent, et toutes les recherches dans ce domaine chez l’adolescent utilisent les critères
DSM-IV de diagnostic de personnalité borderline.
Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects
avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des
contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
(1) efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés (NB : ne pas inclure les
comportements suicidaires ou les automutilations énumérées dans le critère 5)
(2) mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance
entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation
(3) perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de
soi
(4) impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p.
ex ; dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de
boulimie) NB : ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations
énumérés dans le critère 5
(5) répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations
(6) instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (p . ex. dysphorie
épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et
rarement plus de quelques jours)
(7) sentiments chroniques de vide
(8) colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex. fréquentes
manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)
(9) survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de
symptômes dissociatifs sévères.
La durée de passation oscille entre 1 h et 1 h 30. La plupart des auteurs de ces instruments
recommandent vivement afin de préserver leurs qualités psychométriques un entraînement à
leur passation et à leur cotation.
- Le PDQ-4 (Personality Diagnostic Questionnaire, de S.E. Hyler, 1994), seul auto-
questionnaire permettant le diagnostic de l’ensemble des troubles de la personnalité selon
le DSM-IV. Cet auto-questionnaire s’avère plus sensible que les entretiens semi-structurés
et génère plus de faux diagnostics positifs ;
- L’IPDE (de A.W. Loranger, 1991) est un entretien semi-structuré fonctionnant selon les
mêmes principes que les précédents mais présente de plus la particularité de générer des
diagnostics de troubles de la personnalité selon les deux systèmes de classification CIM-
10 et DSM-IV (et donc de durée de passation plus longue : de 2 à 3 h) ;
- Le PAS (Personality Assessment Schedule, de P. Tyrer, 1992) permet une double
évaluation : de vingt-quatre traits de personnalité (comme la méfiance, l’impulsivité, la
timidité …) et de l’ensemble des troubles de la personnalité selon la CIM-10 (durée de
passation de cet entretien semi-structuré : de 1 h à 1 h 30).
Les instruments suivants ont été conçus pour diagnostiquer uniquement la présence ou
l’absence du trouble de la personnalité borderline (selon le DSM-IV) :
Tous ces instruments ont été conçus pour une utilisation chez l’adulte.
Cependant, les instruments qui s’appuient sur les critères diagnostiques du DSM-IV sont
utilisables (et utilisés) chez l’adolescent ; leurs performances psychométriques, quand elles
ont été recherchées avec des adolescents, sont du même ordre de grandeur qu’avec des
populations de patients adultes.
• Alternatives dimensionnelles
La nosographie catégorielle retenue par les deux principaux systèmes de classification des
troubles mentaux DSM et CIM comporte de nombreux avantages (simplicité, analogie avec le
modèle médical …), mais certains spécialistes pensent qu’une approche dimensionnelle du
trouble de la personnalité borderline rendrait mieux compte de la réalité clinique, et
permettrait de résoudre des difficultés telles que le chevauchement diagnostique du trouble
borderline avec les autres troubles de la personnalité, ou la restitution d’un continuum entre
normalité et pathologie borderline (au lieu de la simple dichotomie catégorielle borderline /
non borderline).
Cependant, il n’existe pas de consensus sur le nombre et la nature des dimensions de
personnalité les plus pertinentes :
• sept dimensions du modèle de Cloninger (évaluées avec le TCI-R -Temperament and
Character Inventory-Revised, de R.C. Cloninger, 2000)
• cinq dimensions du modèle des « Big Five » (évaluées avec le NEO-PI-R de P. Costa et
R.R. Mc Crae, 1990)
• ou d’autres modèles de personnalité …
L’évaluation dimensionnelle devrait tout de même occuper une place grandissante dans le
champ des troubles de la personnalité, et du trouble borderline en particulier.
N’importe quel symptôme psychiatrique peut être présent chez un patient borderline ; c’est ce
qui crée cette grande variabilité dans la présentation clinique, mais aussi ce qui est à l’origine
d’au moins une partie des difficultés diagnostiques liées au trouble borderline.
Il est donc indispensable pour maintenir la rigueur dans le diagnostic de rechercher chez
l’adolescent la présence de chacun des neuf critères de la personnalité borderline :
• les perturbations des relations avec les autres (2 critères : relations interpersonnelles
instables et efforts pour éviter l’abandon …) ;
A l’inverse des adultes, il a été démontré que les adolescents ne présentaient pas de troubles
de l’adaptation sociale.
Ils ont une vie sociale aussi active que leurs pairs mais qualitativement différente (plus de
fugues en groupe, de pactes de suicide, d’école buissonnière à plusieurs etc.)
La tristesse, le sentiment de vide, les idées de suicide sont envahissants chez les adolescents
borderline.
Les adolescents borderline apparaissent comme passant plus facilement à l’acte suicidaire
quand ils sont débordés par leurs affects, angoisse, colère, pessimisme, désespoir, auto-
dévalorisation ...
Leurs affects apparaissent qualitativement différents, reflétant un sentiment d’ennui,
d’abandon ou d’anhédonie persistants et envahissants.
Leur humeur est très labile, ce qui rend leur perception de leur trouble plus difficile. Ils
décrivent leur humeur en des termes flous mais aussi souvent très intenses et expressifs, voire
effrayants.
Ils sont, à l’inverse des adolescents déprimés, incapables de donner une vision objective des
causes et des effets de leur dépression.
Il existe rarement des idées de culpabilité.
Les adolescents ont encore parfois une pensée magique mais celle-ci est rationalisée par les
2.6 EPIDEMIOLOGIE
2.6.1 Prévalence
Les données rapportées par les études épidémiologiques utilisant les systèmes de critères
diagnostiques retrouvent des prévalences du trouble borderline chez l’adulte en population
générale comprise entre 0,2 et 2% (Torgesen, 2001), avec un sex-ratio femmes / hommes > 1,
compris entre 2 et 3.
Le trouble de la personnalité borderline est le plus fréquent de tous les troubles de la
personnalité en population générale.
Le trouble de la personnalité borderline est également très fréquent, autour de 15% (Widiger,
1989), pour les patients suivis en ambulatoire en Psychiatrie, et jusqu’à 50% des
hospitalisations en Psychiatrie sous contrainte.
Chez les adolescents, les chiffres de la littérature sont généralement compris entre 10 et 15%
en population générale.
Par exemple, une étude française en population générale (Chabrol, 2001) retrouve 18% de
sujets borderline parmi les lycéens.
2.6.2 Comorbidité
Les idées suicidaires, la surmortalité liée au suicide, ainsi qu’un niveau élevé de colère,
d’angoisse, de désespoir, de pessimisme et d’auto-dévalorisation se retrouvent chez
l’adolescent borderline déprimé.
Devant cette comorbidité élevée avec la dépression, certains auteurs comme Akiskal
remettent même en question l’autonomie nosographique du trouble borderline.
Le trouble de la personnalité borderline est également fréquemment retrouvé chez les patients
ayant un trouble lié à l’utilisation de toxiques (alcool ou drogue), un trouble du
comportement alimentaire (et notamment en cas de trouble boulimique).
Dans tous les cas, la comorbidité avec un trouble de la personnalité de type borderline aurait
tendance à compliquer la prise en charge et à aggraver le pronostic du trouble de l’Axe I
(par exemple, moins bonne réponse au traitement antidépresseur d’un épisode dépressif
majeur …).
La plupart des études montrent une relative stabilité dans le temps du trouble borderline (entre
60% et 70% des patients sont toujours diagnostiqués comme borderline lors de la
réévaluation, pourcentage variable selon les études et la durée du suivi, pouvant descendre à
30% après 15 ans de suivi).
Chez l’adolescent, par contre, la stabilité diagnostique n’est que modérée ; la persistance du
trouble borderline après deux ans n’est que de 30% environ (le trouble borderline risque
plus de persister s’il est plus sévère initialement).
Les adolescents borderline sont également plus à risque de développer des pathologies de
l’Axe I (en particulier troubles de l’humeur, conduites suicidaires, abus de substances) à l’âge
adulte.
2.6.4 Pronostic
Les études de suivi prospectif sont peu nombreuses, et portent parfois sur des cohortes de
petit effectif.
L’étude de Mc Glashan (81 patients suivis) retrouve une mortalité élevée des patients
borderline (plus de 13%) lors du suivi.
L’étude de Stone (plus de 200 patients borderline suivis 20 ans en moyenne) retrouve une
grande variabilité en termes d’évolution des patients (par ailleurs, la comorbidité avec un
épisode dépressif majeur est de 50%).
Le risque de décès par suicide est estimé entre 8 et 10% (soit 50 fois plus de risque que la
population générale). Le risque suicidaire est encore plus élevé en cas de comorbidité avec
un trouble de l’humeur ou un trouble lié à l’utilisation de substances.
Des études se sont attachées à étudier l’enfance des patients présentant un trouble de la
personnalité borderline.
La recherche a porté d’une part sur la survenue de facteurs traumatiques, reprenant ainsi les
théories de l’attachement émises par Bowlby (1973), d’autre part sur la qualité des relations
parents-enfant, s’inspirant des théories sur la relation d’objet émises par Vaillant (1973).
De nombreuses études empiriques mettent en évidence une relation, bien que parfois non
spécifique, entre le trouble borderline et les traumatismes précoces au cours du
développement (séparation ou perte précoce, maltraitance, violence physique, carences ou
discontinuité des soins, négligence émotionnelle, abus sexuels …).
Le lien entre abus sexuels pendant l’enfance et personnalité borderline a été tout
particulièrement étudié, et semble assez spécifique.
Parmi les études les plus récentes, Johnson (1999) montre que les sujets aux antécédents
d’abus sexuels, d’abus ou négligences physiques pendant l’enfance ont quatre fois plus de
risque de développer un trouble de la personnalité que les autres.
Plus de la moitié des adolescents borderline ont subi des abus sexuels pendant l’enfance.
Par exemple, Paris (1994), Silk (1995) et Zanarini (2002) retrouvent respectivement 71%,
75% et 62% d’antécédents d’abus sexuels pendant l’enfance dans leurs échantillons de
patients borderline.
Dans environ 30% des cas, les abus sexuels proviennent du père.
Dans 70% des cas, l’abus sexuel est associé à une maltraitance physique.
2.7.1.2 Séparation
Des séparations ou des pertes précoces, prolongées ont d’abord été mis en cause (Mahler
1971; Bradley, 1979; Byrne, 1990 ; Modestin, 1998; Zanarini 1989b).
Il apparaît dans certaines études que la fréquence de séparation d’avec la mère entre 0 et 5 ans
est beaucoup plus élevée chez les sujets borderline que chez les sujets contrôles.
Cette séparation serait à l’origine des angoisses abandonniques et de l’instabilité émotionnelle
si particulières chez les borderline.
Elles sont significativement plus fréquentes quand la séparation survient avant l’âge de 5 ans,
cependant il a été démontré qu’elle ne pouvait suffire à créer une pathologie borderline de la
personnalité (Zanarini, 1989).
2.7.1.3 Maltraitance
La maltraitance physique est, elle aussi, très souvent mise en cause, touchant près de la moitié
des adolescents borderline.
Elle est significativement liée à une forte instabilité scolaire, des difficultés dans les relations
interpersonnelles et à une forte impulsivité (Westen, 1990 ; Zanarini, 1989b ; 2002).
Cependant, la maltraitance physique semble là non spécifique des patients borderline, car
présente aussi chez des patients présentant d’autres troubles de la personnalité ou des troubles
de l’Axe I.
Les modalités d’attachement ont été évaluées et semblent là aussi distinguer les patients
borderline des autres patients.
Holmes (2003) décrit des patients borderline dont l’attachement est désorganisé, oscillant
entre désir de rapprochement et évitement.
Il met en lien ce mode d’attachement avec la représentation des parents source de sécurité ou
de peurs.
Ce type de modalité relationnelle se retrouverait dans le lien transférentiel contre
transférentiel avec le thérapeute.
Barone (2003) mettait en évidence que les patients borderline se distinguent très nettement
d’un échantillon non clinique en ayant un attachement globalement plus insécure, qui serait
dans la moitié des cas de type non résolu associé à des expériences traumatiques.
Pour Levy et al. (1998), le style d’attachement préoccupé correspond à des parents décrits
comme pouvant être à la fois très punitifs et très bienveillants, globalement très ambivalents.
Leur style d’attachement préoccupé et insécure (Nickell, 2002) apparaît par ailleurs comme
un facteur indépendant du genre ou d’autres pathologies de l’axe I ou de l’axe II.
Quelles que soient les théories (attachement – relation d’objet - facteurs traumatiques), l’étude
de l’enfance des borderline se distingue qualitativement sur l’importance du caractère
pathogène de la relation aux figures parentales.
La nature des liens entre trouble borderline et troubles de l’humeur a suscité de nombreuses
controverses.
La position actuellement la plus admise est celle d’un lien fréquent mais non spécifique entre
les troubles de l’humeur et la personnalité borderline.
Cependant, certains auteurs, comme Akiskal, seraient partisans de l’hypothèse d’un
continuum entre certains traits de personnalité et les troubles de l’humeur, et considèrent le
trouble borderline comme partie intégrante du spectre des troubles de l’humeur.
Pour Akiskal, il existerait une prédisposition génétique, tempéramentale, à l’origine d’une
dysrégulation affective et émotionnelle commune aux deux troubles.
Pour certains auteurs, les facteurs traumatiques tels que les abus physiques ou sexuels très
souvent retrouvés chez les patients borderline seraient à l’origine d’un syndrome de stress
post-traumatique dont une forme d’expression serait la pathologie borderline.
Cette vision a été contredite par plusieurs études récentes (Yen, 2002) montrant une relative
indépendance entre ces deux entités nosographiques.
Certains auteurs ont tenté d’intégrer l’ensemble des données empiriques cliniques, génétiques,
neurobiologiques et psychosociales sur la personnalité borderline dans un modèle intégratif.
Pour Linehan, des interactions entre facteurs développementaux invalidants et une
dysrégulation émotionnelle sont suceptibles d’aboutir à un trouble borderline.
Le modèle étiopathogénique bio-psycho-social proposé par Stone souligne le rôle d’une
prédisposition constitutionnelle ayant pour origine un dysfonctionnement limbique, et
entraînant des réponses comportementales non modulées.
2.8.1 Pharmacothérapie
La prescription médicamenteuse doit être réfléchie dans le cadre d’une prise en charge globale
du patient borderline.
2.8.2 Psychothérapies
2.8.3 Hospitalisation
La prise en charge des patients borderline est plurimodale, à adapter à chaque cas, et repose
sur la psychothérapie qui est au centre de la prise en charge, et sur la prescription de
traitements psychotropes (cf. ci-dessus) ; les hospitalisations, soit en urgence (crise aiguë) soit
plus longues et plus programmées, gardent une place souvent indispensable dans la prise en
charge.
La prise en charge globale doit tenir compte des souhaits et des attentes du patient, et doit être
comprise par le patient, afin d’obtenir dès le début de la prise en charge et de maintenir
ensuite une alliance thérapeutique.
L’anticipation par le thérapeute de la conduite à tenir en cas de crise ou de comportement
auto-destructeur du patient, est importante.
Savoir anticiper et répondre aux crises aiguës est un des points fondamentaux de la prise en
charge globale du patient borderline.
Certains patients borderline peuvent être suivis par un clinicien expérimenté, mais pour la
plupart des patients une prise en charge bi-focale ou multifocale est recommandée, en
clarifiant le rôle et la fonction de chaque intervenant dans la prise en charge, et
éventuellement en désignant un coordonnateur des soins.
Le sujet ayant un trouble borderline se caractérise par une incapacité fonctionnelle importante
(interruption des études, carrière professionnelle médiocre, perte d’emploi, invalidité …) liée
au trouble.
Or, comme le trouble borderline est une pathologie fréquente, le coût social en termes de
Santé Publique est majeur.
3.1 OBJECTIFS
3.2 HYPOTHESES
• dans le registre des émotions, les adolescents borderline seraient plus alexithymiques ;
Du point de vue étiopathogénique, les adolescents borderline auraient dans leurs antécédents
pendant l’enfance plus :
• d’événements de vie traumatiques ;
• de maltraitances ;
• d’abus sexuels ;
• de dysfonctionnements familiaux ;
• de distorsions du rôle parental ;
que les adolescents non borderline.
• identifier des facteurs favorisant l’émergence de ces symptômes (dans une perspective
de prévention) ;
• les traitements psychotropes prescrits chez les adolescents borderline seraient nombreux
et concerneraient la totalité des classes pharmacologiques de psychotropes ;
• le recours aux soins non spécialisés (consultation avec médecin généraliste, accueil dans
les services d’urgence …) serait également plus important chez les patients borderline ;
Les schémas de prise en charge des adolescents borderline seront donc étudiés dans une
perspective longitudinale, dans cette étude naturaliste.
4 METHODOLOGIE
Deux cohortes de patients âgés de 15 à 18 ans seront comparées lors de l’évaluation initiale
(T1) : caractéristiques psychopathologiques, recherche de facteurs étiopathogéniques :
Le suivi prospectif (T2) sera effectué à 2 ans de l’évaluation initiale (T1). Les deux cohortes
seront réévaluées : stabilité diagnostique, symptômes cibles, comorbidité, prise en charge, …
5 INSTRUMENTS D’EVALUATION
Dans cette étude multicentrique, un des aspects fondamentaux pour garantir la qualité
scientifique des données recueillies et de leur interprétation est la nécessité absolue d’une
évaluation similaire quel que soit l’investigateur.
Concernant les principales hétéro-évaluations (SIDP-IV, DISC, …), une séance de formation
à l’instrument suivi de la cotation d’une bande vidéo de plusieurs patients par les
investigateurs de l’étude permettra de vérifier que la fidélité inter-juges de l’instrument est
satisfaisante.
Si cette fidélité inter-juges n’est pas satisfaisante et que certains évaluateurs s’éloignent d’une
cotation d’ensemble par ailleurs assez homogène, ces évaluateurs devront suivre un
complément de formation à l’instrument, avant de coter de nouvelles bandes vidéo.
Le nombre d’investigateurs sera limité volontairement pour ne pas risquer trop
d’hétérogénéité dans l’évaluation (et donc une baisse de la fidélité inter-juges).
Des temps importants de réunion/formation entre les différents investigateurs seront prévus
tout au long de ce projet
Toutes les variables seront étudiées à l’aide d’instruments standardisés (auto ou hétéro-
évaluations) validés et utilisés internationalement.
(critère présent si 2 ou 3).Un complément d’information peut être obtenu en posant certaines
des questions du SIDP-IV (ceci peut être fait par téléphone) à un proche du patient (si le
patient l’autorise).
La durée de passation est comprise entre 60 et 90 minutes (et 30 minutes si participation d’un
membre de l’entourage) et la cotation de l’entretien s’effectue en 15 minutes environ.
5.2.3.2 Dysphorie
5.2.3.4 Impulsivité
5.2.3.5 Automutilations
distinction entre ses sentiments et ses sensations corporelles ; incapacité à communiquer ses
sentiments à autrui ; pensées tournées vers l’extérieur plutôt que vers des sensations
intérieures. (Taylor 1985 & Bagby, 1994. Traduction français Loas et coll, 1993)
Sa durée de passation est d’environ 10 minutes. Un score > ou = à 56 permet de conclure à la
présence de l’alexithymie chez le sujet, et un score < ou égal à 44 conclut à son absence.
(positive ou négative). (Bartholomew et Horowitz, 1991). Ces instruments ont montré leurs
intérêts associés à d’autres modalités d’évaluation des liens parent-enfant.
Un formulaire ad hoc permettra le recueil de différentes données utiles pour cette étude :
• caractéristiques démographiques ;
• âge, nationalité, données familiales … ;
• scolarité ;
• informations médicales ;
Afin de répondre aux questions concernant le devenir, l’évolution et la prise en charge des
patients borderline, la période de suivi des patients est de deux ans. Les instruments utilisés
sont identiques à ceux présenté pour l’évaluation initiale.
Deux ans après l’entrée dans l’étude, chaque patient (cas et témoin) est à nouveau évalué :
• SIDP-IV, afin de vérifier la stabilité du diagnostic de trouble de la personnalité ;
• DISC, pour repérer l’apparition ou la persistance de troubles de l’Axe I (en
particulier dépression, troubles addictifs, troubles du comportement alimentaire
…) ;
• TCI-R, troubles de la personnalité ;
• BDI, mesure de la dépression ;
• DSQ, mécanismes de défense du Moi ;
• BVAQ, mesure de l’alexithymie ;
• GAF, fonctionnement global ;
• BIS-11, impulsivité
• Formulaire de recueil de données (socio-démographiques, traitements et prise en
charge, parcours scolaire, universitaire et/ou professionnel …).
6 CONDUITE DE LA RECHERCHE
Ce Réseau de recherche Européen rassemble des équipes de cliniciens-chercheurs intéressées
par le champ du trouble de la personnalité borderline et ayant des compétences cliniques et
scientifiques spécifiques dans la prise en charge de ce type de trouble chez l’adulte et
également chez l’adolescent. Nous sommes assuré, à ce jour, de la collaboration de 13 centres
investigateurs en France, Suisse et Belgique.
Cette recherche est intégrée aux projets de recherche de la nouvelle Unité INSERM de la
Maison des Adolescent de Cochin. Nous avons collaboré avec le Pr B. Falissard, directeur et
son équipe depuis le début de ce projet.
La collaboration entre les différentes équipes du Réseau a été effective à toutes les étapes de
la réalisation de cette étude.
La construction du projet et de sa méthodologie découle d’une réflexion commune depuis
deux ans qui s’est enrichie au fur et à mesure de réunions régulières, où chacun pouvait
apporter ses compétences concernant un domaine spécifique des troubles de la personnalité
chez l’adulte et l’adolescent, permettant ainsi une approche multidimensionnelle intégrant
les grands courants de pensée actuels dans le domaine des troubles de la personnalité.
Des experts nationaux et internationaux ont été conviés à certaines de ces réunions pour
apporter leur expérience et approfondir certains points.
Lors de ces réunions se sont également constitués différents groupes de travail en fonction des
grands axes de recherche.
Le recrutement des deux groupes de patients nécessaires pour cette étude sur une période
de temps relativement courte (12 mois) est rendu possible uniquement par l’implication de ces
13 différents centres investigateurs.
Le protocole d’évaluation des patients sera strictement identique quel que soit le lieu de
recrutement.
Durant toute la période du recrutement, les réunions trimestrielles du Réseau auront toujours
lieu pour réunir les responsables et les investigateurs de chaque centre, afin de discuter
différents points : respect du calendrier de recrutement, difficultés rencontrées dans
l’évaluation ou le recueil des données, analyse préliminaire des données, réflexion critique sur
le travail en cours …
Le traitement, l’interprétation et l’exploitation des résultats seront fait au sein des groupes de
travail, lors de réunions coordonnées par le responsable de chaque groupe de travail.
> La collaboration étroite entre tous les participants de cette étude européenne déjà habitués
à travailler ensemble devrait donc permettre non seulement la bonne réalisation de ce projet
d’envergure dans les délais mais aussi garantir la complémentarité des approches pour une
approche intégrative du champ des troubles de la personnalité.
Les 13 centres investigateurs du Réseau sont tous des centres de soins hautement
spécialisés dans la prise en charge des patients adolescents éprouvant des difficultés d’ordre
psychologique ou psychiatrique, et notamment ayant un trouble de la personnalité de type
borderline.
• Les équipes des centres investigateurs doivent posséder une grande expérience clinique
dans la prise en charge d’adolescents ayant un trouble de la personnalité borderline ;
• Tous les centres doivent également posséder (ou le cas échéant en faire le plus
rapidement possible la demande auprès de la Délégation à la Recherche Clinique) une
autorisation de lieu de recherche.
Le recrutement des 150 adolescents borderline s’effectuera parmi les patients hospitalisés
et ambulatoires, dans les 13 centres investigateurs suivants :
Le recrutement des sujets témoins se fera dans plusieurs services médicaux ou chirurgicaux
des hôpitaux dont dépendent les centres investigateurs.
Les patients consultants ou hospitalisés dans un des centres investigateurs du Réseau et ayant
selon leur psychiatre traitant un trouble de la personnalité borderline seront sollicités pour
participer à cette étude. L’étude sera présentée au patient (mineur) ainsi qu’à leurs parents.
Le SIDP-IV permettra :
• d’affirmer le diagnostic de trouble de la personnalité bordeline selon le DSM-IV ;
• en cas d’absence de trouble de la personnalité borderline au SIDP-IV, le patient
psychiatrique ne sera pas inclus dans l’étude ;
• de ne sélectionner pour le groupe témoin que des sujets sans trouble de la personnalité.
Dans un deuxième temps, le patient remplit, le cahier comprenant les différents auto-
questionnaires (conditions de remplissage du questionnaire clairement précisées : réponses
individuelles, pas d’influence d’un membre de l’entourage, lieu calme …). Cette auto-
évaluation sera remise dans les huit jours à l’investigateur du centre où est suivi le patient
(sous enveloppe par voie postale). L’investigateur vérifiera le remplissage correct des données
(et s’assurera de l’absence de données non remplies).
La passation de l’étude (T1) pour un patient est d’environ 5 heures (temps total prévu = 2
heures pour l’hétéro-évaluation et 3 heures pour les auto-questionnaires).
Pour la réévaluation à deux ans (T2), il faudra 2 heures d’hétéroévaluation et 2 heures d’auto-
évaluation.
Cependant, les modalités en deux temps (auto et hétéro-évaluation) et non sur le même jour,
le caractère court, et diversifié dans les thématiques abordées des questionnaires, l’aspect
semi-structuré de la plus longue des évaluations (le SIDP-IV) qui permet au patient de
s’exprimer plus naturellement, devraient permettre une bonne acceptabilité de la passation de
ces évaluations, et donc une bonne faisabilité de l’étude.
Si un patient et ses parents, ou l’un des deux, donnent leur accord pour la recherche et signe le
consentement, nous considérons l’inclusion comme valable. Toutefois, lors de la prise de
contact pour les évaluations de l’étude si le sujet et/ou ses parents décident de ne plus
participer, alors nous exclurons le dossier et ne le recontacterons plus.
Cela ne modifiera en rien sa prise en charge médicale.
Le recueil des données sur les cahiers d’investigation (auto + hétéro-évaluation) de chaque
patient se fera dans chaque centre investigateur, sous la responsabilité du médecin
responsable du centre, en respectant l’anonymat des patients et des dossiers (attribution d’un
code pour chaque patient).
Les cahiers d’investigation seront ensuite acheminés par chaque responsable de centre vers le
centre coordonnateur de l’étude (IMM), et la saisie informatique de l’ensemble des cahiers
d’investigation sera centralisée et effectuée dans un centre spécialisé dans la saisie des
données.
Par ailleurs, certains autres collaborateurs, qui ne sont pas directement impliqués dans le
recrutement des patients, sont déjà associés au projet du fait de leurs spécificités et de leurs
compétences sur les personnalités borderline. Ils ont déjà collaboré à la mise en place de ce
Réseau de recherche et seront des conseillers de qualité lors de l’analyse des données et de
la rédaction des articles scientifiques.
Au vu des files actives dans chacun des 13 centres investigateurs, nous prévoyons
d’effectuer le recrutement initial (T1) des 2 cohortes de patients (150 adolescents borderline et
150 adolescents témoins non borderline) sur 12 mois.
Les évaluations de suivi (T2) des 2 cohortes seront faites à 2 ans de l’évaluation initiale pour
chacun des sujets.
Pour les variables quantitatives, nous réaliserons des comparaisons de moyennes et pour les
variables qualitatives des tests du chi-deux.
Les relations entre deux variables quantitatives seront effectuées par des corrélations de
Pearson (si les hypothèses sont respectées) ou des corrélations de Spearman.
Analyse multivariée
Nous réaliserons des régressions logistiques (la variable à expliquer étant borderline versus
non-borderline) pour tenir compte de facteurs de confusion et étudier la relation de différents
facteurs d’intérêt (événements de vie, traumatismes, abus sexuels, style d’attachement…)
indépendamment les uns des autres.
Les patients de cette étude sont mineurs (15 à 18 ans). Nous relèverons donc la signature
du jeune et d’au moins l’un de ses parents. Il faudra que leurs deux signatures soient
présentent pour que l’inclusion dans l’étude soit effective.
Chaque patient et au moins l’un de ses parents seront informés lors du premier contact puis
avant l’entretien, des objectifs et du mode de déroulement de la recherche, ainsi que du
caractère non obligatoire de leur participation.
La fiche d’information mentionnant les objectifs et modalités de l’étude sera commentée par
l’investigateur et remise à chaque patient et parent préalablement à l’inclusion.
Le formulaire de consentement pour la participation à cette recherche sera signé par le
patient et au moins l’un de ses parents et par l’investigateur préalablement aux évaluations.
Le patient et au moins l’un de ses parents seront informés par écrit et par oral qu’ils peuvent
sans aucune conséquence pour la poursuite des soins refuser de participer à l’étude ou retirer
leur consentement à tout moment de l’étude (sans nécessité de justification de cette décision).
Il s’agit d’une recherche sans bénéfice individuel direct.
Tout événement indésirable intercurrent survenant chez un patient pendant la durée de l’étude
qu’il soit considéré ou non comme ayant une relation avec l’évaluation menée, sera considéré
comme un événement indésirable. Celui-ci sera notifié lors de l’évaluation dans un cahier
prévu à cet effet à la page « Evènements indésirables ». Ils seront signalés par l’investigateur,
en cas d’évènements indésirables sérieux, au promoteur dans un délai de moins de 24 heures
pour les jours ouvrables.
Un patient qui présentera une symptomatologie dépressive sévère avec risque suicidaire
important sera orienté vers un psychiatre en vue d’une prise en charge psychiatrique. Ces
patients présentant des troubles dépressifs graves seront dépistés et orientés en vue d’un suivi
psychologique et/ou de la mise en place d’un traitement antidépresseur.
9 ENJEUX ET PERSPECTIVES
Des retombées rapides de ce projet peuvent être attendues, tant dans le domaine de la
recherche que dans le champ de la clinique et de la prise en charge des adolescents
borderline.
Les résultats attendus de cette étude pourront également permettre un repérage (surtout si
les qualités psychométriques du MSI-BDP sont confirmées par cette étude) et un diagnostic
plus précoce, plus simple et plus systématique du trouble de la personnalité borderline
chez tout adolescent nécessitant des soins, ou plus généralement tout adolescent en
souffrance.
Les résultats provenant de cette étude permettront de mieux cerner quels types de prise en
charge des adolescents borderline sont associés à une amélioration du pronostic de cette
pathologie.
Une meilleure évaluation du risque suicidaire est un des objectifs majeurs de ce projet,
avec des enjeux évidents tant au niveau individuel, pour l’adolescent borderline et pour le
clinicien prenant en charge ce type de patients, qu’au niveau collectif, en termes de Santé
Mentale à l’adolescence.
Dans une perspective de Santé Publique, on peut également attendre de l’ensemble des
résultats de ce projet une amélioration de la prévention primaire (diminution de l’incidence
du trouble borderline, via une meilleure connaissance des facteurs de risque, des populations à
risque, et des actions de prévention, notamment au sein des milieux familiaux perturbés) ;
prévention secondaire (dépistage amélioré et intervention précoce sur le trouble borderline)
et prévention tertiaire (diminution et prise en charge des conséquences négatives du trouble,
du handicap lié au trouble borderline).
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