Anda di halaman 1dari 32

1.

1 Pengertian Gangguan keseimbangan asam basa

Keseimbangan asam-basa adalah homeostasis dari kadar ion hidrogen (H+) pada
cairan-cairan tubuh. Kadar H+ normal dari darah arteri adalah 4 x 10-8 mEq/lt atau
sekitar 1 per sejuta kadar Na+. Meskipun kadarnya rendah, H+ yang stabil perlu
dipertahankan agar fungsi sel dapat berjalan normal, karena sedikit fluktuasi
mempunyai efek yang penting terhadap aktifitas enzim seluler. Peningkatan
H+membuat larutan bertambah asam dan penurunannya membuat bertambah basa.
Rendahnya pH berhubungan tingginya konsentrasi ion hidrogen yang disebut asidosis
dan sebaliknya tingginya pH berhubungan dengan rendahnya konsentrasi ion
hidrogen yang disebut alkalosis. Nilai normal pH darah arteri adalah 7,4 sedangkan
pH darah vena dan cairan interstitisl kira-kira 7,35 sebab ada jumlah ekstra karbon
dioksida yang dipakai untuk membentuk asam karbonat dalam cairan. Batas terbawah
dimana seseorang dapat hidup lebih dari beberapa jam adalah kira-kira 6,8 dan batas
teratas kira-kira 8,0.

ASAM

Asam adalah subtansi yang mengandung satu atau lebih H+ yang dapat dilepaskan
dalam larutan (donatur proton). Dua tipe asam yang dihasilkan oleh proses metabolik
dalam tubuh adalah menguap (volatile) dan tak menguap (non volatile). Asam volatile
dapat berubah antara bentuk cairan maupun gas. Contohnya karbondioksida yang
mampu bereaksi dengan air membentuk asam karbonat yang akan terurai menjadi
H+ dan HCO3- : CO2+H2O «H2CO3 « H++HCO3- serta bisa diekskresi oleh paru-paru.

Asam non volatile tidak dapat berubah bentuk menjadi gas untuk bisa diekskresi oleh
paru-paru tapi harus diekskresikan melalui ginjal, misalnya asam laktat dan asam-
asam keton.

BASA

Basa adalah subtansi yang dapat menangkap atau bersenyawa dengan ion hidrogen
dari sebuah larutan (akseptor proton). Basa yang kuat seperti natrium hidroksida
(NaOH) terurai dengan mudah dalam larutan dan bereaksi kuat dengan asam. Basa
yang lemah seperti natrium bicarbonat (NaHCO3) hanya sebagian terurai dalam
larutan dan kurang bereaksi kuat dengan asam.

Derajat keasaman merupakan suatu sifat kimia yang penting dari darah dan cairan
tubuh lainnya. Satuan derajat keasaman adalah pH.

Klasifikasi pH

-pH 7,0 adalah netral.

- pH diatas 7,0 adalah basa (alkali).

-pH dibawah 7,0 adalah asam.


Suatu asam kuat memiliki pH yang sangat rendah (hampir 1,0); sedangkan suatu basa
kuat memiliki pH yang sangat tinggi (diatas 14,0). Darah memiliki pH antara 7,35-
7,45. Keseimbangan asam-basa darah dikendalikan secara seksama, karena perubahan
pH yang sangat kecil pun dapat memberikan efek yang serius terhadap beberapa
organ.

Pengaturan Keseimbangan Asam Basa Lanjut

Tubuh menggunakan 3 mekanisme untuk mengendalikan keseimbangan asam-basa


darah :

1. Kelebihan asam akan dibuang oleh ginjal, sebagian besar dalam bentuk amonia.
Ginjal memiliki kemampuan untuk mengubah jumlah asam atau basa yang dibuang,
yang biasanya berlangsung selama beberapa hari.

2. Tubuh menggunakan penyangga pH (buffer) dalam darah sebagai pelindung


terhadap perubahan yang terjadi secara tiba-tiba dalam pH darah. Suatu penyangga
pH bekerja secara kimiawi untuk meminimalkan perubahan pH suatu larutan.
Penyangga pH yang paling penting dalam darah adalah bikarbonat. Bikarbonat (suatu
komponen basa) berada dalam kesetimbangan dengan karbondioksida (suatu
komponen asam). Jika lebih banyak asam yang masuk ke dalam aliran darah, maka
akan dihasilkan lebih banyak bikarbonat dan lebih sedikit karbondioksida. Jika lebih
banyak basa yang masuk ke dalam aliran darah, maka akan dihasilkan lebih banyak
karbondioksida dan lebih sedikit bikarbonat.

3. Pembuangan karbondioksida. Karbondioksida adalah hasil tambahan penting dari


metabolisme oksigen dan terus menerus yang dihasilkan oleh sel. Darah membawa
karbondioksida ke paru-paru. Di paru-paru karbondioksida tersebut dikeluarkan
(dihembuskan). Pusat pernafasan di otak mengatur jumlah karbondioksida yang
dihembuskan dengan mengendalikan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Jika
pernafasan meningkat, kadar karbon dioksida darah menurun dan darah menjadi lebih
basa. Jika pernafasan menurun, kadar karbondioksida darah meningkat dan darah
menjadi lebih asam. Dengan mengatur kecepatan dan kedalaman pernafasan, maka
pusat pernafasan dan paru-paru mampu mengatur pH darah menit demi menit. Nilai
pH dapat dilihat dari darah arterial dengan rentang normal 7,35-7,45. Harga normal
hasil pemeriksaan laboratorium analisis gas darah adalah sbb:

PH 7,35-7,45.

pO2 80-100 mmHg.

pCO2 35-45 mmHg.

[HCO3-] 21-25 mmol/L.

Base excess -2 s/d +2


Adanya kelainan pada satu atau lebih mekanisme pengendalian pH tersebut, dapat
menyebabkan salah satu dari 2 kelainan utama dalam keseimbangan asam basa, yaitu
asidosis atau alkalosis.
Gangguan Keseimbangan Asam Basa dan Penanganannya.

1.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan asam basa :

1. Konsentrasi ion hidrogen [H+].

2. Konsentrasi ion bikarbonat [HCO3-].

3. pCO2

Berikut perbandingan peranan masing-masing faktor dalam diagnosis gangguan


asam basa :

1. Bila konsentrasi H+ meningkat, maka pH turun à disebut asidosis.

2. Bila konsentrasi H+ turun, maka pH naik à alkalosis

3. Bila HCO3- berubah secara signifikan dalam kondisi tersebut, disebut suatu
keadaan metabolic.

4. Bila pCO2 berubah secara signifikan dalam kondisi tersebut, disebut suatu
keadaan respiratorik

1.3 Jenis-jenis gangguan keseimbangan asam basa

Gangguan keseimbangan asam basa disebabkan oleh faktor-faktor yang


mempengaruhi mekanisme pengaturan keseimbangan antara lain system buffer,
system respirasi, fungsi ginjal, gangguan system kardiovaskular maupun gangguan
fungsi sususnan saraf pusat. Gangguan keseimbangan asam basa serius biasanya
menunjukkan fase akut ditandai dengan peregeseran ph menjauhi batas nilai normal.
Secara umum, analisiskeseimbangan asam basa ditujukan untuk mengetahui jenis
gangguan keseimbangan asam basa yang sedang terjadi pada pasien. Gangguan
keseimbangan asam basa dikelompokkan dalam 2 bagian utama yaitu respiratorik dan
metabolic. Kelainan respiratorik didasarkan pada nilai pCO2 yang terjadi karena
ketidakseimbangan antara pembentukan CO2 di jaringan perifer dengan ekskresinya
di paru, sedangkan metabolic berdasarkan nilai HCO3-, BE, SID (strong ions
difference), yang terjadi karena pembentukan CO2 oleh asam fixed dan asam organic
yang menyebabkan peningkatan ion bikarbonat di jaringan perifer atau cairan
ekstraseluler.

Contoh gangguan keseimbangan asam basa :

1. Asidosis metabolic

2. Asidosis respiratorik
3. Alkalosis metabolic

4. Alkalosis respiratorik

Adanya kelainan pada satu atau lebih mekanisme pengendalian pH tersebut, bisa
menyebabkan salah satu dari 2 kelainan utama dalam keseimbangan asam basa, yaitu
asidosis atau alkalosis.

· Asidosis adalah suatu keadaan dimana darah terlalu banyak mengandung asam
(atau terlalu sedikit mengandung basa) dan sering menyebabkan menurunnya pH
darah.

· Alkalosis adalah suatu keadaan dimana darah terlalu banyak mengandung basa
(atau terlalu sedikit mengandung asam) dan kadang menyebabkan meningkatnya pH
darah.

Asidosis dan alkalosis bukan merupakan suatu penyakit tetapi lebih merupakan suatu
akibat dari sejumlah penyakit. Terjadinya asidosis dan alkalosis merupakan petunjuk
dari adanya masalah metabolisme yang serius.Asidosis dan alkalosis dikelompokkan
menjadi metabolik atau respiratorik, tergantung kepada penyebab utamanya. Asidosis
metabolik dan alkalosis metabolik disebabkan oleh ketidakseimbangan dalam
pembentukan dan pembuangan asam atau basa oleh ginjal. Asidosis respiratorik atau
alkakosis respiratorik terutama disebabkan oleh penyakit paru-paru atau kelainan
pernafasan.

1. Asidosis Respiratorik

Asidosis Respiratorik adalah keasaman darah yang berlebihan karena


penumpukan karbondioksida dalam darah sebagai akibat dari fungsi paru-paru yang
buruk atau pernafasan yang lambat.Kecepatan dan kedalaman pernafasan
mengendalikan jumlah karbondioksida dalam darah. Dalam keadaan normal, jika
terkumpul karbondioksida, pH darah akan turun dan darah menjadi asam. Tingginya
kadar karbondioksida dalam darah merangsang otak yang mengatur pernafasan,
sehingga pernafasan menjadi lebih cepat dan lebih dalam.

Penyebab :

Asidosis respiratorik terjadi jika paru-paru tidak dapat mengeluarkan karbondioksida


secara adekuat.

Hal ini dapat terjadi pada penyakit-penyakit berat yang mempengaruhi paru-paru,
seperti:

~ Emfisema
~ Bronkitis kronis

~ Pneumonia berat

~ Edema pulmoner

~ Asma.

Asidosis respiratorik dapat juga terjadi bila penyakit-penyakit dari saraf atau otot dada
menyebabkan gangguan terhadap mekanisme pernafasan.Selain itu, seseorang dapat
mengalami asidosis respiratorik akibat narkotika dan obat tidur yang kuat, yang
menekan pernafasan.

2. Asidosis Metabolik

Asidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan
rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui
sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam. Seiring dengan
menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha
tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan
jumlah karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi
keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih.
Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus menerus
menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir
dengan keadaan koma.

Penyebab :

Penyebab asidosis metabolik dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok utama:

1. Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu
bahan yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis
bila dimakan dianggap beracun.

Contohnya adalah metanol (alkohol kayu) dan zat anti beku (etilen glikol).
Overdosis aspirin pun dapat menyebabkan asidosis metabolik.

2. Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme.


Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa
penyakit; salah satu di antaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak
terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang
disebut keton.

Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam
laktat dibentuk dari metabolisme gula.

3. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam
jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normal pun bisa menyebabkan
asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal
sebagaiasidosis tubulus renalis (ATR) atau rhenal tubular acidosis (RTA), yang bisa
terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi
kemampuan ginjal untuk membuang asam.

Penyebab utama dari asidosis metabolik :

· Gagal ginjal

· Asidosis tubulus renalis (kelainan bentuk ginjal)

· Ketoasidosis diabetikum

· Asidosis laktat (bertambahnya asam laktat)

· Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid,


asetazolamid atau amonium klorida

· Kehilangan basa (misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena


diare, ileostomi atau kolostomi.

3. Alkalosis Respiratorik

Alkalosis Respiratorik adalah suatu keadaan dimana darah menjadi basa karena
pernafasan yang cepat dan dalam, sehingga menyebabkan kadar karbondioksida dalam
darah menjadi rendah.

Penyebab :

Pernafasan yang cepat dan dalam disebut hiperventilasi, yang menyebabkan terlalu
banyaknya jumlah karbondioksida yang dikeluarkan dari aliran darah.

Penyebab hiperventilasi yang paling sering ditemukan adalah kecemasan.

Penyebab lain dari alkalosis respiratorik adalah :

- rasa nyeri

- sirosis hati

- kadar oksigen darah yang rendah

- demam

- overdosis aspirin.

Pengobatan :

Biasanya satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan adalah memperlambat pernafasan.


Jika penyebabnya adalah kecemasan, memperlambat pernafasan bisa meredakan penyakit
ini. Jika penyebabnya adalah rasa nyeri, diberikan obat pereda nyeri.
Menghembuskan nafas dalam kantung kertas (bukan kantung plastik) bisa membantu
meningkatkan kadar karbondioksida setelah penderita menghirup kembali karbondioksida
yang dihembuskannya.

Pilihan lainnya adalah mengajarkan penderita untuk menahan nafasnya selama mungkin,
kemudian menarik nafas dangkal dan menahan kembali nafasnya selama mungkin. Hal
ini dilakukan berulang dalam satu rangkaian sebanyak 6-10 kali.

Jika kadar karbondioksida meningkat, gejala hiperventilasi akan membaik, sehingga


mengurangi kecemasan penderita dan menghentikan serangan alkalosis respiratorik.

4. Alkalosis Metabolik

Alkalosis Metabolik adalah suatu keadaan dimana darah dalam keadaan basa karena
tingginya kadar bikarbonat.

Penyebab :

Alkalosis metabolik terjadi jika tubuh kehilangan terlalu banyak asam.


Sebagai contoh adalah kehilangan sejumlah asam lambung selama periode muntah yang
berkepanjangan atau bila asam lambung disedot dengan selang lambung (seperti yang
kadang-kadang dilakukan di rumah sakit, terutama setelah pembedahan perut).

Pada kasus yang jarang, alkalosis metabolik terjadi pada seseorang yang mengkonsumsi
terlalu banyak basa dari bahan-bahan seperti soda bikarbonat.

Selain itu, alkalosis metabolik dapat terjadi bila kehilangan natrium atau kalium dalam
jumlah yang banyak mempengaruhi kemampuan ginjal dalam mengendalikan
keseimbangan asam basa darah.

Penyebab utama akalosis metabolik :

1. Penggunaan diuretik (tiazid, furosemid, asam etakrinat)

2. Kehilangan asam karena muntah atau pengosongan lambung.

3. Kelenjar adrenal yang terlalu aktif (sindroma Cushing atau akibat penggunaan
kortikosteroid).
1.4 Analisa gas darah dan hasil interprestasinya.

Pengertian

Analisa gas darah adalah suatu pemeriksaan daya serap / interaksi darah dengan gas
yang dihirup lewat pernafasan. sampel darah diambil langsung dari arteri.

Interpretasi Hasil Analisa Gas Darah

HASIL NORMAL
PEMERIKSAAN

7,34 -7,44
PH 7.387

35 – 45
PCO2 24.87

89 – 116
PO2 44.0

HCO3 22 – 26
14.5

TCO2 22 – 29
15,2

BASSE EXCESS - 2 – ( +3 )
-8,4

SATURASI O2 80,2 95 -98


PENATALAKSANAAN

1. untuk Asidosis →terapi intravena dengan natrium bikarbonat (150mmol/1;1,26


persen w/v) atau natrium laktat (165 mmol/1),penyediaan oksigen

2. untuk Alkalosis → terapi intravena dengan ammonium klorida (165


mmol/1),penyediaan oksigen

Penilaian Sistematik daam Penilaian gangguan asam basa

Awali dengan kecurigaan klinis yang tinggi

1. Teliti riwayat klinis dari perjalanan penyakit yang dapat mengakibatkan


ketidakseimbangan asam basa.

· Ini membutuhkan pengetahuan tentang patogensis dari berbagai gangguan asam basa.

· Contohnya, asidosis respiratorik mungkin dapat diperkirakan timbul pada penderita


penyakit paru obstruksi menahun.

2. Perhatikan tanda dan gejala klinis yang mengarah kepada gangguan asam basa.

· Sayang sekali, banyak tanda dan gejala dari gangguan asam basa tidak jelas dan non
spesifik.

· Contoh, pernafasan kussmaul pada pasien diabetes dapat merupakan tanda kompensasi
pernafasan terhadap asidosis metabolik.

3. Periksa hasil pemeriksaan laboratorium untuk elektrolit dan data lainnya yang mengarah

kepada proses penyakit yang berkaitan dengan gangguan asam basa.

· Contoh, hipokalemia sering berkaitan dengan alkalosis metabolik.

· Contoh, peningkatan kadar kreatinin serum menunjukkan insufesiensi ginjal dan


insufesiensi serta gagal ginjal sering disertai asidosis metabolik.
Menilai variabel-variabel asam basa untuk mengetahui tipe gangguan :

1. Pertama, periksa PH darah arteri untuk menentukan arah dan besarnya gangguan asam
basa.

· Jika menurun, pasien mengalami asidemia dengan dua sebab yang mungkin : asidosis
metabolik atau asidosis respiratorik.

· Jika meningkat, pasien mengalami alkalemia dengan dua sebab yang mungkin :
alkalosis metabolik atau alkalosis respiratorik.

· Ingatlah bahwa kampensasi ginjal dan pernafasan jarang memulihkan PH kembali


normal sehingga jika ditemukan PH yang normal meskipun ada perubahan dalam PaCO2 dan
HCO3 ,mungkin ada gangguan campuran ; contohnya seorang pasien dengan asidosis
respiratorik yang bercampur dengan alkalosis metabolik mungkin akan mempunyai PH yang
normal.

2. Perhatikan variabel pernafasan (PaCO2) dan metabolik HCO3 , yang berhubungan


dengan

PH untuk mencoba mengetahui apakah gangguan primer bersifat respiratorik, metabolik

atau campuran.

· Apakah PaCO2 normal (40 mmHg), meningkat atau menurun ?

· Apakah HCO3 normal (24 mEq/L), meningkat atau menurun ?

· Tambahan : apakah ada kelebihan atau kekurangan basa ?

· Pada gangguan asam basa sederhana, PaCO2 dan HCO3 selalu berubah dalam arah
yang sama.

· Penyimpangan dari PaCO2 dan HCO3 dalam darah yang berlawanan menunjukkan
adanya gangguan asam basa campuran.

· Cobalah untuk menduga campuran primer dengan menghubungkan hasil pemeriksaan


yang ditemukan dengan keadaan klinis.

3. Perkirakan respon kompensatorik yang bakal terjadi pada gangguan asam basa primer.

a. Jika respon kompensatorik lebih berat atau ringan dari pada yang diperkirakan,
mungkin ada gangguan asam basa campuran (normogram asam basa juga dapat digunakan
untuk mengetahui gangguan asan basa campuran)
b. Hitung selisih (gap) anion plasma.

Jika meningkat ( >16 mEq/l ), mungkin sekali terjadi acidosis metabolik.

c. Bandingkan besarnya penurunan HCO3 plasma dengan peningkatan selisih anion :


seharusnya sama besar.

· Jika peningkatan < dari selisih anion penurunan HCO3 , mungkin komponen dari
acidosis metabolik disebabkan oleh kehilangan HCO3.

· Jika peningkatan selisih dari anion jauh lebih besar dari penurunan HCO3 berarti
ada alkalosis metabolik yang menyertainya.

4. Buat penafsiran tahap akhir.

1.5 Akibat ketidakseimbangan asam basa

1. Akut (tidak terkompensasi) atau

2. Kronik (sebagian atau sepenuhnya terkompensasi )

- Gangguan asam-basa campuran

- Asidosis metabolik dengan selisih anion normal atau lebar


ASUHAN KEPERAWATAN

“Teoristik)”

A. PENGKAJIAN

1.DATA SUBJEKTIF

Identitas / Biodata Pasien Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Suku : Suku :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Status : Status :

Alamat : Alamat :

Keluhan Utama

Dikaji apa yang diraskan klien dari luka yang dideritanya.


ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH KEBUTUHAN
OKSIGENASI

A. Pengkajian
1. Identitas Klien

Nama : Ny. S No. Reg : -


Umur : 40 Tahun Tgl. MRS : 26 Januari 2017
(Jam 18.00 WIB)

Jenis Kelamin :P Diagnosis medis : CVA Bleeding


Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Tgl Pengkajian : 07 Juni 2016
(Jam 10.15 WIB)

Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMP
Alamat : Mojokerto

2. Keluhan Utama
adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat
mengkaji (mis.pasien mengatakan sesak nafas)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas dan batuk-batuk selama lima hari, batuk ada riak/
dahak berwarna putih, kental, kalau bangun tidur mengeluarkan riak ada darah
sedikit. Karena dibelikan obat batuk tidak kunjung sembuh, keluarga membawa ke
rumah sakit dan kemudian MRS di ruang Cempaka.Upaya yang telah dilakukan :
Klien minum obat batuk beli di apotek dan minum air jeruk nipis dan kecap.

4. Riwayat Penyakit Dahulu


- Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan pernah mengalami penyakit
yang sama dan ini yang ke3 kalinya ia di rawat di rumah sakit dengan penyakit yang
sama
- Obat-obat yang biasa dikonsumsi : klien tidak biasa minum obat-obatan
- Kebiasaan berobat : kalau sakit klien berobat ke Puskesmas
- Alergi : klien tidak mengalami aergi apapun
- Kebiasaan merokok/alkohol : dulu mempunyai kebiasaan merokok namun setelah
klien terkena penyakit ini ia tidak merokok lagi

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan.

6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Ny. S terlihat baik, kesadaran kompos mentis /GCS : 4, 5 ,6
Pemeriksaan PerSistem
a. Sistem Pernapasan
Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, bersih, ada pernafasan cuping hidung, terpasang
O2,tidak ditemukan darah/cairan keluar dari hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
Mulut
Inspeksi : keadaan mulut agak kotor ,gigi bersih, tidak ada karies gigi, tidak
memakai gigi palsu, tidak ada sariawan dan bibir kering

Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada bendungan vena jugularis

Dada
Inspeksi : bentuk dada Pigeon chest
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (+), weezing (+)

b. Sistem Cardiovaskuler
Wajah
Inspeksi : oedem (-)
Mata
Inspeksi : Ikterus (-), refleks cahaya (+), tanda anemis (-)
Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, pembesaran vena jugularis (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher
Dada
Inspeksi : Bentuk dan gerakan dada tidak baik/ tidak simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler

Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tidak ada oedem
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, oedem (-)

Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Tidak ada oedem
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, oedem (-)

c. Sistem Pencernaan-Eliminasi
Mulut
Inspeksi : Pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Lidah
Inspeksi : Tidak pucat, lidah tidak jatuh/normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen (-), luka (-), simetris
Auskultasi : terdengar peristaltik usus, 10 x / menit

Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), pembengkakan hepar (-), Skibala (-)

d. Sistem Muskuloskeletal & Integumen


Inspeksi : Pasien lemas
Palpasi : Turgor kulit menurun
4 4
4 4

e. Sistem Neurologi
inspeksi : Kesadaran komfos mentis
Pemeriksaan Nervus I – XII
I. Nervus Olfaktorius
Ny. S dapat membedakan aroma (bau-bauan) melalui hidung
II. Nervus Optikus
Ny. S mampu melihat dan membaca tulisan dengan benar
III. Nervus Okulomotoris, Troklearis, dan Abdusen
Ny. S dapat menggerakkan bola mata, dapat memutar bola mata, reflek pupil
normal.
IV. Nervus Trigeminus
Reflek kornea normal, Ny. S bisa merasakan sensasi wajah, tidak ada gangguan pada
kelopak mata atas
V. Nervus Fasialis
Ny. S dapat mengerutkan dahi dan dapat memejamkan mata
VI. Nervus Auditorius
Ny. S dapat mendengar dengan baik
VII. Nervus Glosofageal
Ny. S dapat membedakan rasa makanan, seperti manis, pedas, pahit dll
VIII. Nervus Vagus dan Nervus Asesorius
Ny. S dapat menoleh kanan dan kiri, bisa mengangkat sedikit pundaknya.
IX. Nervus hipoglosus
Lidah normal, dapat menelan makanan, uvula bergerak keatas saat berkata A..
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Pola napas tidak efektif

3. Gangguan pola tidur


C. Analisa Data
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (0001)
NS. DIAGNOSIS :
Kategori : Fisiologis
(NANDA-I)
Subkategori : Respiratori
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
DEFINITION: mempertahankan jalan napas tetap paten.

1. Spasme jalan nafas


2. Gelisah
DEFINING
3. Sianosis
CHARACTERISTICS
4. Bunyi nafas menurun
5. Pola nafas berubah
RELATED FACTORS: 1.
ASSESSMENT Subjective data entry Objective data entry
1. Pasien mengatakan batuk dan Pasien tampak lesu/lemah
berdahak . Membran mukosa kering
2. Kalau pagi mengeluarkan riak TD : 100/70
yang mengandung darah. Nadi :88x/menit
RR 23x/ menit
Suhu 36,0
Pasien terlihat sesak
Ada pernafasan cuping hidung
Konjuntiva pucat
Terpasang O2
terdapat Mengi(+)

DIAGNOSIS Client Ns. Diagnosis (Specify):


Diagnostic Bersihan jalan nafas tidak efektif , berhubungan dengan produksi
Statement: sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi.
Related to:
ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Pola Nafas Tidak efektif (0005)


NS. DIAGNOSIS :
Kategori : Fisiologis
(NANDA-I)
Subkategori : Respiratori
inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
DEFINITION:

1. Penggunaan otot bantu pernafasan


2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal (Mis :
takipnea,bradipnea,hiperventilasi,kussmaul)
DEFINING
4. Pernafasan cuping hidung
CHARACTERISTICS
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
1. Depresi pusat pernafasan

2. Hambatan upaya nafas (Mis:Nyeri saat bernafas,kelemahan otot


pernafasan)

3. Deformitas tulang dada

4. Deformitas dinding dada


RELATED FACTORS:
5. Gangguan neuro muskular

6. Penurunan energi

7. Efek agen farmakoligis

8. kecemasan
ASSESSMENT Subjective data entry Objective data entry
Terpasang selang oksigen di hidung
-pasien mengatakan batuk dan sesak Mukosa bibir pucat
-pasien mengatakan riak berwarna
putih, kental TD 100/70
Nadi 84x/menit
RR 24x/ menit
Suhu 36,0

DIAGNOSIS Ns. Diagnosis (Specify):


Client Respirasi, berhubungan dengan penyakit infeksi
Diagnostic Related to:
Statement: ketidakefektifan
Gangguan pola tidur (0055)
NS. DIAGNOSIS :
Kategori : Fisiologis
(NANDA-I)
Subkategori : Aktivitas/Istirahat
gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
DEFINITION:
1. mengeluh sulit tidur
2. mengeluh sering terjaga
DEFINING
3. mengeluh tidak puas tidur
CHARACTERISTICS
4. pola tidur berubah
5. istirahat tidak cukup
1. Hambatan lingkungan (mis: kelembapan lingkungan sekitar,suhu
lengkungan,pencahayaan, kebisingan,bau tidak
sedap,pemantauan/pemeriksaan/tindakan)

2. Kurang kontrol tidur


RELATED FACTORS:
3. Kurang privasi

4. Ketiadaan teman tidur

5. Resttraint fisik
ASSESSMENT Subjective data entry Objective data entry
Pasien kelihatan lemah /kuyu
- Pasien mengatakan tidak bisa Mata merah
tidur karena sesak Pasien sering menguap
- Pasien mengatakan kalau Disekitar mata terlihat lingkaran kehitaman
dipakai berbaring bertambah TD 100/70
sesak Nadi 76x/menit
RR 23x/ menit
Suhu 36,0

DIAGNOSIS Ns. Diagnosis (Specify):


Client Gangguan pola itirahat
Diagnostic Related to:
Statement: Kelemahan
D. Intervensi Keperawatan
NIC NOC

INTERVENSI AKTIVIT AS OUTCOME INDKATOR

Monitorang 1. Monitor status Perfusi jaringan : 1. Tekanan


neurologis neurologi dengan serebral intrakranial
ketat dan Definisi : kecukupan 2. Tekanan darah
bandingkan aliran darah melalui sistolik
dengan nilai pembuluh darah otak 3. Tekanan darah
normal untuk mempertahankan diastolik
2. Monitor tanda- fungsi otak 4. Reflek saraf
tanda vital terganggu
3. Monitor TIK
pasien dan respon
neurologi
terhadap aktivitas
perawatan
4. Catat perubahan
pasien dalam
berespon
terhadap stimulus
5. Posisikan tinggi
kepala tempat
tidur 30 derajat
atau lebih
6. Dorong
keluarga/orang
yang penting
untuk berbicara
dengan pasien
7. Lakukan latihan
ROM pasif
8. Pertahankan suhu
normal
NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDKATOR

Manajemen 1. Monitor tanda dan Konstipasi 1. Perilaku patuh :


konstipasi/impaksi gejala konstipasi Definisi : penurunan aktivitas yang
2. Monitor bising pada frekuensi disarankan
Definisi : pencegahan usus normal defekasi yang 2. Perilaku patuh :
dan menghilangkan 3. Jelaskan disertai oleh kesulitan diet yang
konstipasi/impaksi penyebab dari atau pengeluaran disarankan
masalah dan tidak lengkap feses 3. Pengetahuan : diet
rasionalisasi dan atau pengeluaran yang disarankan
tindakan pada feses yang keras, 4. Perawatan diri :
pasien kering dan banyak eliminasi
4. Buatlah jadwal
BAB dengan tepat
5. Instruksikan pada
pasien/keluarga
pada diet tinggi
serat dengan cara
yang tepat
6. Identifikasi
faktor-faktor
(misalnya,
pengobatan, tirah
baring, dan diet)
yang
menyebabkan
atau berkontribusi
pada terjadinya
konstipasi
NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDKATOR

Bantuan perawatan 1. Pertimbangkan 1. Defisit perawatan 1. Kepuasan klien :


diri : mandi/kebersihan budaya pasien diri : mandi lingkungan fisik
saat Definisi : hambatan 2. Status kenyamana:
Definisi : membantu mempromosikan kemampuan untuk lingkungan
pasien untuk aktivitas melakukan atau 3. Tingkat
melakukan kebersihan perawatan diri menyelesaikan ketidaknyamanan
diri 2. Tentukan jumlah mandi/aktivitas 4. Perawatan diri :
dan tipe terkait perawatan diri untuk berpakaian
dengan bantuan diri sendiri 5. Perawatan diri :
yang diperlukan kebersihan
3. Monitor kebersihan 6. Pergerakan sendi
kuku sesuai 7. pergerakan
dengan
kemampuan
merawat diri
pasien
4. Monitor integritas
kuliat pasien
5. Berikan bantuan
sampai pasien
benar-benar
mampu merawat
diri secara
mandiri
E. IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN

1. Penurunan kapasitas 04-02-2017 1. Monitor tanda-tanda vital


1. adaptif intrakranial
berhubungan dengan Jam 08.00 Nadi : 75x/menit
edema serebral
RR: 22x/menit

Suhu: 37,0

CRT : < 2 detik

membran mukosa pucat

Lidah jatuh

reflek sensasi wajah (-)

2. Posisikan tinggi kepala


tempat tidur 30 derajat atau
lebih

Ny. S mengikuti anjuran


dengan memposisikan
tinggi kepala tempat tidur
30-40 derajat
DIAGNOSA
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN
2. Konstipasi berhubungan 04-02-2017 1. Monitor tanda dan gejala
1. dengan aktivitas fisik konstipasi
harian kurang dari yang Jam 08.10 Ny. S tidak bisa BAB
dianjurkan selama 9 hari

2. Monitor bising usus

Bising usus 8x/menit

3. Jelaskan penyebab dari


masalah dan rasionalisasi
tindakan pada pasien

Ny. S dan keluarganya


mengerti tentang penyebab
Ny. S tidak bisa BAB yaitu
karena kondisinya yang
tidak memungkinkan untuk
bergerak sehingga harus
tirah baring.

4. Instruksikan pada
pasien/keluarga pada diet
tinggi serat dengan cara
yang tepat

Ny. S dan keluarga


mengikuti anjuran untuk
diet tinggi serat seperti :
sayuran hijau dan buah-
buahan

NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD


KEPERAWATAN

3. Defisit perawatan diri 04-02-2017 1. Monitor kebersihan kuku


1. sesuai dengan kemampuan
berhubungan dengan Jam 08.20 merawat diri pasien
kelemahan
memotong kuku Ny. S
untuk membersihkan
kukunya
F. EVALUASI

NO TGL / JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF


KEPERAWATAN
1. 04-02-2017 Penurunan kapasitas adaptif S :
intrakranial berhubungan
dengan edema serebral Ny. S mengatakan tidak ada
Jam 08.30 keluhan

O:

KU: lemah

TD : 140/100 mmHg

Nadi: 75x/menit

RR: 22x/menit

Suhu: 37,0

CRT < 2 detik

Lidah jatuh
reflek sensasi wajah (-)

A:

pasien lemah, tekanan darah


masih tinggi, lidah jatuh, reflek
sensasi wajah (-)

P:

rencana dilanjutkan
NO TGL / JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
2. 04-02-2017 Konstipasi berhubungan S:
dengan aktivitas fisik harian
Ny. S mengatakan belum bisa
kurang dari yang dianjurkan
Jam 08.30 BAB
O:
KU: lemah
Bising usus 10x/menit
Membran mukosa kering
TD 140/100
Nadi 75x/menit
RR 22x/ menit
Suhu 37,0
Intake : air putih,nasi, sayur
Output: Tidak bisa BAB 9 hari,
BAK 1x dengan pispot

A:
Belum bisa BAB

P:

Rencana dilanjutkan
NO TGL / JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
3. 04-02-2017 Defisit perawatan diri S:
Ny. S mengatakan rambutnya
berhubungan dengan terasa lusuh dan gatal
Jam 08.30
kelemahan
O:
Rambut terlihat lusuh dan kotor
Kuku Bersih
Tidak mampu mandi
Tdak mampu mengenakan
pakaian secara mandiri
Tidak mampu ke toilet
Tidak mampu berhias secara
mandiri
TD 140/100
Nadi 75x/menit
RR 22x/ menit
Suhu 37,0
A:
rambut lusuh dan kotor
tidak mampu mandi,
tidak mampu mengenakan
pakaian secara mandiri
tidak mampu ke toilet
tidak mampu berhias secara
mandiri

P:
Rencana dilanjutkan