Anda di halaman 1dari 74

1) Diagnosa Keperawatan

Domain 3. Eliminasi dan pertukaran


Kelas 1. Fungi urinarius
No Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan eliminasi urin
Definisi:
disfungsi eliminasi urin
Batasan karakteristik:
 anyang-anyangan
 disfuria
 dorongan berkemih
 inkontensia
 inkontensia urin
 nokturia
 retensi urin
 sering berkemih
Faktor yang berhubungan:
 gangguan sensori motorik
 infeksi saluran kemih
 obstruksi anatomik
 penyebab multipel

2. Inkontinensia urinarius fungsional


Defisini:
ketidakmampuan individu, yang biasanya kontinen, untuk mencapai toilet
tepat waktu untuk berkemih yang mengalami pengeluaran urin yang tidak
disengaja.
Batasan karakteristik:
 berkemih sebelum mencapai toilet
 inkontensia urine sangat dini
 mengkosongkan kandung kemih dengan tuntas
 sensasi ingin berkemih
 waktu untuk mencapai toilet memanjang setelah ada sensasi
dorongan
Faktor yang berhubungan:
 faktor perubahan lingkungan
 gangguan fungsi kognisi
 gangguan penglihatan
 gangguan psikologi
 kelemahan struktru panggul
 keterbatasan neuromuskular
2) Perencanaan/ Nursing Planning
DIAGNOSIS PARAF &
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN NAMA
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam NIC: eliminasi Urin
eliminasi urin pasien menunjukkan hasil: a) Pertimbangkan budaya pasien
ketika menigktakan aktivitas
eliminasi urin
Tujuan perawatan diri
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 b) Pertimbngkan usia pasien ketika
1. Pola eliminasi 3 √
2. Bau urin 2 √ meningkatkan aktivitas perawatan
3. Jumlah urin 3 √ diri
4. Warna urin 2 √
c) Monitor kemampuan perawatan
5. Kejernihan urin 3 √
6. Intake urin 3 √ diri secara mandiri
Mengkosongkan d) Monitor kebutuhan pasien terkait
7. kantong kemih 1 √
sepenuhnya denagn alat alat keberishan
Mengenali e) Berikan bantuan samapi pasien
8. keinginan untuk 2 √
berkemih mampu melakukan perawatn diri
Keterangan: f) Bantu pasien menerima kebutuhan
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan pasien terkait dengan kondisi
3. Kadang-kadang menunjukkan ketergantungan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
g) Dorong kemandirian pasien, tapi
050301 pola eliminasi
bantu ketika pasien tak mampu
050302 bau urin melakukanya

050303 jumlah urin h) Ajarkan orang tua/ keluarga untuk


mendukung kamandirian dengan
050304 warna urin
membantu hanya ketika pasien tak
050306 kejernihan urin
mampu melakukan perawatan diri.
050307 intake urin i) Ciptakan rutinitas aktivitas

050313 mengkosongkan kantong kemih sepenuhnya perawatan diri

050314 mengenali keinginan untuk berkemih

2. Inkontinensia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam NIC: Bantuan berkemih
urinarius pasien menunjukkan hasil: a. Pertimbangkan kemampuan dalam
fungsional rangka mengenal keinginan untuk
Kontinensia urin (0502) BAK
Tujuan b. Lakukan pencatatan mengenai
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 spesifikasi kontinensia selama 3 hari
Mengenali untuk mendapatkan pola
1. keinginan untuk 2 √ pengeluaran urin
berkemih c. Berikan pendekatan selama 15
menit interval yang disarankan
untuk bantuan berkemih
Menjaga pola d. Pertimbangkan kesadaran pasien
2. berkemih yang 2 √ mengenai status kontiensia dengan
teratur menayakan basah atau kering
Respon berkemih e. Tawarkan bantuan dengan tanpa
3. 1 √
sudah tepat waktu melihat status kontinensia
Berkemih pada f. Berikan privasi untuk adanya
4. 2 √ aktivitas eliminasi
tempat yang tepat
Menuju toilet g. Tahan diri untuk memberikan
diantara waktu pujian prilaku BAK dan BAB
yang ingin h. Informasikan pada pasien mengenai
5. 2 √ waktu untuk sesi eliminasi
berkemih dan
benar-benar segera selanjutnya.
ingin berkemih
Menjaga
penghalang
6. lingkungan yang 3 √
bebas untuk
eliminasi sendiri
Bisa menggunakan
7. 2 √
toileting sendiri
Bisa memakai
8. 1 √
pakain sendiri
Mengidentifikasi
obat yang
9. 1 √
menggangu kontrol
kemih
Keterangan:
6. Tidak pernah menunjukkan
7. Jarang menunjukkan
8. Kadang-kadang menunjukkan
9. Sering menunjukkan
10. Secara konsisten menunjukkan

a. Menunjukkan keinginan untuk berkemih (050201)


b. Menunjukkan pola berkemih yang teratur (050202)
c. Menunjukkan respon berkemih sudah tepat waktu
(050203)
d. Dapat berkemih di tempat yang tepat(050204)
e. Menunjukkan menuju toilet diantara waktu yang
ingin berkemih dan benar-benar segera ingin
berkemih(050205)
f. Menunjukkan menjaga penghalang lingkungan yang
bebas untuk eliminasi sendiri(050218)
g. Dapat berkemih > 150 mililiter tiap
kalinya(050206)
h. Dapat memulai dan menghentikan aliran
urin(050208)
i. Dapat mengosongkan kantong kemih
sepenuhnya(050209)
j. Menunjukkan konsumsi cairan dalam jumlah yang
cukup(050215)
k. Bisa memakai pakaian sendiri(0502016)
l. Bisa menggunakan toilet sendiri(050217)
m. Dapat menunjukkan dalam mengidentifikasi obat
yang mengganggu kontrol berkemih(050219)
2) Diagnosa Keperawatan
Domain 3. Eliminasi dan pertukaran
Kelas 1. Fungi urinarius
No Diagnosa Keperawatan
1. Inkotinensia unrine aliran berlebih (00176)
Definisi:
Pengeluaran urine involunter yang dikaitkan dengan distensi kandung
kemih berlebih

Batasan karakteristik:
- Distensi kandung kemih
- Volume residu pasca bekemih tinggi
- Kebocoran sedikit urine involunter
- Nokturia

Faktor yang berhubungan:


- Impaksi fekal

Kondisi terkait:
- Obstruksi saluran ke luar kandung kemih
- Disinergia sfingter eksternal
- Hiperkontraktilitas detrusor
- Prolaps pelvik berat
- Program pengobatan
- Obstruksi ureter

2. Inkontinensia urine refleks (00018)


Defisini:
Pengeluaran urine involunter pada interval yang dapat diprediksi
ketika mencapai volume kandung kemih tertentu

Batasan karakteristik:
- Tidak ada sensasi berkemih
- Tidak ada dorongan untuk berkemih
- Ketidakmampuan menahan berkemih secara volunter
- Ketidakmampuan memulai berkemih secara volunter
- Pengosongan tidak tuntas pada lesi di atas pusat mikturisi
pontine
- Pola berkemih yang dapat diprediksi
- Sensasi dorongan berkemih tanpa hambatan volunter kontraksi
kandung kemih
- Sensai kandung kemih penuh

Faktor yang berhubungan:


- Akan dikembangkan
Kondisi terkait:
- Gangguan neurologis di atas lokasi pusat mikturisi pontine
- Gangguan neurologis di atas lokasi pusat mikturisi sakral
- Kerusakan jaringan
3) Perencanaan/ Nursing Planning
DIAGNOSIS PARAF &
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN NAMA
3. Inkotinensia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam NIC: Kateterisasi Urin (0580) Muf
unrine aliran pasien menunjukkan hasil: a. Jelaskan prosedur dan rasionalisasi
berlebih (00176) kateterisasi
Kontinensia urin (0502) b. Pasang alat dengan tepat
Tujuan c. Berikan privasi dan tutupi pasien
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 dengan baik untuk kesopanan (yaitu
Mengenali hanya menekspos area genetalia)
1. keinginan untuk 3 √ d. Perhatihan pencahayaan yang tepat
berkemih untuk visualisasi anatomi yang tepat
Menjaga pola e. Isi bola kateter sebelum pemasangan
2. berkemih yang 2 √ kateter untuk memeriksa ukuran
teratur dan kepatenan kateter
Respon berkemih f. Pertahankan teknik aseptik yang
3. 3 √ ketat
sudah tepat waktu
Berkemih pada g. Pertahankan kebersihan tangan
4. 2 √ yang baik sebelum, selama dan
tempat yang tepat
Menuju toilet setelah insersi atau saat
diantara waktu memanipulasi kateter
yang ingin h. Posisikan pasien dengan tepat
5. 3 √ (misalnya perempuan dengan
berkemih dan
benar-benar segera terlentang dengan kedua kaki
ingin berkemih direnggangkan atau fleksi pada
Menjaga bagian panggul dan lutut, laki-laki
6. 3 √ pada posisi terlentang)
penghalang
lingkungan yang i. Bersihkan daerah sekitar meatus
bebas untuk uretra dengan larutan antibakteri,
eliminasi sendiri saline steril, atau air steril, sesuai
Berkemih > 150 kebijakan lembaga
7. 1 √
mililiter tiap kalinya j. Masukkan dengan lurus atau retensi
Memulai dan kateter ke dalam kandung kemih
8. menghentikan 2 √ k. Gunakan ukuran kateter terkecil
aliran urin yang sesuai
Mengosongkan l. Pastikan bahwa kateter yang
9. kantong kemih 1 √ dimasukkan cukup jauh ke dalam
sepenuhnya kandung kemih untuk mencegah
Mengonsumsi trauma pada jaringan uretra dengan
10. cairan dalam jumlah 2 √ inflasi balon
yang cukup m. Isi bola kateter untuk menetapkan
Bisa memakai kateter, berdasarkan usia dan
11. 4 √ ukuran tubuh sesuai rekomendasi
pakaian sendiri
Bisa menggunakan pabrik (misalnya, dewasa 10 cc, pada
12. 4 √ anak 5 cc)
toilet sendiri
Mengidentifikasi n. Hubungkan retensi kateter ke
obat yang kantung sisi tempat tidur drainase
13. 3 √ atau pada kantung kaki
mengganggu
kontrol berkemih o. Amankan kateter pada kulit dengan
Keterangan: plester yang sesuai
11. Tidak pernah menunjukkan p. Tempatkan kantung drainase di
12. Jarang menunjukkan bawah permukaan kandung kemih
13. Kadang-kadang menunjukkan q. Pertahankan sistem drainase kemih
14. Sering menunjukkan tertutup dan terhalang
r. Monitor intake dan output
15. Secara konsisten menunjukkan s. Lakukan atau ajarkan pasien untuk
membersihkan selang kateter di
n. Menunjukkan keinginan untuk berkemih (050201) waktu yang tepat
o. Menunjukkan pola berkemih yang teratur (050202) t. Lakukan pengosongan kantung
p. Menunjukkan respon berkemih sudah tepat waktu kateter jika diperlukan
(050203) u. Dokumentasikan perawatan
q. Dapat berkemih di tempat yang tepat (050204) termasuk ukuran kateter, jenis, dan
r. Menunjukkan menuju toilet diantara waktu yang jumlah pengisian bola kateter
ingin berkemih dan benar-benar segera ingin v. Pastikan pencabutan kateter segera
berkemih (050205) seperti yang ditunjukkan oleh
s. Menunjukkan menjaga penghalang lingkungan yang kondisi pasien
bebas untuk eliminasi sendiri (050218) w. Ajarkan pasien dan keluarga
t. Dapat berkemih > 150 mililiter tiap kalinya (050206) mengenai perawatan kateter yang
u. Dapat memulai dan menghentikan aliran urin tepat
(050208)
v. Dapat mengosongkan kantong kemih sepenuhnya
(050209)
w. Menunjukkan konsumsi cairan dalam jumlah yang
cukup (050215)
x. Bisa memakai pakaian sendiri (0502016)
y. Bisa menggunakan toilet sendiri (050217)
z. Dapat menunjukkan dalam mengidentifikasi obat
yang mengganggu kontrol berkemih (050219)
4. Inkontinensia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam NIC: Kateterisasi Urin: Sementara Muf
urine refleks pasien menunjukkan hasil: (0580)
(00018) a. Jelaskan prosedur dan rasionalisasi
Kontinensia urin (0502) kateterisasi
Tujuan b. Pasang alat dengan tepat
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 c. Berikan privasi dan tutupi pasien
Mengenali dengan baik untuk kesopanan (yaitu
1. keinginan untuk 2 √ hanya menekspos area genetalia)
berkemih d. Perhatihan pencahayaan yang tepat
Menjaga pola untuk visualisasi anatomi yang tepat
2. berkemih yang 2 √ e. Isi bola kateter sebelum pemasangan
teratur kateter untuk memeriksa ukuran
Respon berkemih dan kepatenan kateter
3. 1 √ f. Pertahankan teknik aseptik yang
sudah tepat waktu
Berkemih pada ketat
4. 2 √ g. Pertahankan kebersihan tangan
tempat yang tepat
Menuju toilet yang baik sebelum, selama dan
diantara waktu setelah insersi atau saat
yang ingin memanipulasi kateter
5. 2 √ h. Posisikan pasien dengan tepat
berkemih dan
benar-benar segera (misalnya perempuan dengan
ingin berkemih terlentang dengan kedua kaki
Menjaga direnggangkan atau fleksi pada
penghalang bagian panggul dan lutut, laki-laki
6. lingkungan yang 3 √ pada posisi terlentang)
bebas untuk i. Bersihkan daerah sekitar meatus
eliminasi sendiri uretra dengan larutan antibakteri,
Berkemih > 150 saline steril, atau air steril, sesuai
7. 2 √
mililiter tiap kalinya kebijakan lembaga
Memulai dan j. Masukkan dengan lurus atau retensi
8. menghentikan 1 √ kateter ke dalam kandung kemih
aliran urin k. Gunakan ukuran kateter terkecil
Mengosongkan yang sesuai
9. kantong kemih 1 √ l. Pastikan bahwa kateter yang
sepenuhnya dimasukkan cukup jauh ke dalam
Mengonsumsi kandung kemih untuk mencegah
10. cairan dalam jumlah 2 √ trauma pada jaringan uretra dengan
yang cukup inflasi balon
Bisa memakai m. Isi bola kateter untuk menetapkan
11. 3 √ kateter, berdasarkan usia dan
pakaian sendiri
Bisa menggunakan ukuran tubuh sesuai rekomendasi
12. 3 √ pabrik (misalnya, dewasa 10 cc, pada
toilet sendiri
Mengidentifikasi anak 5 cc)
obat yang n. Hubungkan retensi kateter ke
13. 3 √ kantung sisi tempat tidur drainase
mengganggu
kontrol berkemih atau pada kantung kaki
Keterangan: o. Amankan kateter pada kulit dengan
16. Tidak pernah menunjukkan plester yang sesuai
17. Jarang menunjukkan p. Tempatkan kantung drainase di
18. Kadang-kadang menunjukkan bawah permukaan kandung kemih
19. Sering menunjukkan q. Pertahankan sistem drainase kemih
20. Secara konsisten menunjukkan tertutup dan terhalang
r. Monitor intake dan output
aa. Menunjukkan keinginan untuk berkemih (050201)
bb. Menunjukkan pola berkemih yang teratur (050202) s. Lakukan atau ajarkan pasien untuk
cc. Menunjukkan respon berkemih sudah tepat waktu membersihkan selang kateter di
(050203) waktu yang tepat
dd. Dapat berkemih di tempat yang tepat (050204) t. Lakukan pengosongan kantung
ee. Menunjukkan menuju toilet diantara waktu yang kateter jika diperlukan
ingin berkemih dan benar-benar segera ingin u. Dokumentasikan perawatan
berkemih (050205) termasuk ukuran kateter, jenis, dan
ff. Menunjukkan menjaga penghalang lingkungan yang jumlah pengisian bola kateter
bebas untuk eliminasi sendiri (050218) v. Pastikan pencabutan kateter segera
gg. Dapat berkemih > 150 mililiter tiap kalinya (050206) seperti yang ditunjukkan oleh
hh. Dapat memulai dan menghentikan aliran urin kondisi pasien
(050208) w. Ajarkan pasien dan keluarga
ii. Dapat mengosongkan kantong kemih sepenuhnya mengenai perawatan kateter yang
(050209) tepat
jj. Menunjukkan konsumsi cairan dalam jumlah yang
cukup (050215) NIC: Perawatan Inkontinensia Urin
kk. Bisa memakai pakaian sendiri (0502016) (0610)
ll. Bisa menggunakan toilet sendiri (050217) i. Identifikasi faktor apa saja penyebab
mm. Dapat menunjukkan dalam mengidentifikasi inkontinensia pada pasien (misalnya
obat yang mengganggu kontrol berkemih (050219) urin output, pola berkemih, fungsi
kognitif, masalah perkemihan, residu
paska berkemih, dan obat-obatan
Eliminasi urin (0503) j. Jaga privasi pasien saat berkemih
Tujuan k. Jelaskan penyebab terjadinya
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 inkontinensia dan rasionalisasi
1. Pola eliminasi 2 √ setiap tindakan yang dilakukan
2. Bau urin 2 √
3. Jumlah urin 1 √ l. Monitor eliminasi urin, meliputi
4. Warna urin 3 √ frekuensi, kontinensia, bau, volume
5. Kejernihan urin 3 √ dan warna urin
6. Intake cairan 3 √ m. Diskusikan bersama pasien
Mengosongkan mengenai prosedur tindakan dan
7. kantong kemih 1 √ target yang diharapkan
sepenuhnya n. Bantu untuk meningkatkan atau
Mengenali mempertahankan harapan pasien
8. keinginan untuk 1 √ o. Modifikasi pakaian dan lingkungan
berkemih untuk mempermudah akses ke toilet
Keterangan: p. Bantu pasien untuk memilih diapers
1. Keluhan ekstrime atau popok kain yang sesuai untuk
2. Keluhan berat penanganan sementara selama
3. Keluhan sedang terapi pengobatan sedang dilakukan
4. Keluhan ringan q. Sediakan popok kain yang nyaman
5. Tidak ada keluhan dan melindungi
r. Bersihkan kulit sekitar area
a. Pola eliminasi tidak terganggu (050301) genetalia secara teratur
b. Bau urin normal (050302) s. Berikan umpan balik positif jika
c. Jumlah urin normal (050303) inkontinensia membaik
d. Warna urin normal (050304) t. Batasi intake cairan 2-3 jam sebelum
e. Kejernihan urin normal (050306) tidur
f. Intake cairan (050307) u. Berikan obat-obatan diuretik sesuai
g. Kantong kemih dapat kosong sepenuhnya (050313) jadwal minimal untuk
h. Keinginan untuk berkemih dapat diketahui mempengaruhi irama sirkandian
(050314) tubuh
v. Instruksikan pasien dan keluarga
untuk mencatat pola dan jumlah urin
output
w. Instruksikan pasien untuk minum
minimal 1500cc air perhari
x. Ajarkan cara-cara mencegah
konstipasi atau BAB keras
y. Batasi makanan yang mengiritasi
kansung kemih (misalnya minuman
bersoda, kopi, teh dan coklat)
z. Jika diperlukan lakukan
pemeriksaan kultur urin dan
sensitifitas urin
aa. Monitor keefektifan terapi
pembedahan, obat-obatan,
perawatan mandiri pasien
bb. Monitor keiasaan BAB pasien
cc. Rujuk pasien ke spesialis urologi jika
diperlukan
3) Diagnosa Keperawatan
Domain 3. Eliminasi dan pertukaran
Kelas 1. Fungi urinarius
No Diagnosa Keperawatan
1. Risiko inkontinensia urine dorongan (00022)
Definisi:
Rentan mengalami pengeluaran urine involunter yang dikaitkan
dengan sensasi dorongan berkemih yang kuat dan tiba-tiba, yang
dapat mengganggu kesehatan

Faktor risiko:
- Konsumsi alkohol
- Asupan kafei
- Impaksi fekal
- Kebiasaan toileting tidak efektif
- Relaksasi sfingter involunter
Kondisi terkait:
- Uretritis atrofik
- Vaginitis atrofik
- Infeksi kandung kemih
- Penurunan kapasitas kandung kemih
- Hiperaktivitas detrusor pada gangguan kontrakilitas kandung
kemih
- Gangguan kontraktilitas kandung kemih
- Program pengobatan

2. Retensi urine (00023)


Defisini:
Pengosongan kandung kemih tidak tuntas

Batasan karakteristik:
- Tidak ada haluaran urine
- Berkemih sedikit
- Distensi kandung kemih
- Menetes
- Sering berkemih
- Inkontinensia aliran berlebih
- Residu urine
- Sensasi kandung kemih penuh
- Berkemih sedikit
Faktor yang berhubungan:
- Akan dikembangkan

Kondisi terkait:
- Sumbatan saluran perkemihan
- Tekanan ureter tinggi
- Inhibisi arkus refleks
- Sfingter uretra kuat
4) Perencanaan/ Nursing Planning
DIAGNOSIS PARAF &
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN NAMA
5. Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Manajemen Cairan (4120) Ane
inkontinensia pasien menunjukkan hasil: a. Timbang berat badan setiap hari dan
urine dorongan monitor status pasien
Kontinensia urin (0502) b. Hitung atau timbang popok dengan
(00022)
Tujuan baik
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 c. Jaga intake/asupan yang akurat dan
Mengenali catat output (pasien)
1. keinginan untuk 3 √ d. Monitor TTV pasien
berkemih e. Monitor makanan/cairan yang
Menjaga pola dikonsumsi dan hitung asupan kalori
2. berkemih yang 2 √ harian
teratur f. Berikan cairan dengan tepat
Respon berkemih g. Berikan diuretik yang diresepkan
3. 3 √ h. Dukung pasien dan keluarga untuk
sudah tepat waktu
Berkemih pada membantu dalam pemberian makan
4. 2 √ yang baik
tempat yang tepat
Menuju toilet i. Konsultasikan ddengan dokter jika
diantara waktu tanda-tanda dan gejala kelebihan
yang ingin volume cairan menetap atau
5. 3 √ memburuk
berkemih dan
benar-benar segera 2. Monitor cairan (4130)
ingin berkemih a. Tentukan jumlah dan jenis
Menjaga intake/asupan cairan serta
6. 3 √ kebiasaan liminasi
penghalang
lingkungan yang b. Periksa turgor kulit dengan
bebas untuk memegang jaringan sekitar tulang
eliminasi sendiri seperti tangan atau tulang kering
Berkemih > 150 c. Monitor berat badan
7. 1 √
mililiter tiap kalinya d. Monitor nilai kadar serum dan
Memulai dan elektrolit urin
8. menghentikan 2 √ e. Monitor kadar serum albumin dan
aliran urin protein total
Mengosongkan f. Catat dengan akurat asupan dan
9. kantong kemih 1 √ pengeluaran
sepenuhnya g. Monitor warna, kuantitas dan berat
Mengonsumsi jenis urin
10. cairan dalam jumlah 2 √ h. Monitor tanda gejala asites
yang cukup 3. Manajemen pengobatan (2380)
Bisa memakai 4. Latihan otot pelvis (0560)
11. 4 √ 5. Bantuan berkemih (0640)
pakaian sendiri
Bisa menggunakan 6. Pengajaran :Latihan Toilet (5634)
12. 4 √ 7. Katerisasi Urin (0580)
toilet sendiri
Mengidentifikasi x. Jelaskan prosedur dan rasionalisasi
obat yang kateterisasi
13. 3 √ y. Pasang alat dengan tepat
mengganggu
kontrol berkemih z. Berikan privasi dan tutupi pasien
Keterangan: dengan baik untuk kesopanan (yaitu
21. Tidak pernah menunjukkan hanya menekspos area genetalia)
22. Jarang menunjukkan aa. Perhatihan pencahayaan yang tepat
23. Kadang-kadang menunjukkan untuk visualisasi anatomi yang tepat
24. Sering menunjukkan
25. Secara konsisten menunjukkan bb. Isi bola kateter sebelum pemasangan
kateter untuk memeriksa ukuran
nn. Menunjukkan keinginan untuk berkemih (050201) dan kepatenan kateter
oo. Menunjukkan pola berkemih yang teratur (050202) cc. Pertahankan teknik aseptik yang
pp. Menunjukkan respon berkemih sudah tepat waktu ketat
(050203) dd. Pertahankan kebersihan tangan
qq. Dapat berkemih di tempat yang tepat (050204) yang baik sebelum, selama dan
rr. Menunjukkan menuju toilet diantara waktu yang setelah insersi atau saat
ingin berkemih dan benar-benar segera ingin memanipulasi kateter
berkemih (050205) ee. Posisikan pasien dengan tepat
ss. Menunjukkan menjaga penghalang lingkungan yang (misalnya perempuan dengan
bebas untuk eliminasi sendiri (050218) terlentang dengan kedua kaki
tt. Dapat berkemih > 150 mililiter tiap kalinya (050206) direnggangkan atau fleksi pada
uu. Dapat memulai dan menghentikan aliran urin bagian panggul dan lutut, laki-laki
(050208) pada posisi terlentang)
vv. Dapat mengosongkan kantong kemih sepenuhnya ff. Bersihkan daerah sekitar meatus
(050209) uretra dengan larutan antibakteri,
ww. Menunjukkan konsumsi cairan dalam jumlah saline steril, atau air steril, sesuai
yang cukup (050215) kebijakan lembaga
xx. Bisa memakai pakaian sendiri (0502016) gg. Masukkan dengan lurus atau retensi
yy. Bisa menggunakan toilet sendiri (050217) kateter ke dalam kandung kemih
zz. Dapat menunjukkan dalam mengidentifikasi obat hh. Gunakan ukuran kateter terkecil
yang mengganggu kontrol berkemih (050219) yang sesuai
aaa. Tidak pernah menunjukkan urin merembes ii. Pastikan bahwa kateter yang
ketika berkemih (050207) dimasukkan cukup jauh ke dalam
bbb. Tidak ada sisa urin pasca berkemih > 100-200 kandung kemih untuk mencegah
ml (050210) trauma pada jaringan uretra dengan
inflasi balon
ccc. Tidak ada urin yang merembes karena jj. Isi bola kateter untuk menetapkan
peningkatan tekanan abdomen seperti bersin, kateter, berdasarkan usia dan
tertawa atau mengangkat barang (050211) ukuran tubuh sesuai rekomendasi
ddd. Pakaian tidak basah di siang hari (050212) pabrik (misalnya, dewasa 10 cc, pada
eee. Pakaian tidak basah di malam hari (050213) anak 5 cc)
fff. Tidak mengalami infeksi sauran kemih (050214) kk. Hubungkan retensi kateter ke
kantung sisi tempat tidur drainase
atau pada kantung kaki
ll. Amankan kateter pada kulit dengan
plester yang sesuai
mm. Tempatkan kantung drainase di
bawah permukaan kandung kemih
nn. Pertahankan sistem drainase kemih
tertutup dan terhalang
oo. Monitor intake dan output
pp. Lakukan atau ajarkan pasien untuk
membersihkan selang kateter di
waktu yang tepat
qq. Lakukan pengosongan kantung
kateter jika diperlukan
rr. Dokumentasikan perawatan
termasuk ukuran kateter, jenis, dan
jumlah pengisian bola kateter
ss. Pastikan pencabutan kateter segera
seperti yang ditunjukkan oleh
kondisi pasien
tt. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan kateter yang
tepat

6. Retensi urine Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam NIC Ane
(00023) pasien menunjukkan hasil: 1. Irigasi kandung kemih (0550)
2. Manajemen cairan (4120)
Eliminasi urin (0503) a. Timbang berat badan setiap hari dan
Tujuan monitor status pasien
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 b. Hitung atau timbang popok dengan
1. Pola eliminasi 2 √ baik
2. Bau urin 2 √ c. Jaga intake/asupan yang akurat dan
3. Jumlah urin 1 √ catat output (pasien)
4. Warna urin 3 √ d. Monitor TTV pasien
5. Kejernihan urin 3 √ e. Monitor makanan/cairan yang
6. Intake cairan 3 √ dikonsumsi dan hitung asupan kalori
Mengosongkan harian
7. kantong kemih 1 √ f. Berikan cairan dengan tepat
sepenuhnya g. Berikan diuretik yang diresepkan
Mengenali h. Dukung pasien dan keluarga untuk
8. keinginan untuk 1 √ membantu dalam pemberian makan
berkemih yang baik
Keterangan: i. Konsultasikan ddengan dokter jika
6. Sangat terganggu tanda-tanda dan gejala kelebihan
7. Banyak terganggu volume cairan menetap atau
8. Cukup terganggu memburuk
9. Sedikit terganggu 3. Monitor cairan (4130)
10. Tidak terganggu a. Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta
i. Tidak ada partikel-partikel urin yang terlihat kebiasaan liminasi
(050305) b. Periksa turgor kulit dengan
j. Darah tidak terlihat dalam urin (050329) memegang jaringan sekitar tulang
k. Tidak nyeri saat kencing (050309) seperti tangan atau tulang kering
l. Tidak ada rasa terbakar saat berkemih (050330) c. Monitor berat badan
m. Tida ada retensi urin ( 050332) d. Monitor nilai kadar serum dan
n. Tidak ada inkontinensia urin (050312) elektrolit urin
e. Monitor kadar serum albumin dan
protein total
f. Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran
g. Monitor warna, kuantitas dan berat
jenis urin
h. Monitor tanda gejala asites
4. Perawatan retensi urin (0620)
5. Katerisasi Urin (0580)
a. Jelaskan prosedur dan rasionalisasi
kateterisasi
b. Pasang alat dengan tepat
c. Berikan privasi dan tutupi pasien
dengan baik untuk kesopanan (yaitu
hanya menekspos area genetalia)
d. Perhatihan pencahayaan yang tepat
untuk visualisasi anatomi yang tepat
e. Isi bola kateter sebelum pemasangan
kateter untuk memeriksa ukuran
dan kepatenan kateter
f. Pertahankan teknik aseptik yang
ketat
g. Pertahankan kebersihan tangan
yang baik sebelum, selama dan
setelah insersi atau saat
memanipulasi kateter
h. Posisikan pasien dengan tepat
(misalnya perempuan dengan
terlentang dengan kedua kaki
direnggangkan atau fleksi pada
bagian panggul dan lutut, laki-laki
pada posisi terlentang)
i. Bersihkan daerah sekitar meatus
uretra dengan larutan antibakteri,
saline steril, atau air steril, sesuai
kebijakan lembaga
j. Masukkan dengan lurus atau retensi
kateter ke dalam kandung kemih
k. Gunakan ukuran kateter terkecil
yang sesuai
l. Pastikan bahwa kateter yang
dimasukkan cukup jauh ke dalam
kandung kemih untuk mencegah
trauma pada jaringan uretra dengan
inflasi balon
m. Isi bola kateter untuk menetapkan
kateter, berdasarkan usia dan
ukuran tubuh sesuai rekomendasi
pabrik (misalnya, dewasa 10 cc, pada
anak 5 cc)
n. Hubungkan retensi kateter ke
kantung sisi tempat tidur drainase
atau pada kantung kaki
o. Amankan kateter pada kulit dengan
plester yang sesuai
p. Tempatkan kantung drainase di
bawah permukaan kandung kemih
q. Pertahankan sistem drainase kemih
tertutup dan terhalang
r. Monitor intake dan output
s. Lakukan atau ajarkan pasien untuk
membersihkan selang kateter di
waktu yang tepat
t. Lakukan pengosongan kantung
kateter jika diperlukan
u. Dokumentasikan perawatan
termasuk ukuran kateter, jenis, dan
jumlah pengisian bola kateter
v. Pastikan pencabutan kateter segera
seperti yang ditunjukkan oleh
kondisi pasien
w. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan kateter yang
tepat
6. Kateterisasi Urin: Sementara
(0580)
x. Jelaskan prosedur dan rasionalisasi
kateterisasi
y. Pasang alat dengan tepat
z. Berikan privasi dan tutupi pasien
dengan baik untuk kesopanan (yaitu
hanya menekspos area genetalia)
aa. Perhatihan pencahayaan yang tepat
untuk visualisasi anatomi yang tepat
bb. Isi bola kateter sebelum pemasangan
kateter untuk memeriksa ukuran
dan kepatenan kateter
cc. Pertahankan teknik aseptik yang
ketat
dd. Pertahankan kebersihan tangan
yang baik sebelum, selama dan
setelah insersi atau saat
memanipulasi kateter
ee. Posisikan pasien dengan tepat
(misalnya perempuan dengan
terlentang dengan kedua kaki
direnggangkan atau fleksi pada
bagian panggul dan lutut, laki-laki
pada posisi terlentang)
ff. Bersihkan daerah sekitar meatus
uretra dengan larutan antibakteri,
saline steril, atau air steril, sesuai
kebijakan lembaga
gg. Masukkan dengan lurus atau retensi
kateter ke dalam kandung kemih
hh. Gunakan ukuran kateter terkecil
yang sesuai
ii. Pastikan bahwa kateter yang
dimasukkan cukup jauh ke dalam
kandung kemih untuk mencegah
trauma pada jaringan uretra dengan
inflasi balon
jj. Isi bola kateter untuk menetapkan
kateter, berdasarkan usia dan
ukuran tubuh sesuai rekomendasi
pabrik (misalnya, dewasa 10 cc, pada
anak 5 cc)
kk. Hubungkan retensi kateter ke
kantung sisi tempat tidur drainase
atau pada kantung kaki
ll. Amankan kateter pada kulit dengan
plester yang sesuai
mm. Tempatkan kantung drainase di
bawah permukaan kandung kemih
nn. Pertahankan sistem drainase kemih
tertutup dan terhalang
oo. Monitor intake dan output
pp. Lakukan atau ajarkan pasien untuk
membersihkan selang kateter di
waktu yang tepat
qq. Lakukan pengosongan kantung
kateter jika diperlukan
rr. Dokumentasikan perawatan
termasuk ukuran kateter, jenis, dan
jumlah pengisian bola kateter
ss. Pastikan pencabutan kateter segera
seperti yang ditunjukkan oleh
kondisi pasien
tt. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan kateter yang
tepat
4) Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Konstipasi Fungsional kronis (00236)
Definisi: Rentan mengalami kesulitan atau tidak teratur dalam
evakuasi feses, yang telah terjadi hampir tiga bulan dalam setahun,
yang dapat menggangu kesehatan.

Faktor Risiko:
- Agen farmasetikal
- Asupan cairan kurang
- Asupan kalori rendah
- Dehidrasi
- Depresi
- Diet serat rendah
- Diet tingi lemak proposional
- Diet tinggi protein proposional
- Gagl bertumbuh
- Gaya hidup tidak aktif
- Hambatan mobilitas
- Kebiasaan menekan dorongan defekasi
- Masa transit kolon rendah
- Polifarmasi
- Preparat zat besi
- Obstruksi usus kronis

2 Diare (00013)
Definisi : pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk

Batasan Karakteristik
-adanya doronngan untuk defekasi
- bising usus hiperaktif
- defekasi feses cair lebih 3 jam dalam 24 jam
-kram
-nyeri abdomen

Faktor yang berhubungan


- Fisiologi
Inflamasi gastrointestinal
Iritasi gastrointestinal
Kram
Malabsorpsi
Parasite
Psikologis
- Ansietas
- Tingkat stress tinggi

Situasional
- Makan melalui slang
- Melakukan perjalanan
- Pemaparan pada kontaminan
- Pemaparan pada toksin
- Penyalahgunaan laksatif
- Penyalahgunaan zat
- Program pengobatan
5) Perencanaan/ Nursing Planning
DIAGNOSIS PARAF &
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) bINTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN NAMA
7. Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen konstipasi (0450) puji
Konstipasi pasien menunjukkan hasil: uu. Monitor tanda dan gejala konstipasi
Fungsional vv. Monitor pergerakan usus (feses),
Eliminasi usus (0501) meliputi frekuensi,
kronis (00236)
Tujuan konsistensi,bentuk, volume, warna
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 dengan cara yang tepat
1. Pola eliminasi 1 √ ww. Buatlah jadwal BAB dengan tepat
kontrol gerakan xx. Instruksikan pada pasien dan
2. 1 √ keluarga dengan diet tinggi serat
usus
3. Warna feses 1 √ yy. Informasikan kepada pasien
Jumlah feses untuk mengenai prosedur mengeluarkan
4. 1 √ feses secara manual jika perlu
diet
Feses lembut dan
5. 1 √ NIC: Monitor Nutrisi (1160)
berbentuk
6. Kemudahan BAB 1 √ a. Timbang berat badan pasien
7. Tekanan sfigter 1 √ b. Monitor kecenerungan naik dan
Otot untuk turunya berat badan
8. 1 √ c. Monitor turgor kulit dan mobilitas
mengeluarkan feses
Pengeluaran feses d. Monitor adanya mual dan muntah
9. 1 √ e. Lakukan evaluasi kemampuan
tanpa bantuan
menelan
10. Suara bising usus 2 √
f. Diskusikan peran dari aspek social
Keterangan:
dan emosi terkait dengan
26. Sangat terganggu
mengkonsumsi makanan
27. Banyak terganggu
28. Cukup terganggu
29. Sedikit terganggu
30. Tidak terganggu

8. Diare (00013) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: manajemen diare (0460) puji
pasien menunjukkan hasil: a. Tentukan riwayar diare
Monitor tanda dan gejala diare
b. Anjurkan pasien untuk menghindari
Kontinensia usus (0500) makanan yang banyak mengandung
Tujuan laktosa
No. Indikator Awal c. Ajari pasien dalam penggunaan obat
1 2 3 4 5
anti diare
Mempertahankan
1. 1 √ d. Anjurkan pasien untuk menghindari
pengeluaran feses
makanan pedas
Mengkonsumsi
e. Instruksikan diet diet rendah serat,
2 serat dengan jumlah 2 √
tinggi protein, tingi kalori sesuai
yang adekuat
kebutuhan
Mengenali
NIC: Manajemen saluran cerna
3 keinginan untuk 3 √
(0430)
defekasi
a. Catat masalah bab yang sudah
Minum cairan
4 3 √ ada sebelumnya
secara adekuat
b. Memulai latihan saluran cerna
Memantau jumlah yang tepat
dan konsistensi 1 √ c. Mendorong penurunan asupan
5
feses makanan pembentuk gas yang
Tiba di toilet antara sesuai
6 dorongan untuk 1 √ d. Berikan cairan hangat setelah
BAB dan waktu makan
untuk
mengeluarkan feses
Keterangan:
1. Tiak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

Eliminasi usus (0501)


Tujuan
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5
1. Kemudahan BAB 1 √
2. Suara bising usu 1 √
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Diagnosa Keperawatan
Domain 3. Eliminasi dan pertukaran
Kelas 2. Fungsi Gastrointestinal
No Diagnosa Keperawatan
1. Konstipasi (00011)
Definisi:
Penurunan frekuensi normal defekasi yang disertai kesulitan atau
pengeluaran feses tidak tuntas dan/ feses yang keras, kering dan
banyak

Batasan karakteristik:
- Nyeri abdomen
- Nyeri tekan abdomen dengan teraba resistensi otot
- Nyeri tekan abdomen tanpa teraba resistensi otot
- Anoreksia
- Penampilan tidak khas pada lansia
- Borborigmi
- Darah merah pada feses
- Perubahan pada pola defekasi
- Penurunan frekuensi defekasi
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Keletihan
- Feses keras dan berbentuk
- Sakit kepala
- Bising usus hiperaktif
- Bising usus hipoaktif
- Tidak dapat defekasi
- Peningkatan tekanan intraabdomen
- Tidak dapat makan
- Feses cair
- Nyeri pada saat defekasi
- Massa abdomen yang dapat diraba
- Massa rektal yang dapat diraba
- Perkusi abdomen pekak
- Rasa penuh rektal
- Rasa tekanan rektal
- Sering flatus
- Adanya feses lunak, seperti pasta di dalam rektum
- Mengejan pada saat defekasi
- Muntah

Faktor yang berhubungan:


- Kelemahan otot abdomen
- Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
menurut gender dan usia
- Konfusi
- Penurunan motilitas traktus gastrointestinal
- Dehidrasi
- Depresi
- Perubahan kebiasaan makan
- Gangguan emosi
- Kebiasaan menekan dorongan defekasi
- Kebiasaan makan buruk
- Hygiene oral tidak adekuat
- Asupan serat kurang
- Asupan cairan kurang
- Kebiasaan defekasi tidak teratur
- Penyalahgunaan laksatif
- Obesitas
- Perubahan lingkungan baru

Kondisi terkait:
- Ketidakseimbangan elektrolit
- Hemoroid
- Penyakit Hirschprung
- Ketidakadekuatan gigi geligi
- Garam besi
- Gangguan neurologis
- Obstruksi usus pasca bedah
- Kehamilan
- Pembesaran prostat
- Abses rektal
- Fisura anal rektal
- Striktur anal rektal
- Prolaps rektal
- Ulkus rektal
- Rektokel
- Tumor

2. Risiko Konstipasi (00015)


Definisi:
Rentan mengalami penurunan frekuensi defekasi normal yang disertai
dengan kesulitan atau tidak lampiasnya pasase feses, yang dapat
mengganggu kesehatan

Faktor risiko:
- Kelemahan otot abdomen
- Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
menurut gender dan usia
- Konfusi
- Penurunan motilitas traktus gastrointestinal
- Dehidrasi
- Depresi
- Perubahan kebiasaan makan
- Gangguan emosi
- Kebiasaan menekan dorongan untuk defekasi
- Kebiasaan diet tidak adekuat
- Kebiasaan hygiene oral tidak adekuat
- Kebiasaan toileting tidak adekuat
- Asupan serat kurang
- Asupan caran kurang
- Kebiasaan defekasi tidak teratur
- Penyalahgunaan laksatif
- Obesitas
- Perubahan lingkungan baru

Kondisi terkait:
- Ketidakseimbangan elektrolit
- Hemoroid
- Penyakit Hirschprung
- Ketidakadekuatan gigi geligi
- Garam besi
- Gangguan neurologis
- Obstruksi usus pasca bedah
- Kehamilan
- Pembesaran prostat
- Abses rektal
- Fisura anal rektal
- Striktur anal rektal
- Prolaps rektal
- Ulkus rektal
- Rektokel
- Tumor
6) Perencanaan/Nursing Planning
DIAGNOSIS PARAF &
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN NAMA
9. Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam NIC: Manajemen Konstipasi/lmpaksi Dewi
(00011) pasien menunjukkan hasil : (0450)

Eliminasi Usus (0501) zz. Monitor tanda dan gejala konstipasi


Tujuan aaa. Monitor hasil produksi
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 pergerakan usus (feses), meliputi:
1. Pola eliminasi 2 √ frekuensi, konsistensi, bentuk,
Kontrol gerakan volume, dan warna, dengan cara
2. 2 √ yang tepat
usus
3. Warna feses 2 √ bbb. Monitor bising usus
Jumlah feses untuk ccc. Timbang berat badan pasien
4. 1 √ secara teratur
diet
Feses lembut dan ddd. Evaluasi jenis pengobatan yang
5. 2 √ memiliki efek samping pada
berbentuk
6. Kemudahan BAB 1 √ gastrointestinal lnstruksikan
7. Tekanan sfingter 2 √ pasien/keluarga untuk mencatat
Otot untuk warna, volume, frekuensi, dan
8. 2 √ konsistensi dari feses
mengeluarkan feses
Pengeluaran feses eee. Sarankan penggunaan laksatif,
9. 2 √ dengan cara yang tepat Informasikan
tanpa bantuan
pada pasien mengenai prosedur
10. Suara bising usus 2 √
untuk mengeluarkan feses secara
11. Pola eliminasi 1 √
manual, jika diperlukan
Keterangan : fff. Lakukan enema atau irigasi, dengan
31. Sangat terganggu tepat
32. Banyak terganggu ggg. Jelaskan penyebab dari masalah
33. Cukup terganggu dan rasionalisasi tindakan pada
34. Sedikit terganggu pasien Identifikasi faktor-faktor
35. Tidak terganggu (misalnya, pengobatan, tirah baring,
dan diet) yang menyebabkan atau
- Pola eliminasi normal, 2-3 kali/hari (050101) berkontribusi pada terjadinya
- Kontrol gerakan usus (050102) konstipasi
- Warna feses: feses berwarna coklat/ tidak berwarna hhh. Ajarkan pasien atau keluarga
hitam atau merah (050103) mengenai proses pencernaan normal
- Jumlah feses untuk diet, 0,25-1 pound per hari (050104)
iii. Berikan petunjuk pada pasien untuk
- Feses lembut dan berbentuk (050105) dapat berkonsultasi dengan dokter
- Kemudahan BAB: tidak mengejan, tidak menggunakan jika konstipasi masih tetap terjadi
stimulus jari (050112) jjj. Konsultasikan dengan dokter
- Tekanan sfingter normal (050118) mengenai penurunan/peningkatan
- Tidak menggunakan otot tambahan untuk frekuensi bising usus
mengeluarkan feses (mengejan) (050119)
- Pengeluaran feses tanpa bantuan (050121)
- Suara bising usus normal, 5-30 kali/menit (050129) NIC: Manajemen Saluran Cerna
(0430)

a. Monitor buang air besar termasuk


frekuensi, konsistensi, bentuk,
volume, dan warna, dengan cara
yang tepat
b. Monitor bising usus
c. Monitor adanya tanda dan gejala
diare, konstipasi, dan impaksi
d. Catat tanggal buang air besar
terakhir
e. Catat masalah BAB yang sudah ada
sebelumnya, BAB rutin, dan
penggunaan laksatif
f. Masukkan supositoria rektal, sesuai
dengan kebutuhan
g. Instruksikan pasien mengenai
makanan tinggi serat, dengan cara
yang tepat
h. Berikan cairan hangat setelah
makan, dengan cara yang tepat
i. Ajarkan pasien mengenai makanan-
makanan tertentu yang membantu
mendukung keteraturan aktivitas
usus
j. Anjurkan anggota pasien/keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi tinja

10. Risiko Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam NIC: Manajemen Saluran Cerna Dewi
(00015) pasien menunjukkan hasil : (0430)

a. Monitor buang air besar termasuk


frekuensi, konsistensi, bentuk,
volume, dan warna, dengan cara
Eliminasi Usus (0501) yang tepat
Tujuan b. Monitor bising usus
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 c. Monitor adanya tanda dan gejala
1. Pola eliminasi 3 √ diare, konstipasi, dan impaksi
Kontrol gerakan d. Catat tanggal buang air besar
2. 2 √ terakhir
usus
3. Warna feses 2 √ e. Catat masalah BAB yang sudah ada
Jumlah feses untuk sebelumnya, BAB rutin, dan
4. 1 √ penggunaan laksatif
diet
Feses lembut dan f. Masukkan supositoria rektal, sesuai
5. 3 √ dengan kebutuhan
berbentuk
6. Kemudahan BAB 2 √ g. Instruksikan pasien mengenai
7. Tekanan sfingter 2 √ makanan tinggi serat, dengan cara
Otot untuk yang tepat
8. 2 √ h. Berikan cairan hangat setelah
mengeluarkan feses
Pengeluaran feses makan, dengan cara yang tepat
9. 2 √ i. Ajarkan pasien mengenai
tanpa bantuan
makanan-makanan tertentu yang
10. Suara bising usus 2 √
membantu mendukung
11. Pola eliminasi 1 √
keteraturan aktivitas usus
j. Anjurkan anggota pasien/keluarga
untuk mencatat warna, volume,
Keterangan:
frekuensi, dan konsistensi tinja
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

- Pola eliminasi normal, 2-3 kali/hari (050101)


- Kontrol gerakan usus (050102)
- Warna feses: feses berwarna coklat/ tidak berwarna
hitam atau merah (050103)
- Jumlah feses untuk diet, 0,25-1 pound per hari (050104)
- Feses lembut dan berbentuk (050105)
- Kemudahan BAB: tidak mengejan, tidak menggunakan
stimulus jari (050112)
- Tekanan sfingter normal (050118)
- Tidak menggunakan otot tambahan untuk
mengeluarkan feses (mengejan) (050119)
- Pengeluaran feses tanpa bantuan (050121)
- Suara bising usus normal, 5-30 kali/menit (050129)
Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Konstipasi Fungsional Kronis (00235)
Definisi: kesulitan atau tidak teratur dalam evakuasi feses, yang sudah
terjadi selama sedikitnya tiga bulan dalam setahun.

Batasan karakteristik:
Dewasa: Adanya ≥ 2 gejala berikut pada sistem klasifikasi Rome:
- Feses keras atau kasar pada defekasi ≥ 25%
- Mengejan selama defekasi ≥ 25%
- Sensasi evakuasi tidak lampias pada defekasi ≥ 25%
- Sensasi obstruksi / blok anorektal untuk defekasi ≥ 25%
- Manuver manual untuk memudahkan defekasi (manipulasi jari,
sokongan dasar panggul)
- Evakuasi per minggu ≤ 3
Anak > 4 tahun: Adanya ≥ 2 kriteria berikut pada sistem klasifikasi
Pediatrik Roma III selama ≥ 2 bulan:
- Defekasi per minggu ≤ 2
- Episode inkontinensia fekal per minggu ≥ 1
- Postur menahan feses
- Defekasi dengan nyeri dan keras
- Ada massa fekal besar di rektum
- Feses berdiameter besar yang dapat menyumbat toilet
Anak ≤ 4 tahun: Adanya ≥ 2 kriteria berikut pada sistem klasifikasi
Pediatrik Roma III selama ≥ 1 bulan:
- Defekasi per minggu ≤ 2
- Episode inkontinensia fekal per minggu ≥ 1
- Postur menahan feses
- Defekasi dengan nyeri dan keras
- Adanya massa fekal besar di rektum
- Feses berdiameter besar yang dapat menyumbat toilet
Umum
- Distensi abdomen
- Impaksi fekal
- Pengeluaran feses dengan stimulasi jari
- Nyeri saat defekasi
- Massa abdomen teraba
- Uji darah samar positif
- Mengejan lama
- Tipe 1 atau 2 pada Bristol Stool Chart

Faktor yang berhubungan:


- Penununan asupan makanan
- Dehidrasi
- Depresi
- Diet tinggi lemak disproporsi
- Diet tinggi protein disproporsi
- Sindrom lansia lemah
- Kebiasaan menekan dorongan defekasi
- Hambatan mobilitas
- Asupan diet kurang
- Asupan cairan kurang
- Kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah
- Asupan kalori rendah
- Diet serat rendah
- Gaya hidup gerak

Kondisi terkait:
- Sklerosis multipel
- Distrofi miotonik
- Panhipopituitarisme
- Paraplegia
- Penyakit parkinson
- Disfungsi dasar panggul
- Kerusakan perineal
- Agens farmaseutika
- Polifarmasi
- Porfiria
- Stenosis pasca-inflamasi
- Kehamilan
- Proktitis
- Sklerodermal
- Waktu transit kolon lambat
- Cedera medula spinalis
- Stenosis bedah
- Amiloidosis
- Fisura anal
- Stritur anal
- Neuropati autonomik
- Stroke
- Pseudo-obstruksi usus kronis
- Insufsiensi ginjal kronis
- Kanker kolorektal
- Demensia
- Dermatomiositis
- Diabetes melitus
- Massa usus ekstra
- Hemoroid
- Peryakit Hirschsprung
- Hiperkalsemia
- Hipotiroidisme
- Penyakit infiamasi usus
- Stenosis iskemik
2 Risiko Konstipasi Fungsional Kronis (00236)
Definisi: rentan mengalami kesulitan atau tidak teratur dalam
evakuasi feses, yang tleah terjadi hampir tiga bulan dalam setahun,
yang dapat mengganggu kesehatan.

Faktor risiko:
- Penununan asupan makanan
- Dehidrasi
- Depresi
- Diet tinggi lemak disproporsi
- Diet tinggi protein disproporsi
- Sindrom lansia lemah
- Kebiasaan menekan dorongan defekasi
- Hambatan mobilitas
- Asupan diet kurang
- Asupan cairan kurang
- Kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah
- Asupan kalori rendah
- Diet serat rendah
- Gaya hidup gerak

Kondisi terkait:
- Amiloidosis
- Fisura anal
- Stritur anal
- Neuropati autonomik
- Stroke
- Pseudo-obstruksi usus kronis
- Insufsiensi ginjal kronis
- Kanker kolorektal
- Demensia
- Dermatomiositis
- Diabetes melitus
- Massa usus ekstra
- Hemoroid
- Peryakit Hirschsprung
- Hiperkalsemia
- Hipotiroidisme
- Penyakit infiamasi usus
- Stenosis iskemik
- Sklerosis multipel
- Distrofi miotonik
- Panhipopituitarisme
- Paraplegia
- Penyakit parkinson
- Disfungsi dasar panggul
- Kerusakan perineal
- Agens farmaseutika
- Polifarmasi
- Porfiria
- Stenosis pasca-inflamasi
- Kehamilan
- Proktitis
- Sklerodermal
- Waktu transit kolon lambat
- Cedera medula spinalis
- Stenosis bedah
7) Perencanaan/ Nursing Planning
DIAGNOSIS PARAF &
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN NAMA
11. Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Konstipasi/lmpaksi Tata
Fungsional pasien menunjukkan hasil: (0450)
Kronis (00235) kkk. Monitor tanda dan gejala
Eliminasi Usus (0501) konstipasi
Tujuan lll. Monitor hasil produksi pergerakan
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 usus (feses), meliputi: frekuensi,
1. Pola eliminasi 1 √ konsistensi, bentuk, volume, dan
Kontrol gerakan warna, dengan cara yang tepat
2. 2 √ mmm. Monitor bising usus
usus
3. Warna feses 2 √ nnn. Timbang berat badan pasien
Jumlah feses untuk secara teratur
4. 1 √ ooo. Evaluasi jenis pengobatan yang
diet
Feses lembut dan memiliki efek samping pada
5. 2 √ gastrointestinal lnstruksikan
berbentuk
6. Kemudahan BAB 1 √ pasien/keluarga untuk mencatat
7. Tekanan sfingter 2 √ warna, volume, frekuensi, dan
Otot untuk konsistensi dari feses
8. 2 √ ppp. Sarankan penggunaan laksatif,
mengeluarkan feses
Pengeluaran feses dengan cara yang tepat Informasikan
9. 2 √ pada pasien mengenai prosedur
tanpa bantuan
untuk mengeluarkan feses secara
10. Suara bising usus 2 √
manual, jika diperlukan
11. Pola eliminasi 1 √
qqq. Lakukan enema atau irigasi,
dengan tepat
Keterangan: rrr. Jelaskan penyebab dari masalah dan
36. Sangat terganggu rasionalisasi tindakan pada pasien
37. Banyak terganggu Identifikasi faktor-faktor (misalnya,
38. Cukup terganggu pengobatan, tirah baring, dan diet)
39. Sedikit terganggu yang menyebabkan atau
40. Tidak terganggu berkontribusi pada terjadinya
konstipasi
- Pola eliminasi normal, 2-3 kali/hari (050101) sss.Ajarkan pasien atau keluarga
- Kontrol gerakan usus (050102) mengenai proses pencernaan normal
- Warna feses: feses berwarna coklat/ tidak berwarna ttt. Berikan petunjuk pada pasien untuk
hitam atau merah (050103) dapat berkonsultasi dengan dokter
- Jumlah feses untuk diet, 0,25-1 pound per hari (050104) jika konstipasi masih tetap terjadi
- Feses lembut dan berbentuk (050105) uuu. Konsultasikan dengan dokter
- Kemudahan BAB: tidak mengejan, tidak menggunakan mengenai penurunan/peningkatan
stimulus jari (050112) frekuensi bising usus
- Tekanan sfingter normal (050118)
- Tidak menggunakan otot tambahan untuk mengeluarkan NIC: Manajemen Saluran Cerna
feses (mengejan) (050119) (0430)
- Pengeluaran feses tanpa bantuan (050121) g. Monitor buang air besar termasuk
- Suara bising usus normal, 5-30 kali/menit (050129) frekuensi, konsistensi, bentuk,
volume, dan warna, dengan cara
yang tepat
h. Monitor bising usus
i. Monitor adanya tanda dan gejala
diare, konstipasi, dan impaksi
j. Catat tanggal buang air besar
terakhir
k. Catat masalah BAB yang sudah ada
sebelumnya, BAB rutin, dan
penggunaan laksatif
l. Masukkan supositoria rektal, sesuai
dengan kebutuhan
m. Instruksikan pasien mengenai
makanan tinggi serat, dengan cara
yang tepat
n. Berikan cairan hangat setelah
makan, dengan cara yang tepat
o. Ajarkan pasien mengenai makanan-
makanan tertentu yang membantu
mendukung keteraturan aktivitas
usus
p. Anjurkan anggota pasien/keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi tinja
12. Risiko Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Konstipasi/lmpaksi Tata
Fungsional pasien menunjukkan hasil: (0450)
Kronis (00236) a. Monitor tanda dan gejala konstipasi
Eliminasi Usus (0501) b. Monitor hasil produksi pergerakan
Tujuan usus (feses), meliputi: frekuensi,
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 konsistensi, bentuk, volume, dan
1. Pola eliminasi 1 √ warna, dengan cara yang tepat
Kontrol gerakan c. Monitor bising usus
2. 2 √ d. Timbang berat badan pasien secara
usus
3. Warna feses 2 √ teratur
Jumlah feses untuk e. Evaluasi jenis pengobatan yang
4. 1 √
diet memiliki efek samping pada
Feses lembut dan gastrointestinal lnstruksikan
5. 2 √
berbentuk pasien/keluarga untuk mencatat
6. Kemudahan BAB 1 √ warna, volume, frekuensi, dan
7. Tekanan sfingter 2 √ konsistensi dari feses
Otot untuk f. Sarankan penggunaan laksatif,
8. 2 √ dengan cara yang tepat Informasikan
mengeluarkan feses
Pengeluaran feses pada pasien mengenai prosedur
9. 2 √ untuk mengeluarkan feses secara
tanpa bantuan
10. Suara bising usus 2 √ manual, jika diperlukan
11. Pola eliminasi 1 √ g. Lakukan enema atau irigasi, dengan
tepat
h. Jelaskan penyebab dari masalah dan
Keterangan: rasionalisasi tindakan pada pasien
41. Sangat terganggu Identifikasi faktor-faktor (misalnya,
42. Banyak terganggu pengobatan, tirah baring, dan diet)
43. Cukup terganggu yang menyebabkan atau
44. Sedikit terganggu berkontribusi pada terjadinya
45. Tidak terganggu konstipasi
i. Ajarkan pasien atau keluarga
- Pola eliminasi normal, 2-3 kali/hari (050101) mengenai proses pencernaan normal
- Kontrol gerakan usus (050102) j. Berikan petunjuk pada pasien untuk
- Warna feses: feses berwarna coklat/ tidak berwarna dapat berkonsultasi dengan dokter
hitam atau merah (050103) jika konstipasi masih tetap terjadi
- Jumlah feses untuk diet, 0,25-1 pound per hari (050104) k. Konsultasikan dengan dokter
- Feses lembut dan berbentuk (050105) mengenai penurunan/peningkatan
frekuensi bising usus
- Kemudahan BAB: tidak mengejan, tidak menggunakan
stimulus jari (050112)
- Tekanan sfingter normal (050118)
- Tidak menggunakan otot tambahan untuk mengeluarkan
feses (mengejan) (050119)
- Pengeluaran feses tanpa bantuan (050121)
- Suara bising usus normal, 5-30 kali/menit (050129)
Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Persepsi Konstipasi (00012)
Definisi: Mendiagnosis sendiri tentang konstipasi yang dikombinasi
dengan penyalahgunaan laksatif, enema, dan/atau supositoria untuk
menjamin defekasi rutin setiap hari.

Batasan karakteristik:
- Penyalahgunaan enema
- Harapan defekasi setiap hari
- Harapan pasase feses pada waktu yang sama setiap harinya
- Penyalahgunaan laksatif
- Penyalahgunaan supositoria

Faktor yang berhubungan:


- Keyakinan kesehatan menurut budaya
- Keyakinan kesehatan keluarga
- Gangguan proses pikir
8) Perencanaan/ Nursing Planning
DIAGNOSIS PARAF &
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN NAMA
13. Persepsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Saluran Cerna Tata
Konstipasi pasien menunjukkan hasil: (0430)
(00012) q. Monitor buang air besar termasuk
Eliminasi Usus (0501) frekuensi, konsistensi, bentuk,
Tujuan volume, dan warna, dengan cara
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 yang tepat
1. Pola eliminasi 1 √ r. Monitor bising usus
Kontrol gerakan s. Monitor adanya tanda dan gejala
2. 2 √ diare, konstipasi, dan impaksi
usus
3. Warna feses 2 √ t. Catat tanggal buang air besar
Jumlah feses untuk terakhir
4. 1 √ u. Catat masalah BAB yang sudah ada
diet
Feses lembut dan sebelumnya, BAB rutin, dan
5. 2 √ penggunaan laksatif
berbentuk
6. Kemudahan BAB 1 √ v. Masukkan supositoria rektal, sesuai
7. Tekanan sfingter 2 √ dengan kebutuhan
Otot untuk w. Instruksikan pasien mengenai
8. 2 √ makanan tinggi serat, dengan cara
mengeluarkan feses
Pengeluaran feses yang tepat
9. 2 √ x. Berikan cairan hangat setelah
tanpa bantuan
makan, dengan cara yang tepat
10. Suara bising usus 2 √
y. Ajarkan pasien mengenai makanan-
11. Pola eliminasi 1 √
makanan tertentu yang membantu
mendukung keteraturan aktivitas
usus
Keterangan:
z. Anjurkan anggota pasien/keluarga
46. Sangat terganggu
untuk mencatat warna, volume,
47. Banyak terganggu
frekuensi, dan konsistensi tinja
48. Cukup terganggu
49. Sedikit terganggu
50. Tidak terganggu

- Pola eliminasi normal, 2-3 kali/hari (050101)


- Kontrol gerakan usus (050102)
- Warna feses: feses berwarna coklat/ tidak berwarna
hitam atau merah (050103)
- Jumlah feses untuk diet, 0,25-1 pound per hari (050104)
- Feses lembut dan berbentuk (050105)
- Kemudahan BAB: tidak mengejan, tidak menggunakan
stimulus jari (050112)
- Tekanan sfingter normal (050118)
- Tidak menggunakan otot tambahan untuk mengeluarkan
feses (mengejan) (050119)
- Pengeluaran feses tanpa bantuan (050121)
- Suara bising usus normal, 5-30 kali/menit (050129)
5) Diagnosa Keperawatan
Domain 3. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
Kelas 2. Fungsi Gastrointestinal
No Diagnosa Keperawatan
1. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (00196)
Definisi:
Peningkatan, penurunan, ketidakefektifan, atau kurang aktivitas peristaftic
didalam system gastrointestinal.

Batasan Karakteristik :
- Kram abdomen
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen
- Tidak fIactus
- Akselerasi pengosongan lambung
- Residu lambung berwarna empedu
- Perubahan bising usus (mis., tidak ada, hipoaktif, hiperaktif)
- Diare
- Kesulitan mengeluarkan feses
- Feses kering
- Feses keras
- Peningkatan residu lambung
- Mual
- Regurgitas
- Muntah

Faktor yang berhubungan :


- Penurunan
- Ansietas
- Pemberian makanan enterai
- Intoleransi makanan (mis.gluten, laktosa)
- Imobilitas
- Makan kontaminan (mis., makanan, air)
- Malnutrisi
- Mediaksil (mis.,narkotik/opiate, laksatif. antibiotic,
anestesi)
- Prematuritas
- Gaya hidup monoton
- Pembedahan

2. Resiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (00197)


Defisini:
Rentan mengalami penurunan frekuensi normal defekasi yang disertai
kesulitan atau pasase feses tidak lampias, yang dapat mengganggu
kesehatan
Faktor resiko:
- Agens farmaseutikal
- Ansietas
- Diabetes mellitus
- Gaya hidup kurang gerak
- Immobilitas
- Infeksi
- Intoleransi makanan
- Penuaan
- Penurunan sikulasi gastrointestinal
- Penyakit refluk gastroesofagus
- Penyiapan yang kurang higienis
- Perubahan pola makan
- Perubahan sumber air
- Prematuritas
- Stres

Populasi Beresiko :
- Penuaan
- Menelan material terkontaminasi
- Prematuritas

Kondisi Terkait :
- Penurunan sirkulasi gastrointestinal
- Diabetes melitus
- Makanan enteral
- Intoleransi makanan
- Penyakit refluks gastroesofagus
- Infeksi
- Agens farmaseutika
- Program pengobatan
9) Perencanaan/ Nursing Planning
DIAGNOSIS PARAF &
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN NAMA
14. Disfungsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam NIC Nanda
motilitas pasien menunjukkan hasil: Tube Care Gastrointestinal
gastrointestinal a. Monitor TTV
Fungsi Gastrointestinal (1015) b. Monitor status cairan dan elektrolit
(00196)
Tujuan c. Monitor bising usus
No. Indikator Awal d. Monitor irama jantung
1 2 3 4 5
Toleransi terhadap e. Catat intake dan output secara akurat
1. 2 √ f. Kaji tanda-tanda gangguan
makanan
2. Nafsu makan 2 √ keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Frekuensi BAB 1 √ g. (membran mukosa kering, sianosis,
4. Warna feses 3 √ jaundice)
5. Konsistensi feses 3 √ h. Kelola pemberian suplemen elektrolit
6. Jumlah feses sesuai instruksi dokter
7. Bising usus 3 √ i. Kolaborasi dengan ahil gizi jumlah
kalori dan jumlah zat gizi yang
Warna cairan
8. 1 √ dibutuhkan
lambung
j. Pasang NGT jika diperlukan
Jumlah residu
9. 1 √ k. Monitor warna dan konsistensi dari
lambung
naso gastric output
l. Monitor diare
Keterangan
1 = Sangat terganggu
Bowel Inkontinence care
2 = Banyak terganggu
a. Perkirakan penyebab fisik dan
3 = Cukup terganggu
psikologi dan inkontimemsia fekal
4 = sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu b. Jelaskan penyebab masalah dan
Fungsi Gastrointestinal (1015) rasional dari tindakan
Tujuan c. Jelaskan tujuan dan managemen bowel
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 pada pasien/keluarga
1. Nyeri perut 2 √ d. Diskusikan prosedur dan criteria hasil
2. Distensi perut 2 √ yang diharapkan bersama pasien
3. Perut melunak 1 √ e. Instruksikan pasien/keluarga untuk
4. Regurgitas 3 √ mencatat keluaran feses
5. Refluks lambung 3 √ f. Cuci area perianal dengan sabun dan
Peningkatan air lalu keringkan
6. g. Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
peristaltik
7. Darah pada feses 3 √ h. Lakukan program latihan BAB
i. Monitor efek samping pengobatan
8. Dispepsia 1 √
j. Bowel Training
9. Mual 1 √
k. Rencanakan program BAB dengan
10. Muntah 2 √
pasien dan pasien yang lain
11. Hematemesis 3 √
l. Konsul ke dokter jika pasien
12. Diare 3 √ memerlukan suppositoria
13. Konstipasi 3 √ m. Ajarkan ke pasien/keluarga tentang
Penurunan berat
14. 2 √ prinsip latihan BAB
badan n. Anjurkan pasien untuk cukup minum
Perdarahan o. Jaga privasi klien
15. 4 √
gastrointestinal p. Kolaborasi pemberian suppositoria
Keterangan jika memungkinkan
1 = sangat berat q. Evaluasi status BAB secara rutin
2 = Berat r. Modifikasi program BAB jika
3 = sedang diperlukan.
4 = ringan
5 = tidak ada Bowel Irrigation
Gastrointestinal Tube Medication
Kriteria Hasil : Administrasion : EnteraI
- Tidak ada distensi abdomen
- Tidak ada kram abdomen
- Tidak ada nyeri abdomen
- Peristaltic usus dalam batas normal 15-30x/menit
- Frekuensi, warna, konsistensi, banyaknya feses dalam
batas normal
- Tidak ada darah di feses
- Tidak ada diare
- Tidak ada mual dan muntah
- Nafsu makan meningkat

15. Resiko Disfungsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam NIC Nanda
Motilitas pasien menunjukkan hasil: Penahapan Diet
Gastrointestinal - Tentukan munculnya suara perut
Eliminasi usus (05) - Berikan nutrisi per oral, sesuai
(00197)
Tujuan kebutuhan
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 - Tentukan apakah pasien bisa buang
1. Pola eliminasi 2 √ angin
Kontrol gerakan - Kolaborasikan dengan tenaga
2. 2 √ kesehatan lain untuk meningkatkan
usus
3. Warna feses 1 √ diet secepat mungkin jika tidak ada
komplikasi
Jumlah feses untuk - Monitor toleransi peningkatan diet
4. 3 √
diet - Temukan cara untuk bisa
5. Kemudahan BAB 3 √ memasukkan makanan kesukaan
Otot untuk pasien dalam diet yang dianjurkan
6. 3 √ Ciptakan lingkungan yang
mengeluarkan feses -
Pengeluaran feses memungkinkan makanan disajikan
7. 1 √ sebaik mungkin
tanpa bantuan
8. Suara bising usus 1 √ - Monitor kesadaran pasien dan
Keterangan: adanya reflek menelan
11. Sangat terganggu - Tuliskan batasan diet pasien
12. Banyak terganggu disamping tempat tidur, pada papan
13. Cukup terganggu chart dan dicatatan perencanaan
14. Sedikit terganggu pasien
15. Tidak terganggu
6) Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Inkontinensia defekasi (00014)
Definisi: pasase feses involunter.

Batasan karakteristik:
- Dorongan defekasi
- Pasase konstan feses lunak
- Tidak mengenali dorongan defekasi
- Warna fekal
- Ketidakmampuan menunda defekasi
- Ketidakmampuan mengeluarkan feses padat bahkan
mengetahui rektum penuh
- Ketidakmampuan mengenali rektum penuh
- Tidak perhatian terhadap dorongan defekasi

Faktor yang berhubungan:


- Kesulitan perawatan diri toileting
- Kendala lingkungan
- Penurunan umum tonus otot
- Imobilitas
- Kebiasaan diet kurang
- Pengosongan usus tidak tuntas
- Penyalahgunaan laksatif
- stresor

Kondisi terkait:
- Peningkatan tekanan abdomen abnormal
- Peningkatan tekanan usus abnormal
- Gangguan fungsi kognitif
- Diare kronis
- Lesi kolorektal
- Disfungsi sfingter rektal
- Impaksi
- Gangguan kapasitas reservoar
- Kerusakan saraf motorik bawah
- Agens farmaseutika
- Abnormalitas sfingter rektal
- Kerusakan saraf motorik atas
10) Perencanaan/ Nursing Planning
DIAGNOSIS PARAF &
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN NAMA
16. Inkontinensia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Perawatan Inkontinensia Nurfa
Defekasi (00014) pasien menunjukkan hasil: Saluran Cerna (0410)
vvv. Cuci area perineum dengan
Kontinensi Usus (0500) sabun dan air dan keringkan
Tujuan sepenuhnya setiap selesai BAB;
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 www. Pertahankan tempat tidur dan
Mengenali pakaian dalam keadaan bersih;
1. keinginan untuk 3 √ xxx. Monitor keadekuatan BAB;
defekasi yyy. Monitor diet dan kebutuhan
Mempertahankan cairan.
2. kontrol pengeluaran 3 √
feses NIC: Manajemen Saluran Cerna
Mengeluarkan feses (3350)
3. paling tidak 3 kali 3 √ aa. Monitor buang air besar termasuk
per hari frekuensi, konsistensi, bentuk,
Minum cairan volume, dan warna, dengan cara
4. 4 √ yang tepat;
secara adekuat
Mengkonsumsi bb. Lapor berkurangnya bising usus;
5. serat dengan jumlah 4 √ cc. Berikan cairan hangat setelah
adekuat makan, dengan cara yang tepat.
Eliminasi secara √
6. 4
mandiri
Tekanan sfingter
7. 3 √
memadai untuk
mengontrol buang
air besar
Persyarafan sfingter
8. 3 √
fungsional
Tiba di toilet antara
dorongan untuk
9. BAB dan waktu 3 √
untuk
mengeluarkan feses
Menggambarkan
hubungan asupan
10. 4 √
makanan dengan
konsistensi feses
Memantau jumlah
11. 3 √
konsistensi feses
Keterangan:
51. Tidak pernah menunjukkan
52. Jarang menunjukkan
53. Kadang-kadang menunjukkan
54. Sering menunjukkan
55. Secara konsisten menunjukkan

- BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari)


(050003)
- Defekasi lunak, feses berbentuk (050018)
- Penurunan insiden inkontinensia usus (050007)
- Perawatan diri : toileting (050017)
- Fungsi gastrointestinal adekuat (050002)
- Status nutrisi makanan dan minuman adekuat (050014)
7) Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan pertukaran gas (00030)
Definisi: Kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon
dioksida pada membran alveolar-kapiler.

Batasan karakteristik:
- Hambatan kemampuan bergerak antara posisi duduk lama da
telentang
- Hambatan kemampuan bergerak anatara posisi telungkup dan
telentang
- Hambatan kemampuan bergerak anatara posisi duduk dan
telentang

Faktor yang berhubungan:


- Kendala lingkungan
- Kurang pengetahuan tentang strategi mobilitas
- Kekuatan otot tidak memadai
- Obesitas
- Nyeri
- Fisik tidak bugar

Kondisi terkait:
- Gangguan fungsi kognitif
- Gangguan muskuluskeletal
- Gangguan neuromuskular
- Agens farmaseutika
11) Perencanaan/ Nursing Planning
DIAGNOSIS PARAF &
NO. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN NAMA
17. Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Jalan Nafas (3140) Nurfa
Pertukaran gas pasien menunjukkan hasil: zzz. Posisikan pasien semi fowler;
(00030) aaaa. Motivasi pasien untuk
Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa (0411) melakukan batuk efektif;
Tujuan bbbb. Auskultasi suara nafas,
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 mendengarkan ada atau tidak ada
1. Tingkat Pernapasan 3 √ adanya suara tambahan;
2. Irama pernapasan 3 √ cccc. Berikan pendidikan kesehatan
3. Kedalaman inspirasi 3 √ mengenai fisioterapi dada.
4. Volume tidal 1 √
5. Kapasitas vital 3 √ NIC: Monitor Pernafasan (3350)
FiO2 (Fraksi dd. Monitor tingkat, irama kedalaman
inspirasi oksigen) dan kesulitan bernafas;
6. 2 √ ee. Catat pergerakan dada,
memenuhi
kebutuhan oksigen kesimetrisan, penggunaan otot
PaCO2 (tekanan bantu pernafasan;
parsial karbon ff. Monitor suara nafas tambahan;
7. 4 √ gg. Monitor pola nafas
dioksida dalam
darah arteri) hh. Auskultasi suara nafas;
8. Arteri pH 3 √ ii. Buka jalan napas;
9. Saturasi oksigen 3 √ jj. Monitor kemampuan batuk efektif;
kk. Monitor sekresi pernafasan;
Perfusi jaringan
10. 2 √ ll. Berikan terapi oksigen;
perifer
End tidal mm. Kelola pemberian bronkodilator
11. 2 √
karbondioksida sebagaimana mestinya.
Tes fungsi paru-
12. 3 √
paru
Hasil sinar x-ray
13. 2 √
pada dada
Keseimbangan
14. 4 √
ventilasi perfusi
Keterangan:
56. Keluhan ekstrime
57. Keluhan berat
58. Keluhan sedang
59. Keluhan ringan
60. Tidak ada keluhan

- Tingkat Pernafasan (041004)


- Irama pernafasan reguler (041005)
- Kedalaman inspirasi maksimal (041503)
- Tidal volume dalam batas normal : 500 l (041106)

Status pernapasan : Pertukaran gas (0402)


Tujuan
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5
Tekanan parsial
1. oksigen di darah 4 √
arteri (PaO2)
Tekanan parsial
karbondioksida di
2. 3 √
darah arteri
(PaCO2)
3. pH arteri 3 √
4. Saturasi oksigen 3 √
Tidak
5. karbondioksida 1 √
akhir
6. Hasil rontgen dada 3 √
Keseimbangan
7. 3 √
ventilasi dan perfusi
Keterangan:
6. Keluhan ekstrime
7. Keluhan berat
8. Keluhan sedang
9. Keluhan ringan
10. Tidak ada keluhan

- PaO2 dalam batas normal: 80-100 mmHg (040211)


- PaCO2 dalam batas normal: 35-45 mmHg BE : 0-+ 2
mEq/L
- pH arteri dalam batas normal: 7,35 – 7,45
- Saturasi O2 dalam batas normal: 95% atau lebih
Domain 6. Kelas 3. Gangguan citra tubuh (00118)

No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan citra tubuh (00118)
Definisi:
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu
Batasan karakteristik:
- Perilaku mengenali tubuh individu
- Perilaku menghindari tubuh individu
- Perilaku memantau tubub individu
- Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh (mis;
penampilan, struktur, fungsi)
- Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
(mis; penampilan, struktur, fungsi)
- Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tubuh individu ( mis; penampilan, struktur,
fungsi)
- Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan
individu dalam penampilan
Objektif
- Perubahan aktual pada fungsi
- Perubahan aktual pada struktur
- Perilaku mengenali tubuh individu
- Perilaku memantau tubuh individu
- Perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan
spesial tubuh terhadap lingkungan
- Perubahan dalam keterlibatan social
- Perluasan batasan tubuh untuk menggabungkan objek
lingkungan
- Secara sengaja menyembunyikan bagian tubuh
- Secara sengaja menonjolkan bagian tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Tidak melihat bagian tubuh
- Tidak menyentuh bagian tubuh
- Trauma pada bagian yang tidak berfungsi
- Secara tidak sengaja menonjolkan bagian tubuh
Subjektif
· Depersonalisasi kehilangan melalui kata ganti yang netral
· Depersonalisasi bagian melalui kata ganti yang netral
· Penekanan pada kekuatan yang tersisa
· Ketakutan terhadap reaksi orang lain
· Fokus pada penampilan masa lalu
· Perasaan negatif tentang sesuatu
· Personalisasi kehilangan dengan menyebutkannya
· Fokus pada perubahan
· Fokus pada kehilangan
· Menolak memverifikasi perubahan aktual
· Mengungkapkan perubahan gaya hidup
Faktor yang berhubungan:
Budaya, Tahap perkembangan
· Penyakit, Cedera
· Perseptual, Psikososial, Spiritual
Kondisi terkait:
- Obstruksi saluran ke luar kandung kemih
- Disinergia sfingter eksternal
- Hiperkontraktilitas detrusor
- Prolaps pelvik berat
- Program pengobatan
- Obstruksi ureter
12) Perencanaan/ Nursing Planning
DIAGNOSIS
PARAF
NO. KEPERAWATA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
& NAMA
N
18. Gangguan citra Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam NIC: peningkatan citra tubuh (5220) sss
tubuh (00118) pasien menunjukkan hasil: 1. Tentukan harapan citra diri pasien
didasarkan kepada tahap
Citra tubuh (1200) perkembangan
Tujuan 2. Gunakan bimbingan antisipasif
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 menyiapkan pasien terkait
Gambaran internal
1. 2 √ perubahan citra tubuh
diri
Kesesuaian antara 3. Kaji secara verbal dan nonverbal
realitas tubuh dan
2. 2 √ respon klien terhadap tubuhnya
ideal tubuh dengan
penampilan tubuh 4. Bantu pasien mendiskusikan
Deskripsi bagian
3. 2 √ perubahan terhadap tubuh akibat
tubuh yang terkena
Sikap terhadap penyakit dan pembedahan
4. menyentuh bagian 2 √
yang kena dampak 5. Bantu pasien mendiskusikan
Sikap terhadap perubahan akibat penuaan yang
strategi untuk
5. 3 √ tepat
meningkatkan
penampilan 6. Ajarkan pada pasien mengenai
Kepuasan dengan
6. 2 √ perubahan normal yang terjadi
penampilan tubuh
Sikap terhadap
7. 1 √
penggunaan strategi
untuk meningkatkan dalam tubuh terkait tahap proses
fungsi tubuh
penuaan
Kepuasan dengan
8. 2 √
fungsi tubuh 7. Identifikasi dampak dari budaya,
Penyesuaian terhadap agama, ras, jenis kelamin, dan usia
9. perubahan 1 √
penampilan fisik terkait citra diri
Penyesuaian terhadap 8. Monitor frekuensi mengkritik
10. perubahan fungsi 2 √
tubuh dirinya
Penyesuaian terhadap 9. Monitor pernyataan yang
11. perubahan status 2 √
kesehatan mengidentifikasi citra tubuh
Penyesuaian terhadap mengenai ukuran dan berat badan
12. perubahan tubuh 3 √
akibat cidera 10. Jelaskan tentang pengobatan,
Penyesuaian terhadap perawatan, kemajuan dan prognosis
13. perubahan tubuh 3 √
akibat pembedahan penyakit
Penyesuaian terhadap 11. Dorong klien mengungkapkan
perubahan tubuh
14. 2 √ perasaannya
akibat proses
penuaan 12. Bantu pasien mengidentifikasi
Keterangan:
61. Tidak pernah positif bagian dari tubuhnya yang
62. Jarang positif memiliki persepsi positif
63. Kadang-kadang positif
64. Sering positif 13. Identifikasi arti pengurangan
65. Secara konsisten positif melalui pemakaian alat bantu
(rambut palsu, kosmetik, pakaian)
a. Gambaran internal diri positif (120001) 14. Fasilitasi kontak dengan individu
b. Menunjukkan kesesuaian antara realitas tubuh dan
lain dalam kelompok kecil
ideal tubuh dengan penampilan tubuh (120002)
c. Deskripsi positif bagian tubuh yang terkena (120003) 15. Bantu pasien untuk
d. Sikap positif terhadap menyentuh bagian yang kena
mengidentifikasi tindakan-tindakan
dampak (120016)
e. Sikap positif terhadap strategi untuk meningkatkan yang akan meningkatkan
penampilan (120017)
penampilan
f. Memiliki kepuasan dengan penampilan tubuh
(120005) 16. Gunakan latihan membuka diri
g. Sikap positif terhadap penggunaan strategi untuk dengan kelompok
meningkatkan fungsi tubuh (120018)
h. Memiliki kepuasan dengan fungsi tubuh (120006)
i. Mampu melakukan penyesuaian terhadap perubahan
penampilan fisik (120007)
j. Mampu melakukan penyesuaian terhadap perubahan
fungsi tubuh (120008)
k. Mampu melakukan penyesuaian terhadap perubahan
status kesehatan (120009)
l. Mampu melakukan penyesuaian terhadap perubahan
tubuh akibat cidera (120013)
m. Mampu melakukan penyesuaian terhadap perubahan
tubuh akibat pembedahan (120014)
n. Penyesuaian terhadap perubahan tubuh akibat proses
penuaan (120015)