F ___________________________, no estado de (casado/solteiro/divorciado/viúvo)
______________________, natural da freguesia de _____________________, concelho de _____________________, filho de ________________________ e de ________________, com residência habitual em ______________________, de nacionalidade ____________________, portador do passaporte (ou outro documento de identificação equivalente) nº _____emitido em ( data de emissão )____/___/_____, por (entidade emissora) _____________, constitui seu procurador o Senhor ____________________ (nome completo do procurador), portador do bilhete de identidade (ou outro documento de identificação equivalente ) nº _____________ emitido em (data de emissão) _______________, por (entidade emissora) ________________, com residência habitual em ___________________________, a quem confere poderes especiais para o registar como português, na Conservatória dos Registos Centrais, praticando e assinando tudo o que seja necessário ao indicado fim, nomeadamente a declaração para fins de atribuição da nacionalidade, podendo, se necessário, substabelecer os poderes que lhe forem confiados, assim como, para registar junto das autoridades portuguesas o casamento dos pais, cumprir exigências, levantar documentos, consultar processos e tudo o que se tornar necessário aos fins indicados . Em (local) ______________ aos (dia) ____, de (mês) __________ de (ano)________.