ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. K dengan Combustio Grade III 27%

Di Ruang 16 RSUD dr.Saiful Anwar Malang

Oleh :
Agni Ayu Murbarani
NIM. P17211186013

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. K dengan Luka Bakar Grade III 27 %

Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah

Ruang 16 RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
Agni Ayu Murbarani
NIM. P17211186013

Telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

Kepala Ruang

( )
PRODI PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MALANG

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Agni Ayu Murbarani Tempat Praktik : Ruang 16 RSSA
NIM : P17211186013 Tgl. Praktik : 26 November - 1 Desember
2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn K No. RM : 114120xx
Usia : 36tahun Tgl. Masuk : 27 Oktober2018
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 26 November 2018

Alamat : Jln Gading, Pasuruan Sumber informasi : Klien,

No. telepon : Tidak ada
Status pernikahan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang bangunan

B. Status kesehatan Saat Ini

- Keluhan Saat MRS
Keluhan utama MRS : pasien mengatakan kesetrum terkena luka bakar saat ingin membangun
bangunan milikm tetangganya. pasien terkena pada bagian kedua kaki, leher, dada dan mukanya
Diagnosa medis : Combustio Grade III face, neck, chest, right, left 27%
- Keluhan Saat Pengkajian
Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengatakan kakinya lemas masih sulit untuk diangkat.
Pasien takut kalau kakinya tidak bisa buat berjalan lagi. Pasien takut tidak bisa berjalan kembali
dan tidak bisa kerja karena anaknya masih kecil-kecil.

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tgl 26 Oktober pasien bekerja sebagai tukang bangunan ingin membetulkan mesin cor milik
temannya. Tapi pasien tidak mengetahui bahwa badannya sudah dekat dengan kabel listrik, kemudian
pukul 15.00 pasien tersengat listrik dan dibawa ke RS di Pasuruan. Pada tanggal 27 Oktober 2018 pasien
dirujuk ke IGD RSSA dan di rawat di Ruang 16 dengan diagnosa medis Combustio Grade III face, neck,
chest, right, left 27%
 Kebutuhan Cairan Tn. K.

= 4cc/24 jam x kg BB x %LLB

= 4 cc x 55kg x 27%
= 5.940 cc/ 24 jam
24 jam pertama
8 jam I : = ½ x 5.940 cc
= 2970 cc
16 jam II : = ½ x 5.940 cc
= 2970 cc
24 jam kedua
= diberikan 50% dari kebutuhan cairan/24 jam
= 5940 : 2 = 2970cc

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : tidak ada
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuki RS: tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan, plester, obat,
udara dingin maupun alergi debu

Tipe - Reaksi - Tindakan-

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√ Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Ada 1minggu 1pak rokok mulai px remaja
Alkohol Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak pernah

5. Obat-obatan yg digunakan sebelumnya: Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan

sebelumnya,
D. Riwayat Keluarga
 Klien mengatakan bahwa tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti klien, dan tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat penyakit lain, seperti Diabetes dan hipertensi. Saat ini, klien tinggal
bersama istri dan anaknya

GENOGRAM
.

Keterangan:
X = Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
Tn.
K X = Pasien
= Tinggal serumah

E. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah
 Kebersihan Bersih disapu 2x dalam sehari
 Bahaya kecelakaan Rumah
pasien bebas dari bahaya

 Polusi Rumah pasien jauh dari

jalan raya
 Ventilasi Baik, di atas
jendela dan pintu Baik
 P
e
n
c
ahayaan Sinar matahari
pada siang hari
dan lampu saat malam hari

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 3
 Mandi 0 4
  Berpakaian/berdandan 0 3
 Toileting 0 3
 Mobilitas di tempat tidur 0 1
 Berpindah 0 3
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4
= tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan makanan rumah diit TETP (biasa)
 Frekuensi/pola 3 x/ hari 3 x/ hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi dewasa 1 porsi RS
 Komposisi menu nasi, lauk, sayur nasi, lauk, sayur, buah
 Pantangan tiidak ada tidak ada
 Nafsu makan baik cukup
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak ada tidak ada
 Jenis minuman air putih, kopi air putih, susu,teh
 Frekuensi/pola minum 1L / hari 1/2L/hari
 Gelas yg dihabiskan 8 gelas/hari 1 botol air mineral/hari
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada luka di kedua kaki belumsembuh

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 x/ hari BAB 1x
- Konsistensi lembek normal
- Warna & bau coklat, khas feses coklat
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-4x sehari 5-8x sehari
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin kuning pekat, bau khas urin
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya jarang tidur siang tidak menentu
- Jam …s/d… - -
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman nyaman
 Tidur malam: Lamanya 7 jam 5 Jam(sering terbangun)
- Jam …s/d… 22.00-05.30 23.00-04.00
- Kenyamanan stlh. Tidur nyaman nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur berdoa berdoa
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari
Seka 1x/hari
- Penggunaan sabun ya ya
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu belum keramas
- Penggunaan shampoo ya belum keramas
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari 1x sehari
- Penggunaan odol ya ya
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari 1x/ hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu -
 Kesulitan tidak ada -
K. Pola Toleransi-Koping Stres

Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( ) dibantu orang lain,

Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) biaya
perawatan dengan BPJS.
Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: cerita dengan istri
Harapan setelah menjalani perawatan segera sembuh dan bisa bekerja kembali
Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa bekerja

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:klien menyadari bahwa ada luka bakar pada kedua kakinya
2. Ideal diri:Klien ingin segera sembuh dan pulang ke rumah
3. Harga diri:Klien merasa sedih karena tidak bisa bekerja dan klien takut kakinya tidak bisa
digerakan kembali.
4. Peran:Klien berperan sebagai suami
5. Identitas diri: Identitas klien Tn.K (36th) sebagai seorang suami dan tulang punggung keluarga.
M. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: Suami
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga /saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: istri
dan anak-anaknya
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, (√ )tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal(√ )Bahasa utama: Jawa dan indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
() Kos/asrama
(√) Bersama orang lain : istri dan anak-anaknya
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: agama Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√ ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
() Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu karena
merasa tdk mampu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: klien ingin bisa
beribadah meskipun dalam keadaan sakit

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: cukup
 Kesadaran: composmentis GCS: 456
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/80 mm Hg - Suhu : 36, 4 oC
- Nadi : 94x/menit - RR : 19 x/menit
 TB : 160 cm
 BB : 55 kg
 IMT = 21,48 kg/m2 ..........
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi: terdapat luka pada bagian parietal tertutup perban, rambut hitam
Wajah: terdapat luka bakar pada daerah wajah
b. Mata:
Inspeksi: Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, reflek cahaya + | +,
konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik (-)
c. Hidung:
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada epiktasis, lubang hidung kanan dan kiri terlihat
bersih, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada lesi,tidak ada rinorhea
Palpasi : Tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: Bentuk simetris, Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan menelan, tidak
terdapat nyeri telan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa
e. Telinga:
Inspeksi : tidak terkaji, karena telinga terbalut kasa.
Palpasi : tidak terkaji, karena telinga terbalut kasa.
f. Leher:
Inspeksi : terdapat luka bakar bagian leher
 Palpasi : Tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
kaku kuduk, tidak ada nyeri tekan.
3. Thorak & Dada:
 Jantung
 Inspeksi : normal, tidak ada luka
 Palpasi : normal
 Perkusi : batas atas IC 2 batas bawah IC 4
 Auskultasi: Bj 1 Bj 2 tunggal
 Paru
 Inspeksi: bentuk dada normal
 Palpasi: getaran suara sama
 Perkusi: suara sonor kedua lapang paru
 Auskultasi: Ronchi -/- wheezing -/-
4. Payudara & Ketiak
Inspeksi: tidak ada luka/ lesi
Palpasi : tidak terdapat benjolan
5. Punggung & Tulang Belakang
Inspeksi : terdapat luka bakar bagian punggung
Palpasi : normal

6. Abdomen
 Inspeksi : lesi (-) asites (-)
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area abdomen
 Perkusi : timpani di semua regio
 Auskultasi: peristaltic usus 12x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak ada kelainan, tidak terpasang cateter

8. Ekstremitas
 Ektremitas Atas:
Kanan : Normal, Kekuatan otot 5.
Kiri : Normal, Kekuatan otot 5.

 Ekstremitas Bawah:
 Kanan : tampak terbalut kassa pada kaki kanan karena luka bakar. Mulai dari sela jari
sampai paha baghian atas. Kondisi balutan bersih tidak ada rembesan dan
berbau. Kekuatan otot 2
Kiri : tampak terbalut kassa pada kaki kanan karena luka bakar. Mulai dari sela jari
sampai paha baghian atas. Kondisi balutan bersih tidak ada rembesan dan
berbau. Kekuatan otot 2

Depan Belakang

Total Skor : 27%

9. Sistem Neorologi
Pasien kompos mentis GCS 456
Eye: membuka secara spontan
Verbal: kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik: mampu mengikuti perintah
Kesadaran compos mentis

10. Kulit & Kuku

 Kulit:
Inspeksi : Warna kulit terlihat coklat, warna kulit yang terkena luka bakar tertutup
balutan kasa,
Palpasi : Kulit teraba kering, akral hangat pada ekstremitas yang tidak terbalut kasa.
  Kuku:
Inspeksi : kuku jari tangan terlihat dan kaki tertutup balutan, tidak ada sianosis
Palpasi :CRT<2detik, turgor kulit <2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 22 NOVEMBER 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin (HGB) 10,00 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit (RBC) 3,54 106/ʮL 4,0 – 5,5
Leukosit (WBC) 11,93 103/ ʮL 4,3 – 10,3
Hematokrit 29,80 % 40 – 47
Trombosit (PLT) 480 103/ ʮL 142 – 424
MCV 84,20 fL 80 – 93
MCH 28,20 pg 27 – 31
MCHC 33,60 g/dL 32 – 36
RDW 15,00 % 11,5 – 14,5
PDW 8,6 fL 9 – 13
MPV 8,8 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 13,8 % 15,0 – 25,0
PCT 0,42 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,00 103/ ʮL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Eosinofil 0,0 % 0–4
Basofil 0,0 % 0–1
Neutrofil 90,8 % 51 – 67
Limfosit 5,2 % 25 – 33
Monosit 4,0 % 2–5
Eosinofil Absolut 0,00 103/ ʮL
Basofil Absolut 0,00 103/ ʮL
Neutrofil Absolut 10,83 103/ ʮL
Limfosit Absolut 0,62 103/ ʮL
Monosit Absolut 0,48 103/ ʮL 0,16 – 1
Immature Granu % 0,60 %
Immature Granu 0,07 103/ ʮL
Lain-lain
KIMIA KLINIK
Albumin 2,88 g/dL 3,5-5,5
ELEKTROLIT
Elektrolit serum
Natrium 136 mmol/L 136-145
Kalium 4,56 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 105 mmol/L 98-106

S. Terapi
 Diet TETP

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien merasa sakitnya ini adalah sial dan tidak ketelitian pasien dalam bekerja.
U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah klien, untuk dirawat dirumah
 Transportasi pulang:mobil
 Dukungan keluarga:istri dan anaknya
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: menggunakan simpanan keluarga
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:dirawat oleh istrinya
 Pengobatan:obat topikal dan antimikroba
 Rawat jalan ke:poli luka bakar
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:menjaga kebersihan balutan luka dan kulit
disekitar luka, kontrol tepat waktu sesuai jadwal
 Keterangan lain:makan-makanan yang banyak mengandung protein agar lukacepat
sembuh

VI. Terapi
a) Per oral Eritromicyn 2x500 mg
b) Per IV Ketorolac 3x30 mg
c) Per IV Ranitidin 2x50 mg
 ANALISIS DATA
Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Panas ( tersengat
Senin DS : Klien mengatakan kedua Kerusakan Integritas listrik)
26/11/2018 kakinya, wajah, leher dan Kulit
15.00 punggung luka karena Menganai kulit
terkena listrik.
Kerusakan kulit
DO :
- Combutio Grade II AB
- Luas luka bakar 22 %
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 18x/menit
- Suhu : 36,4˚c
- Nadi : 94x/mnt
- Terdapat balutan
pada kaki kanan dan kaki
kiri, pada wajah, pundak
dan punggung belakang.
Senin - Balutan pada kaki tidak
26/11/2018 merembes namun berbau
15.00 Resiko Infeksi Kerusakan kulit
DS : klien mengatakan luka
Kehilangan kulit
pada kakinya terasa sedikit
gatal kadang-kadang Post de entry
microorganisme
DO :
- S : 36,4˚c Resiko infeksi
- Leukosit : 18,82 103/ ʮL
- Neutrofil : 83,5 %
- Limfosit : 9,4 %
Senin Ansietas Proses hospityalisasi
- Akral hangat
26/11/2018
15.00 - Terdapat luka combutio
grade III luas 27% Kurangnya
pengetahuan
DS : klien megatakan merasa
cemas kalau kakinya tidak
bisa dibuat jalan/ tidak bisa
Ansietas
digerakkan. Klien takut tidak
bisa bekerjakembali karena
anak-anaknya masih kecil
klien takut tidak bisa
menafkahi keluarganya

DO :
 - TD: 120/80 mmHg
- Nadi : 94/mnt
- RR :18x/mnt
- Suhu : 36,4
- Pend. Terakhir: SD
- klien sering bertanya
mengenai kakinya bisa
Senin digerakkan atau tidak. Sedang bekerja
26/11/2018 mengecor bangunan
15.00 ↓
Tidak sengaja
DS: tersentuh kabel listrik
- Klien mengeluh kakinya ↓
masih terasa lemas tersetrum
- Klien mengatakan ↓
kesulitan berpindah posisi Luka bakar pada
kepala baahu,
DO: punggung, kaki
- Kekuatan otot pasien kanan dan kiri

5 5 Hambatan
2 2 mobilitas fisik

- CRT < 2 detik

- Keadaan umum lemah,
GCS 456
- Klien tidak mampu dalam
pemenuhan ADL
- Klien hanya mampu
menggeser- geser kakinya
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 16 Unit luka bakar

Nama Pasien : Tn. K (36 tahun)
Diagnosa : Luka bakar grade III AB 27%,

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

Dx MUNCUL TANGAN
1 26/11/2018 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
cidera termal ditandai dengan luka nakar

2 26/11/2018 Resiko Infeksi berhubungan dengan kehilangan

intregitas kulit ditandai dengan nilai leukosit
meningkat

3 26/11/2018 Ansietas berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan dan hospitalisasi ditandai dengan px
sering bertanya mengenai kakinya.

4 26/11/2018 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

adanya luka bakar
 RENCANA KEPERAWATAN
NIC
Hari/ DIAGNOSA NOC
No. (Nursing Intervention
Tgl/ Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification)
Classification)
1 Senin Kerusakan integritas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7jam terdapat NIC: Wound care: Burn
26/11/20 1. Kaji tanda dan gejala
kulit berhubungan perbaikan kondisi luka klien secara bertahap
18 adanya infeksi
dengan cidera termal KH : skala yang didapatkan sesuai dengan indikator NOC sistemik maupun
ditandai dengan NOC : Burn Healing lokal
kerusakan integritas 2. Kaji kondisi balutan
dan drainase
kulit No. Indikator 1 2 3 4 5 3. Rawat luka
1. Luas luka bakar (%) >30 21-30 11-20 1-10 0 4. Kolaborasi dengan
Rembesan pada
dokter pemberian
2. balutan
Tidak ada tanda- obat topikal
3. tanda infeksi 5. Kolaborasi dengan
Tanda-tanda vital tim gizi dalam
Tekanan darah pemberian jenis
4. pemenuhan nutrisi
yang sesuai
Nadi >17 161- 151- 140- <140/<90
0/>1 170/110- 160/100- 150/90-
RR 20 120 109 99
125-130 111-120 101- 60-100
110
>13 31-35 25-30 21-25 16-20
0

>35
 Rembesan pada balutan
1. Rembesan darah memenuhi kasa
2. Rembesan darah 1/3 kasa
3. Rembesan darah ½ kasa
4. Rembesan darah ¼ kasa
5. Tidak ada rembesan pada kasa

2 Senin Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi Knowledge : Infection
26/11/20 berhubungan dengan Kriteria hasil Control
18 kehilangan intregitas - Luka bersih 1. Monitor tanda –
kulit ditandai dengan
nilai leukosit meningkat - Tidak ada tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, fungsio lesi tanda infeksi
2. Monitor jumlah sel
darah putih
3. Monitor tanda
kelemahan
4. Monitor TTV
5. Cuci tangan sebelum
dan sesudah
berinteraksi dengan
klien
6. Gunakan APD
7. Inspeksi kondisi luka
8. Anjurkan nutrisi dan
cairan yang adekuat

3 Senin Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan cemas Anxiety Self Control
26/11/20 dengan kurangnya klien berkurang dengan Kriteria Hasil: 1. Gunakan pendekatan
18 pegetahuan dan - Klien mampu nengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas. yang menenangkan
hospitalisasi ditandai
dengan px terus - Mengidentifikasi dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas 2. Jelaskan semua
bertanya tentang prosedur dan apa
 kakinya TTV dalam batas normal. yang dirasakan
selama prosedur
3. Berikan informasi
factual mengenai
tindakan prognosis
4. Dengarkan dengan
penuh perhatian
5. Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan

4 Senin Hambatan mobilitas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam, Exercise Therapy: Joint
26/11/20 fisik berhubungan berangsur-angsur klien dapat berpindah posisi Mobility
18 dengan adanya luka Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC 1. Tentukan keterbatasan
bakar otot dalam bergerak
NOC: Joint Movement: Passive 2. Jelaskan pada pasien dan
No Indikator 1 2 3 4 5 keluarga tujuan
1 Menggerakkan jari-jari ekstremitas dilakukannya latihan
atas 3. Lindungi pasen dari
2 Menggerakkan jari-jari ekstremitas trauma selama latihan
bawah
4. Berikan latihan ROM
2 Menggerakkan siku kiri
Pasif pada bagian tubuh
3 Menggerakan persedian tungkai yang tidak dapat
kanan dan kiri bergerak
4 Menggerakkan lutut kanan dan kiri
5. Instruksikan pasien
5 Menggerakkan bahu kanan untuk berlatih sendiri
6 Menggerakkan bahu kiri (ROM Aktif)
6. Kaji perkembangan
kemampuan pasien
Keterangan penilaian
Kekuatan otot:
1 = kekuatan otot 0
2 = kekuatan otot 1-2
3 = kekuatan otot 3
4 = kekuatan otot 4
5 = kekuatan otot 5
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. K Tanggal : 19 September 2018

No. Reg : 114056xx Dx Medis :Luka Bakar Grade III AB 27%
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Dx
kep
26/1 1 15.00 1. Mengkaji kondisi balutan dan S: Klien mengatakan sudah dirawat luka rasanya lebih
1/20 drainaseapakah ada eksudat/ rembesan, nyaman
18 16.15 Mengkaji luka, kedalaman, granulasi
O:
09.00 2. Melakukan rawat luka: Mengguyur  Terdapat balutan pada kepala, kaki kanan dan kiri, serta
balutan untuk dilepas, memandikan bahu
pasien, pemberian salep burnazin untuk  Balutan tidak nampak ada rembesan dan tidak berbau
09.30
luka bakar, pemberian sufratule dan  Luka warna putih
 CRT kembali dalam 2 detik
dressing sekunder berupa kassa untuk
menutup luka Diagnosa medis: Luka Bakar Grade III AB 27%
3. Memberi salep burnazin untuk luka bakar
Klien tampak menghabiskan diit yang diberikan
18.00
A : masalah kerusakan integritas kulit terastasi sebagian
4. Memberikan diit TKTP
P: Lanjutkan intervensi 1,2,5
2 16.00 1. Memonitor tanda – tanda infeksi S: klien mengatakan merasa lenih nyaman dan bersih setelah
10.00 2. Memonitor jumlah sel darah putih dirawat luka
mengambil sample darah O:
16.15 - GCS 456
3. Memonitor TTV
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
18.00 4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Nadi: 94x/menit
berinteraksi dengan klien - RR: 20 x/menit
18.00 5. Menggunakan APD - Suhu 36,4 ˚c
6. Membantu memberikan diit klien - Akral hangat di area yang tidak diperban
- Tidak terdapat tanda infeksi

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8

3 15.00 1. Menggunakan pendekatan yang S: Klien mengatakan masih merasa cemas karena kakinya
menenangkan ketika pengkajian masih terasa lemas
16.15 O:
2. Memberikan informasi factual mengenai
 Klien tampak menangis ketika bercerita
tindakan prognosis proses kontraktur dari
 Klien tampak masih terus bertanya mengenai kondisi
komplikasi luka bakar kakinya
18.00 3. Mendengarkan dengan penuh perhatian  Klien terkadang tampak gelisah

A : masalah ansietas terastasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

4 16.00
1. Menjelaskan pada pasien tujuan S: pasien mengatakan hanya bisa menggeser kakinya belum
16.15 dilakukannya latihan bisa diangkat karena amsih lemas
 2. Melindungi pasen dari trauma selama O:
latihan memasang pengaman tempat tidur - Keadaan umum lemah, GCS 456
17.00 3. Memberikan latihan ROM Pasif pada
- Klien tampak mampu duduk dengan berpegangan pada
bagian tubuh yang tidak dapat bergerak
20.00 temapt tidur
4. Menganjur pasien untuk berlatih sendiri
(ROM pasif)
5 5
2 2
Klien belum bisa ADL secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. K Tanggal : 20 September 2018

No. Reg : 114056xx Dx Medis :Luka Bakar Grade III AB 27%
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Dx
kep
20/1 1 09.00 1. Mengkaji kondisi balutan dan drainaseapakah S: Klien mengatakan tidak ada keluhan pada lukanya
1/20 ada eksudat/ rembesan, Mengkaji luka,
18 kedalaman, granulasi O:
 Terdapat balutan pada kepala, kaki kanan dan kiri, serta
12.00 2. Memberikan diit TKTP bahu
 Balutan tidak nampak ada rembesan dan tidak bau

Diagnosa medis: Luka Bakar Grade III AB 27%

Klien tampak menghabiskan diit yang diberikan

A : masalah kerusakan integritas kulit terastasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,5
2 09.00 1. Memonitor tanda – tanda infeksi S: klien mengatakan lukanya terasa sedikit gatal
11.00 2. Memonitor TTV O:
11.00 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - GCS 456
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
berinteraksi dengan klien
11.00 - Nadi: 94x/menit
4. Menggunakan APD - RR: 20 x/menit
12.00 5. Membantu memberikan diit klien - Suhu 36,2 ˚c
- Akral hangat di area yang tidak diperban
- Tidak terdapat tanda infeksi

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8

3 S: Klien mengatakan masih merasa cemas karena kakinya

10.00 1. Menggunakan pendekatan yang masih terasa lemas namun sudah bisa menekuk kakinya
menenangkan ketika pengkajian sekarang
11.15 2. Memberikan informasi factual mengenai O:
tindakan prognosis proses kontraktur dari
 Klien tampak masih terus bertanya mengenai kondisi
komplikasi luka bakar
11.20 kakinya
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
 Klien terkadang tampak gelisah

A : masalah ansietas terastasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

4 16.00
1. Melindungi pasen dari trauma selama S: pasien mengatakan kakinya masih terasa lemas namun kaki
16.15 latihan memasang pengaman tempat tidur kiri sudah bisa ditekuk sedikit-sedikit
2. Memberikan latihan ROM Pasif pada
 bagian tubuh yang tidak dapat bergerak O:
17.00 3. Menganjur pasien untuk berlatih sendiri - Keadaan umum lemah, GCS 456
(ROM pasif)
20.00 - Klien tampak mampu duduk dengan berpegangan pada
temapt tidur
- Mampu menekuk kaki sebelah kiri secara perlahan

5 5
2 3
Klien belum bisa ADL secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. K Tanggal : 19 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 327 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Jaringan Kulit
S O A P I E
Klien mengatakan  Terdapat balutan pada Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji kondisi S : klien mengatakan setelah dirawat luka
kepala, kaki kanan dan balutan dan terasa lebih nyaman
sudah dirawat luka Teratasi Intervensi
kiri, serta bahu drainaseapakah ada
rasanya lebih nyaman  Balutan tidak nampak Sebagian (1,2,5)
eksudat/ rembesan, O:
ada rembesan dan tidak
Mengkaji luka,  Terdapat balutan pada kepala, kaki
berbau
kedalaman, kanan dan kiri, serta bahu
 Luka warna putih
 CRT kembali dalam 2 granulasi
 Balutan tidak nampak ada rembesan
detik dan tidak berbau
2. Melakukan rawat
 Luka warna putih
luka: Mengguyur
Diagnosa medis: Luka  CRT kembali dalam 2 detik
Bakar Grade III AB 27% balutan untuk
 Klien tampak menghabiskan diit yang
dilepas, diberikan
Klien tampak memandikan pasien,
menghabiskan diit yang pemberian salep
diberikan A: Masalah teratasi sebagian
burnazin untuk luka
bakar, pemberian P: Intervensi dilanjutkan
sufratule dan NIC: Wound care : burn (No. 1,2, 5)
dressing sekunder
berupa kassa untuk
menutup luka

3. Memberi salep
burnazin untuk luka
bakar
4. Memberikan diit
TKTP
 Nama Klien : Tn. K Tanggal : 19 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Risiko Infeksi
S O A P I E
klien mengatakan  Terdapat balutan pada Masalah Lanjutkan 1. Memonitor tanda – S: klien mengatakan merasa lenih
kepala, kaki kanan dan tanda infeksi
merasa lenih nyaman Teratasi Intervensi nyaman dan bersih setelah dirawat luka
kiri, serta bahu 2. Memonitor jumlah
dan bersih setelah  Balutan tidak nampak Sebagian no.1,2,3,4, O:
sel darah putih
ada rembesan dan tidak
dirawat luka 5,6,7,8 mengambil sample  Terdapat balutan pada kepala, kaki
berbau
darah kanan dan kiri, serta bahu
 Luka warna putih
3. Memonitor TTV  Balutan tidak nampak ada rembesan
 CRT kembali dalam 2 dan tidak berbau
detik 4. Mencuci tangan
 Luka warna putih
sebelum dan sesudah
 CRT kembali dalam 2 detik
berinteraksi dengan
klien
5. Menggunakan APD A: Masalah teratasi sebagian
6. Membantu P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8
memberikan diit NIC:
klien Knowledge : Infection Control (no
1,2,3,4,5,56,7,8)
 Nama Klien : Tn. K Tanggal : 19 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Ansietas
S O A P I E
Klien mengatakan  Klien tampak menangis Masalah Lanjutkan 1. Menggunakan S:
masih merasa cemas ketika bercerita pendekatan yang Klien mengatakan masih merasa cemas
Teratasi Intervensi
karena kakinya masih  Klien tampak masih menenangkan ketika karena kakinya masih terasa lemas
terasa lemas terus bertanya Sebagian nomor O:
pengkajian
mengenai kondisi  Klien tampak menangis ketika bercerita
1,2,3,4,5 2. Memberikan
kakinya  Klien tampak masih terus bertanya
informasi factual
 Klien terkadang mengenai kondisi kakinya
tampak gelisah mengenai tindakan  Klien terkadang tampak gelisah
prognosis proses
kontraktur dari
komplikasi luka A : masalah teratasi sebagian
bakar
3. Mendengarkan P: Lanjutkan intervensi
dengan penuh 1,2,3,4,5
perhatian
 Nama Klien : Tn. K Tanggal : 19 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27% Ruang : 16
Dx. Keperawatan :Hambatan Mobilitas Fisik
S O A P I E
pasien mengatakan - Keadaan umum Masalah Lanjutkan 1. Menjelaskan pada S: pasien mengatakan hanya bisa menggeser
hanya bisa menggeser lemah, GCS 456 pasien tujuan kakinya belum bisa diangkat karena amsih
Teratasi Intervensi
kakinya belum bisa lemas
- Klien tampak dilakukannya latihan
diangkat karena amsih Sebagian nomor O:
2. Melindungi pasen
lemas mampu duduk - Keadaan umum lemah, GCS 456
1,2,3,4,5,6 dari trauma selama
dengan - Klien tampak mampu duduk dengan
latihan memasang
berpegangan pada pengaman tempat berpegangan pada temapt tidur
temapt tidur tidur
3. Memberikan latihan 5 5
5 5 ROM Pasif pada 2 2
bagian tubuh yang
2 2 Klien belum bisa ADL secara mandiri
tidak dapat bergerak
Klien belum bisa ADL 4. Menganjur pasien
untuk berlatih A: Masalah teratasi sebagian
secara mandiri P: Lanjutkan intervensi no. 1, 2,3,4,5,6
sendiri (ROM pasif)
-
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. K Tanggal : 20 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27%, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Jaringan Kulit
S O A P I E
S: Klien mengatakan  Terdapat balutan pada Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji kondisi S: Klien mengatakan tidak ada keluhan
tidak ada keluhan kepala, kaki kanan dan balutan dan pada lukanya
Teratasi Intervensi
pada lukanya kiri, serta bahu drainaseapakah ada
 Balutan tidak nampak Sebagian (1,2,5)
eksudat/ rembesan,
O:
ada rembesan dan tidak  Terdapat balutan pada kepala, kaki
Mengkaji luka,
bau kanan dan kiri, serta bahu
kedalaman, granulasi  Balutan tidak nampak ada rembesan
Diagnosa medis: Luka dan tidak bau
2. Memberikan diit
Bakar Grade III AB 27%
TKTP Diagnosa medis: Luka Bakar Grade III
Klien tampak AB 27%
menghabiskan diit yang
diberikan Klien tampak menghabiskan diit yang
diberikan

A : masalah kerusakan integritas kulit

terastasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,5
 Nama Klien : Tn. K Tanggal : 20 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Risiko Infeksi
S O A P I E
klien mengatakan - GCS 456 Masalah Lanjutkan 1. Memonitor tanda – tanda S: klien mengatakan lukanya terasa
- Tekanan darah : infeksi sedikit gatal
lukanya terasa sedikit Teratasi Intervensi
130/90 mmHg 2. Memonitor TTV O:
gatal - Nadi: 94x/menit Sebagian no.1,2,3,4, - GCS 456
3. Mencuci tangan sebelum
- RR: 20 x/menit - Tekanan darah : 130/90
5,6,7,8 dan sesudah berinteraksi
- Suhu 36,2 ˚c mmHg
- Akral hangat di dengan klien - Nadi: 94x/menit
area yang tidak 4. Menggunakan APD - RR: 20 x/menit
diperban 5. Membantu memberikan - Suhu 36,2 ˚c
- Tidak terdapat diit klien - Akral hangat di area yang
tanda infeksi tidak diperban
- Tidak terdapat tanda infeksi

A : masalah nyeri akut teratasi

sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7,8
 Nama Klien : Tn. K Tanggal : 20 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Ansietas
S O A P I E
Klien - Klien Masalah Lanjutkan 1. Menggunakan pendekatan yang S: Klien mengatakan masih merasa cemas
mengatakan tampak menenangkan ketika pengkajian karena kakinya masih terasa lemas
Teratasi Intervensi
masih merasa menangis 2. Memberikan informasi factual O:
cemas karena ketika Sebagian nomor
mengenai tindakan prognosis  Klien tampak menangis ketika bercerita
kakinya masih bercerita
1,2,3,4,5  Klien tampak masih terus bertanya
terasa lemas - Klien proses kontraktur dari komplikasi
mengenai kondisi kakinya
luka bakar
tampak  Klien terkadang tampak gelisah
masih terus 3. Mendengarkan dengan penuh
bertanya perhatian A : masalah ansietas terastasi sebagian
mengenai
kondisi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
kakinya
- Klien
terkadang
tampak
gelisah
-
 Nama Klien : Tn. K Tanggal : 20 November2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27% Ruang : 16
Dx. Keperawatan :Hambatan Mobilitas Fisik
S O A P I E
pasien mengatakan - Keadaan Masalah Lanjutkan S: pasien mengatakan kakinya
kakinya masih umum lemah, Teratasi Intervensi 1. Melindungi pasen dari trauma masih terasa lemas namun kaki
terasa lemas namun GCS 456
kaki kiri sudah bisa Sebagian nomor selama latihan memasang kiri sudah bisa ditekuk sedikit-
ditekuk sedikit- - Klien tampak
2,3,4,5,6 pengaman tempat tidur sedikit
sedikit mampu duduk 2. Memberikan latihan ROM Pasif
O:
dengan pada bagian tubuh yang tidak dapat
bergerak - Keadaan umum lemah,
berpegangan
3. Menganjur pasien untuk berlatih GCS 456
pada temapt sendiri (ROM pasif) - Klien tampak mampu
tidur duduk dengan
- Mampu berpegangan pada temapt
menekuk kaki tidur
sebelah kiri - Mampu menekuk kaki
secara sebelah kiri secara
perlahan perlahan

5 5 5 5
2 3 2 3
Klien belum bisa ADL Klien belum bisa ADL secara
secara mandiri mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6