Oleh :
Agni Ayu Murbarani
NIM. P17211186013
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
2018
LEMBAR PENGESAHAN
Oleh :
Agni Ayu Murbarani
NIM. P17211186013
( ) ( )
Kepala Ruang
( )
PRODI PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MALANG
A. Identitas Klien
Nama : Tn K No. RM : 114120xx
Usia : 36tahun Tgl. Masuk : 27 Oktober2018
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 26 November 2018
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√ Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Ada 1minggu 1pak rokok mulai px remaja
Alkohol Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak pernah
GENOGRAM
.
Keterangan:
X = Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
Tn.
K X = Pasien
= Tinggal serumah
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah
Kebersihan Bersih disapu 2x dalam sehari
Bahaya kecelakaan Rumah
pasien bebas dari bahaya
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 3
Mandi 0 4
Berpakaian/berdandan 0 3
Toileting 0 3
Mobilitas di tempat tidur 0 1
Berpindah 0 3
Berjalan 0 4
Naik tangga 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4
= tidak mampu
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola 1 x/ hari BAB 1x
- Konsistensi lembek normal
- Warna & bau coklat, khas feses coklat
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
BAK:
- Frekuensi/pola 3-4x sehari 5-8x sehari
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin kuning pekat, bau khas urin
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya jarang tidur siang tidak menentu
- Jam …s/d… - -
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman nyaman
Tidur malam: Lamanya 7 jam 5 Jam(sering terbangun)
- Jam …s/d… 22.00-05.30 23.00-04.00
- Kenyamanan stlh. Tidur nyaman nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur berdoa berdoa
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:klien menyadari bahwa ada luka bakar pada kedua kakinya
2. Ideal diri:Klien ingin segera sembuh dan pulang ke rumah
3. Harga diri:Klien merasa sedih karena tidak bisa bekerja dan klien takut kakinya tidak bisa
digerakan kembali.
4. Peran:Klien berperan sebagai suami
5. Identitas diri: Identitas klien Tn.K (36th) sebagai seorang suami dan tulang punggung keluarga.
M. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: Suami
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga /saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: istri
dan anak-anaknya
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, (√ )tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal(√ )Bahasa utama: Jawa dan indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
() Kos/asrama
(√) Bersama orang lain : istri dan anak-anaknya
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: agama Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√ ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
() Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: cukup
Kesadaran: composmentis GCS: 456
Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/80 mm Hg - Suhu : 36, 4 oC
- Nadi : 94x/menit - RR : 19 x/menit
TB : 160 cm
BB : 55 kg
IMT = 21,48 kg/m2 ..........
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi: terdapat luka pada bagian parietal tertutup perban, rambut hitam
Wajah: terdapat luka bakar pada daerah wajah
b. Mata:
Inspeksi: Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, reflek cahaya + | +,
konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik (-)
c. Hidung:
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada epiktasis, lubang hidung kanan dan kiri terlihat
bersih, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada lesi,tidak ada rinorhea
Palpasi : Tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: Bentuk simetris, Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan menelan, tidak
terdapat nyeri telan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa
e. Telinga:
Inspeksi : tidak terkaji, karena telinga terbalut kasa.
Palpasi : tidak terkaji, karena telinga terbalut kasa.
f. Leher:
Inspeksi : terdapat luka bakar bagian leher
Palpasi : Tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
kaku kuduk, tidak ada nyeri tekan.
3. Thorak & Dada:
Jantung
Inspeksi : normal, tidak ada luka
Palpasi : normal
Perkusi : batas atas IC 2 batas bawah IC 4
Auskultasi: Bj 1 Bj 2 tunggal
Paru
Inspeksi: bentuk dada normal
Palpasi: getaran suara sama
Perkusi: suara sonor kedua lapang paru
Auskultasi: Ronchi -/- wheezing -/-
4. Payudara & Ketiak
Inspeksi: tidak ada luka/ lesi
Palpasi : tidak terdapat benjolan
5. Punggung & Tulang Belakang
Inspeksi : terdapat luka bakar bagian punggung
Palpasi : normal
6. Abdomen
Inspeksi : lesi (-) asites (-)
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area abdomen
Perkusi : timpani di semua regio
Auskultasi: peristaltic usus 12x/menit
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: tidak ada kelainan, tidak terpasang cateter
8. Ekstremitas
Ektremitas Atas:
Kanan : Normal, Kekuatan otot 5.
Kiri : Normal, Kekuatan otot 5.
Ekstremitas Bawah:
Kanan : tampak terbalut kassa pada kaki kanan karena luka bakar. Mulai dari sela jari
sampai paha baghian atas. Kondisi balutan bersih tidak ada rembesan dan
berbau. Kekuatan otot 2
Kiri : tampak terbalut kassa pada kaki kanan karena luka bakar. Mulai dari sela jari
sampai paha baghian atas. Kondisi balutan bersih tidak ada rembesan dan
berbau. Kekuatan otot 2
Depan Belakang
9. Sistem Neorologi
Pasien kompos mentis GCS 456
Eye: membuka secara spontan
Verbal: kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik: mampu mengikuti perintah
Kesadaran compos mentis
S. Terapi
Diet TETP
Klien merasa sakitnya ini adalah sial dan tidak ketelitian pasien dalam bekerja.
U. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: rumah klien, untuk dirawat dirumah
Transportasi pulang:mobil
Dukungan keluarga:istri dan anaknya
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: menggunakan simpanan keluarga
Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:dirawat oleh istrinya
Pengobatan:obat topikal dan antimikroba
Rawat jalan ke:poli luka bakar
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:menjaga kebersihan balutan luka dan kulit
disekitar luka, kontrol tepat waktu sesuai jadwal
Keterangan lain:makan-makanan yang banyak mengandung protein agar lukacepat
sembuh
VI. Terapi
a) Per oral Eritromicyn 2x500 mg
b) Per IV Ketorolac 3x30 mg
c) Per IV Ranitidin 2x50 mg
ANALISIS DATA
Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Panas ( tersengat
Senin DS : Klien mengatakan kedua Kerusakan Integritas listrik)
26/11/2018 kakinya, wajah, leher dan Kulit
15.00 punggung luka karena Menganai kulit
terkena listrik.
Kerusakan kulit
DO :
- Combutio Grade II AB
- Luas luka bakar 22 %
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 18x/menit
- Suhu : 36,4˚c
- Nadi : 94x/mnt
- Terdapat balutan
pada kaki kanan dan kaki
kiri, pada wajah, pundak
dan punggung belakang.
Senin - Balutan pada kaki tidak
26/11/2018 merembes namun berbau
15.00 Resiko Infeksi Kerusakan kulit
DS : klien mengatakan luka
Kehilangan kulit
pada kakinya terasa sedikit
gatal kadang-kadang Post de entry
microorganisme
DO :
- S : 36,4˚c Resiko infeksi
- Leukosit : 18,82 103/ ʮL
- Neutrofil : 83,5 %
- Limfosit : 9,4 %
Senin Ansietas Proses hospityalisasi
- Akral hangat
26/11/2018
15.00 - Terdapat luka combutio
grade III luas 27% Kurangnya
pengetahuan
DS : klien megatakan merasa
cemas kalau kakinya tidak
bisa dibuat jalan/ tidak bisa
Ansietas
digerakkan. Klien takut tidak
bisa bekerjakembali karena
anak-anaknya masih kecil
klien takut tidak bisa
menafkahi keluarganya
DO :
- TD: 120/80 mmHg
- Nadi : 94/mnt
- RR :18x/mnt
- Suhu : 36,4
- Pend. Terakhir: SD
- klien sering bertanya
mengenai kakinya bisa
Senin digerakkan atau tidak. Sedang bekerja
26/11/2018 mengecor bangunan
15.00 ↓
Tidak sengaja
DS: tersentuh kabel listrik
- Klien mengeluh kakinya ↓
masih terasa lemas tersetrum
- Klien mengatakan ↓
kesulitan berpindah posisi Luka bakar pada
kepala baahu,
DO: punggung, kaki
- Kekuatan otot pasien kanan dan kiri
5 5 Hambatan
2 2 mobilitas fisik
>35
Rembesan pada balutan
1. Rembesan darah memenuhi kasa
2. Rembesan darah 1/3 kasa
3. Rembesan darah ½ kasa
4. Rembesan darah ¼ kasa
5. Tidak ada rembesan pada kasa
2 Senin Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi Knowledge : Infection
26/11/20 berhubungan dengan Kriteria hasil Control
18 kehilangan intregitas - Luka bersih 1. Monitor tanda –
kulit ditandai dengan
nilai leukosit meningkat - Tidak ada tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, fungsio lesi tanda infeksi
2. Monitor jumlah sel
darah putih
3. Monitor tanda
kelemahan
4. Monitor TTV
5. Cuci tangan sebelum
dan sesudah
berinteraksi dengan
klien
6. Gunakan APD
7. Inspeksi kondisi luka
8. Anjurkan nutrisi dan
cairan yang adekuat
3 Senin Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan cemas Anxiety Self Control
26/11/20 dengan kurangnya klien berkurang dengan Kriteria Hasil: 1. Gunakan pendekatan
18 pegetahuan dan - Klien mampu nengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas. yang menenangkan
hospitalisasi ditandai
dengan px terus - Mengidentifikasi dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas 2. Jelaskan semua
bertanya tentang prosedur dan apa
kakinya TTV dalam batas normal. yang dirasakan
selama prosedur
3. Berikan informasi
factual mengenai
tindakan prognosis
4. Dengarkan dengan
penuh perhatian
5. Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
4 Senin Hambatan mobilitas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam, Exercise Therapy: Joint
26/11/20 fisik berhubungan berangsur-angsur klien dapat berpindah posisi Mobility
18 dengan adanya luka Kriteria hasil : sesuai dengan indikator NOC 1. Tentukan keterbatasan
bakar otot dalam bergerak
NOC: Joint Movement: Passive 2. Jelaskan pada pasien dan
No Indikator 1 2 3 4 5 keluarga tujuan
1 Menggerakkan jari-jari ekstremitas dilakukannya latihan
atas 3. Lindungi pasen dari
2 Menggerakkan jari-jari ekstremitas trauma selama latihan
bawah
4. Berikan latihan ROM
2 Menggerakkan siku kiri
Pasif pada bagian tubuh
3 Menggerakan persedian tungkai yang tidak dapat
kanan dan kiri bergerak
4 Menggerakkan lutut kanan dan kiri
5. Instruksikan pasien
5 Menggerakkan bahu kanan untuk berlatih sendiri
6 Menggerakkan bahu kiri (ROM Aktif)
6. Kaji perkembangan
kemampuan pasien
Keterangan penilaian
Kekuatan otot:
1 = kekuatan otot 0
2 = kekuatan otot 1-2
3 = kekuatan otot 3
4 = kekuatan otot 4
5 = kekuatan otot 5
IMPLEMENTASI
3 15.00 1. Menggunakan pendekatan yang S: Klien mengatakan masih merasa cemas karena kakinya
menenangkan ketika pengkajian masih terasa lemas
16.15 O:
2. Memberikan informasi factual mengenai
Klien tampak menangis ketika bercerita
tindakan prognosis proses kontraktur dari
Klien tampak masih terus bertanya mengenai kondisi
komplikasi luka bakar kakinya
18.00 3. Mendengarkan dengan penuh perhatian Klien terkadang tampak gelisah
4 16.00
1. Menjelaskan pada pasien tujuan S: pasien mengatakan hanya bisa menggeser kakinya belum
16.15 dilakukannya latihan bisa diangkat karena amsih lemas
2. Melindungi pasen dari trauma selama O:
latihan memasang pengaman tempat tidur - Keadaan umum lemah, GCS 456
17.00 3. Memberikan latihan ROM Pasif pada
- Klien tampak mampu duduk dengan berpegangan pada
bagian tubuh yang tidak dapat bergerak
20.00 temapt tidur
4. Menganjur pasien untuk berlatih sendiri
(ROM pasif)
5 5
2 2
Klien belum bisa ADL secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
IMPLEMENTASI
4 16.00
1. Melindungi pasen dari trauma selama S: pasien mengatakan kakinya masih terasa lemas namun kaki
16.15 latihan memasang pengaman tempat tidur kiri sudah bisa ditekuk sedikit-sedikit
2. Memberikan latihan ROM Pasif pada
bagian tubuh yang tidak dapat bergerak O:
17.00 3. Menganjur pasien untuk berlatih sendiri - Keadaan umum lemah, GCS 456
(ROM pasif)
20.00 - Klien tampak mampu duduk dengan berpegangan pada
temapt tidur
- Mampu menekuk kaki sebelah kiri secara perlahan
5 5
2 3
Klien belum bisa ADL secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. K Tanggal : 19 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 327 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Jaringan Kulit
S O A P I E
Klien mengatakan Terdapat balutan pada Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji kondisi S : klien mengatakan setelah dirawat luka
kepala, kaki kanan dan balutan dan terasa lebih nyaman
sudah dirawat luka Teratasi Intervensi
kiri, serta bahu drainaseapakah ada
rasanya lebih nyaman Balutan tidak nampak Sebagian (1,2,5)
eksudat/ rembesan, O:
ada rembesan dan tidak
Mengkaji luka, Terdapat balutan pada kepala, kaki
berbau
kedalaman, kanan dan kiri, serta bahu
Luka warna putih
CRT kembali dalam 2 granulasi
Balutan tidak nampak ada rembesan
detik dan tidak berbau
2. Melakukan rawat
Luka warna putih
luka: Mengguyur
Diagnosa medis: Luka CRT kembali dalam 2 detik
Bakar Grade III AB 27% balutan untuk
Klien tampak menghabiskan diit yang
dilepas, diberikan
Klien tampak memandikan pasien,
menghabiskan diit yang pemberian salep
diberikan A: Masalah teratasi sebagian
burnazin untuk luka
bakar, pemberian P: Intervensi dilanjutkan
sufratule dan NIC: Wound care : burn (No. 1,2, 5)
dressing sekunder
berupa kassa untuk
menutup luka
3. Memberi salep
burnazin untuk luka
bakar
4. Memberikan diit
TKTP
Nama Klien : Tn. K Tanggal : 19 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Risiko Infeksi
S O A P I E
klien mengatakan Terdapat balutan pada Masalah Lanjutkan 1. Memonitor tanda – S: klien mengatakan merasa lenih
kepala, kaki kanan dan tanda infeksi
merasa lenih nyaman Teratasi Intervensi nyaman dan bersih setelah dirawat luka
kiri, serta bahu 2. Memonitor jumlah
dan bersih setelah Balutan tidak nampak Sebagian no.1,2,3,4, O:
sel darah putih
ada rembesan dan tidak
dirawat luka 5,6,7,8 mengambil sample Terdapat balutan pada kepala, kaki
berbau
darah kanan dan kiri, serta bahu
Luka warna putih
3. Memonitor TTV Balutan tidak nampak ada rembesan
CRT kembali dalam 2 dan tidak berbau
detik 4. Mencuci tangan
Luka warna putih
sebelum dan sesudah
CRT kembali dalam 2 detik
berinteraksi dengan
klien
5. Menggunakan APD A: Masalah teratasi sebagian
6. Membantu P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8
memberikan diit NIC:
klien Knowledge : Infection Control (no
1,2,3,4,5,56,7,8)
Nama Klien : Tn. K Tanggal : 19 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27 %, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Ansietas
S O A P I E
Klien mengatakan Klien tampak menangis Masalah Lanjutkan 1. Menggunakan S:
masih merasa cemas ketika bercerita pendekatan yang Klien mengatakan masih merasa cemas
Teratasi Intervensi
karena kakinya masih Klien tampak masih menenangkan ketika karena kakinya masih terasa lemas
terasa lemas terus bertanya Sebagian nomor O:
pengkajian
mengenai kondisi Klien tampak menangis ketika bercerita
1,2,3,4,5 2. Memberikan
kakinya Klien tampak masih terus bertanya
informasi factual
Klien terkadang mengenai kondisi kakinya
tampak gelisah mengenai tindakan Klien terkadang tampak gelisah
prognosis proses
kontraktur dari
komplikasi luka A : masalah teratasi sebagian
bakar
3. Mendengarkan P: Lanjutkan intervensi
dengan penuh 1,2,3,4,5
perhatian
Nama Klien : Tn. K Tanggal : 19 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27% Ruang : 16
Dx. Keperawatan :Hambatan Mobilitas Fisik
S O A P I E
pasien mengatakan - Keadaan umum Masalah Lanjutkan 1. Menjelaskan pada S: pasien mengatakan hanya bisa menggeser
hanya bisa menggeser lemah, GCS 456 pasien tujuan kakinya belum bisa diangkat karena amsih
Teratasi Intervensi
kakinya belum bisa lemas
- Klien tampak dilakukannya latihan
diangkat karena amsih Sebagian nomor O:
2. Melindungi pasen
lemas mampu duduk - Keadaan umum lemah, GCS 456
1,2,3,4,5,6 dari trauma selama
dengan - Klien tampak mampu duduk dengan
latihan memasang
berpegangan pada pengaman tempat berpegangan pada temapt tidur
temapt tidur tidur
3. Memberikan latihan 5 5
5 5 ROM Pasif pada 2 2
bagian tubuh yang
2 2 Klien belum bisa ADL secara mandiri
tidak dapat bergerak
Klien belum bisa ADL 4. Menganjur pasien
untuk berlatih A: Masalah teratasi sebagian
secara mandiri P: Lanjutkan intervensi no. 1, 2,3,4,5,6
sendiri (ROM pasif)
-
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. K Tanggal : 20 November 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade III AB 27%, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Jaringan Kulit
S O A P I E
S: Klien mengatakan Terdapat balutan pada Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji kondisi S: Klien mengatakan tidak ada keluhan
tidak ada keluhan kepala, kaki kanan dan balutan dan pada lukanya
Teratasi Intervensi
pada lukanya kiri, serta bahu drainaseapakah ada
Balutan tidak nampak Sebagian (1,2,5)
eksudat/ rembesan,
O:
ada rembesan dan tidak Terdapat balutan pada kepala, kaki
Mengkaji luka,
bau kanan dan kiri, serta bahu
kedalaman, granulasi Balutan tidak nampak ada rembesan
Diagnosa medis: Luka dan tidak bau
2. Memberikan diit
Bakar Grade III AB 27%
TKTP Diagnosa medis: Luka Bakar Grade III
Klien tampak AB 27%
menghabiskan diit yang
diberikan Klien tampak menghabiskan diit yang
diberikan
5 5 5 5
2 3 2 3
Klien belum bisa ADL Klien belum bisa ADL secara
secara mandiri mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6