Status Anastesi
Status Anastesi
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PRA ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal/Presentasi Kasus:
SMF ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT UMUM BAYUKARTA, KARAWANG
I. IDENTITAS
Nama : Ny. E.S
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Sumur batu RT/RW 01/01, rawa merta
Tanggal pemeriksaan : 05 Mei 2011
Tanggal masuk RS : 05 Mei 2011
No.Medrek : 9259/0979
Asal pasien : Elisa V
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : mules-mules sejak 1 jam SMRS
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-)Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir 29 Juli 2010, jumlah kurang lebih 250 cc, lamanya 7 hari.
Menarche pada usia12 tahun. Teratur dan kadang - kadang ada nyeri.
Taksiran partus pada tanggal 06 Mei 2011
Kehamilan
Kehamilan ke 2. Komplikasi kehamilan terdahulu tidak ada, dan tidak ada
riwayat abortus.
Persalinan
Persalinan ke I : SC atas indikasi KPD (Ketuban Pecah Dini)
Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) Susuk KB
(+) IUD (-) Lain-lain
Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 78 kg
Berat tertinggi (Kg) : 82 kg
Berat badan sekarang (Kg): 82 kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap ( ) Turun (+) Naik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas
( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk normal simetris +/+, sikatrik -, sela iga
normal, retraksi -
Palpasi : sela iga normal, fremitus taktil normal, thrill -,
tidak ada bagian yang tertinggal pada saat
inspirasi dan ekspirasi
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, redup -/-, pekak
-/-.
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terletak pada sela iga 5 linea
midklavikularis kiri
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : redup
Auskultasi : BJ I/II normal, reguler, murmur -, gallop -.
Abdomen : :
Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum positif, linea
nigra positif, spider naevi negatif, caput meduse negatif,
sikatrik positif, tumor negatif
Palpasi : Tinggi fundus Uteri 36 cm (2 jari dibawah procesus
xyphoideus), Letak anak memanjang, Presentasi
kepala, Letak punggung kanan
Auskultasi : Denyut jantung anak 156 x/menit, Frekuensi teratur.
Ekstremitas :
Kanan Kiri
Tonus normotonus normotonus
Massa eutrophy eutrophy
Sendi normal normal
Gerakan normal normal
Kekuatan normotoni normotoni
Edema positif positif
Lain-lain
eritema, bula
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 04 Mei 2011
Nilai normal
Hemoglobin 11.7 g/dL 11.5 - 18.0
Hematokrit 37 % 37 - 54
Trombosit 408.000/uL 150 - 400
Lekosit 12.000/uL 4.6 - 10.0
Golongan darah O Rh +
Masa perdarahan 4 menit 1-6
Masa pembekuan 4 menit 4 - 15
Ureum 10 mg % 20 - 40
Creatinin 0.9 mg % 0.5 – 1.5
GDS 85 mg % 80 - 140