SURAT PERNYATAAN

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : Sitti Fatma Tanama, Amd.,Kep
NIP : 19890830 200504 200 2
Tempat/Tanggal Lahir : Werinama, 30 Agustus 1989
Alamat : Desa Werinama, Kec. Werinama, Kab. SBT
Jabatan dalam organisasi : Ketua Mutu Akreditas Puskesmas Perawatan Werinama
Dengan ini saya menyatakan mengundurkan diri dari jabatan tersebut di atas, dan
mengembalikan sepenuhnya kepada Kepala Puskesmas Perawatan Werinama. Adapun hal-hal
yang dapat menjadi alasan serta pertimbangan utama adalah sebagai berikut :
1. Dengan penuh kesadaran bahwa pada tanggal 20 juli 2017 sampai dengan 30 agustus
2017 saya tidak pernah aktif di kantor, tidak pernah mengkoordinir dan tidak
mengetahui hasil dari kegiatan persiapan Akreditas Puskesmas sehingga saya
memundurkan diri sesuai situasi dan kondisi.
2. Terkait poin 1 sebagaimana tersebut di atas, saya bermaksud memundurkan diri dan
tidak bersedia melanjutkan jabatan sebagai Ketua Mutu Akreditas Puskesmas
Perawatan Werinama untuk kedepannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sebenarnya, serta penuh
kesadaran hati, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalaamu’alaaikum Wr. Wb.

Werinama, 08 September 2017

Yang Menyatakan

Sitti Fatma Tanama, Amd., Kep