TIGGER CASE DENGAN KLIEN ULKUS PEPTIKUM

Di susun untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal
Bedah

Disusun oleh
Kelompok :6
Kelas : 2A

1. Edo Andrian P0 5120217 004

2. Riadha Pratiwi P0 5120217 025
3. Rini Tri Juliasni P0 5120217 026
4. Tiara Afriani P0 5120217 032
5. Yuni Mellianti P0 5120217 036

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Prodi D3 Keperawatan
Tahun Ajaran 2018/2019
 Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmatNya sehingga makalah
yang berjudul “Trigger Case Dengan Klien Ulkus Peptikum “ ini dapat tersusun
hingga selesai. Tidak lupa kami juga mengucapkan banyak terimakasih atas
bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik
materi maupun pikirannya.

Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk
maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin

masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu kami sangat
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Bengkulu,13 November 2018

Penyusun
I. PENGKAJIAN

No. Register : 012345

Ruang : Melati no. 07

Tgl/Jam MRS : 16 Juli 2012 jam 15.00

Tgl/Jam Pengkajian : 16 Juli 2012 jam 17.00

Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum

a. Identitas
a. Biodata Pasien

Nama : Ny. “W”

Umur : 35 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Suka Jaya no. 09 - Indonesia

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. “A”

Umur : 41 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Hub. dg px : Suami

Alamat : Suka Jaya no. 09 – Indonesia

b. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

Px mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 16 Juli 2012, sejak pagi px Ny. W belum makan

nasi ataupun makanan yang mengandung karbohidrat hanya minum
air putih dan kemudian makan mangga. Tiba-tiba Ny. W mengeluh
sakit perut sekitar pukul 09.00 WIB. Pada jam 14.00 WIB nyeri
bertambah hebat 2 jam setelah Ny. W makan siang. Px datang di
RSI Hasyim Musadi tgl 16 Juli 2012 pukul 15.00 WIB dengan
keluhan nyeri perut, nyeri tumpul seperti tertusuk dan seperti
terbakar di epigastrium tengah. Nyeri bertambah 2 jam setelah
makan dan setelah aktifitas. Skala nyeri berada pada skala 8. Px
juga mengeluh mual dan muntah lebih dari 3 kali.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Px mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit

maag atau gastritis.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Px mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang

menurun atau pun menular.

c. Pola Aktivitas Sehari-Hari

a. Nutrisi
 Di Rumah:

Px makan 2x sehari dengan lauk dan sayur, dengan porsi sedang.

Px minum ± 700 cc perhari.

 Di RS :

Px mengatakan makan 3x sehari dg porsi 3 sdm.

Px mengatakan minum ±500 cc (air hangat) perhari.

b. Eliminasi
 Di Rumah:
 Px mengatakan BAB 1x sehari, tidak ada darah, lendir, konstipasi
lembek.

Px mengatakan BAK ±6x sehari warna urine kuning jernih.

 Di RS :

Px mengatakan mengalami konstipasi (sembelit) selama 3 hari.

Px mengatakan BAK 2-3 sehari, warna urin kuning jernih.

c. Istirahat dan Tidur

 Di Rumah:

Px tidur ± 8-9 jam perhari. Mulai jam 21.00 WIB sampai 04.00
WIB

 Di RS :

Px tidur ± 5-7 jam perhari. Mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00
WIB

d. Aktivitas Fisik
 Di Rumah:

Px menjalankan aktivitas sehari-hari dengan normal, yaitu bekerja

disebuah perusahaan swasta dan sebagai ibu rumah tangga.

 Di RS :

Px berbaring lemah di tempat tidur.

e. Personal Hygiene
 Di Rumah:

Px mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri, mandi 2x

sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali.

 Di RS :

Px diseka 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dibantu oleh keluarga.

 f. Ketergantungan
 Di Rumah:

Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

 Di RS :

Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

d. Data Psikososial
a. Status Emosi

Emosi px stabil

b. Konsep Diri
 Body Image :

Px menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur kepada Allah

diberi tubuh yang normal.

 Self Ideal :

Px mengatakan sudah diperlakukan dengan baik oleh perawat

dan dokter.

 Self Esteem :

Px merasa senang karena mendapat perhatian dari keluarga.

 Self Performance :

Px merasa badannya lemas, nyeri perut.

 Self Identity :

Px adalah seorang ibu rumah tangga dan wanita karir di sebuah

perusahaan swasta. Px berumur 35 th.

 Role :

Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan wanita karir.

e. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum

Keadaan umum pasien lemah

b. Kesadaran

Composmentis, GCS 4-4-4

c. Tanda-tanda Vital

TD :110/70 mmHg N : 107x/m

S : 385ºC Rr : 24 x/m

BB awal : 58 kg BB skrg : 54 kg

d. Kepala
- Wajah : Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.
- Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
- Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor,
fungsi penglihatan baik.
- Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi,
fungsi penciuman baik.
- Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
- Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.

e. Leher

Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena

jugularis.

f. Dada Thorax

Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.

Palpasi : normal, tidak ada benjolan.

Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.

Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).

Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).

 g. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris.

Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m

Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.

Perkusi : tympani.

h. Ekstremitas

Atas :

Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.

Bawah :

Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.

i. Genetalia

Tidak terkaji.

6. Pemeriksaan Penunjang

Pada tanggal 16 Juli 2012 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb :

Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung

melalui pemeriksaan radiogram dengan barium.

7. Terapi Dan Penatalaksanaan

Tangga 15 Juli 2012

Antasida Antikolinergik

Cairan RL 11 tpm Penghambat

H²(Simetidin,ranitidin,famotidin)
Penatalaksanaan Diit
Istirahat Secara Fisik dan Emosi
II. Analisa Data
Data Senjang Etiologi Problem
DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
Fisiologis (peningkatan
Pasien mengatakan perutnya asam lambung)
seperti terbakar di epigastrium
tengah.

DO :
- Keadaan umum pasien
lemah
- Skala nyeri berada pada
skala nyeri 8
- Nadi 107 x/menit
- Pasien tampak meringis

DS : Ketidakmampuan Defisit nutrisi

Pasien mengatakan mual dan mencerna makanan
muntah lebih dari 3 kali sehari

DO :
- Keadaan umum pasien
kurang
- Makanan pasien tidak
pernah habis
- BB awal : 58 kg
BB MRS : 54 kg
- GCS : 4 4 4

DS : Perforasi Lambung Resiko Infeksi

-

DO :
Penonjolan besar berbentuk
nodular pada kurvatura minor
lambung melalui pemeriksaan
radiogram dengan barium.

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d Agen Pencedera Fisiologis (peningkatan asam lambung)
2. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna makanan
3. Resiko infeksi b/d perforasi lambung
3.3 Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(NOC) (NIC)
1. Nyeri akut b/d peningkatan asam Setelah dilakukan intervensi 1. Aktivitas Keperawatan :
lambung, ditandai dengan:
keperawatan selama 3 x 24 jam,
Manajemen Nyeri
DS : diharapkan (NOC)
Kontrol Nyeri, Tingkat Nyeri 1. Membantu
1. Observasi, catat lokasi dan
Pasien mengatakan perutnya
Ditingkatkan ke : membedakan
seperti terbakar di epigastrium beratnya nyeri (skala 0-10),
tengah.  1 devisiasi berat dari kisaran karakter nyeri menetap atau hilng
penyebab nyeri dan
normal/sangat berat data dasar untuk
timbul
DO :
 2 devisiasi cukup berat dari intervensi berikutnya
- Keadaan umum pasien lemah
- Skala nyeri berada pada skala kisaran normal/berat
nyeri 8  3 devisiasi sedang dari kisaran 2. Observasi TTV tiap 12 jam
2. Nyeri dapat
- Nadi 107 x/menit normal /cukup mempengaruhi vital
- Pasien tampak meringis
 4 devisiasi ringan dari kisaran sign sebagai reaksi

normal/ringan kompensasi tubuh

 5 tidak ada devisiasi dari

kisaran normal/tidak ada 3. Meningkatkan
3. Ajarkan menggunakan tehnik
istirahat, memusatkan
relaksasi : nafas dalam
Dengan kriteria hasil : perhatian , dapat
 Mengenali kapan nyeri terjadi meningkatkan koping
(4)
 Menggambarkan faktor
 penyebab (4) 4. Beri posisi yang nyaman sesuai 4. Memberi kesempatan
 Melaporkan nyeri yang (4) keinginan klien bagi otot untuk
terkontrol relaksasi seoptimal
 Nyeri yang di laporkan (4) mungkin
 Tanda – tanda vital (4)
5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Obat analgetik dapat
dalam pemberian obat analgetik membantu
 Cairan RL 1 tpm mengurangi nyeri
 Penghambat
H²(Simetidin,ranitidin,famotidi
n)

6. Beritahu dokter jika tindakan tidak 6. Berdiskusi dengan

berhasil atau jika keluhan pasien dokter tindakan apa
saat ini berubah signifikan dari yang harus dilakukan
pengalaman nyeri sebelumnya. lagi atau di ubah
kepada pasien

2. Resiko infeksi b/d perforasi lambung, Setelah dilakukan intervensi Aktivitas Keperawatan :
ditandai dengan: keperawatan selama 3x 24 jam, Infection Control 1. Makan makanan
diharapkan (NOC) 1. Anjurkan pasien untuk tidak yang dapat
DS : Kontrol Resiko : Proses Infeksi makan makanan yang dapat mengiritasi
-
 Ditingkatkan ke : mengiritasi lapisan lambung lambung bisa
DO :  1 devisiasi berat dari kisaran 2. Berikan jadwal minum sedikit menambah
Penonjolan besar berbentuk
normal/sangat berat tapi sering. keparahan
nodular pada kurvatura minor
lambung melalui pemeriksaan  2 devisiasi cukup berat dari 3. Ajarkan klien tentang manfaat infeksi.
radiogram dengan barium. kisaran normal/berat minum
 3 devisiasi sedang dari kisaran 2. Mengurangi
normal /cukup dorongan yang

 4 devisiasi ringan dari kisaran berat sehingga

normal/ringan memperberat

 5 tidak ada devisiasi dari ulkus.

kisaran normal/tidak ada 3. Meningkatkan

pengetahuan dan
Dengan kriteria hasil : kesadaran
 Mengidentifikasi faktor pasien.
resiko infeksi (4)
 Memonitor perilaku diri yang
berhubungan dengan resiko
infeksi (4)

3. Defisit nutrisi b/d Ketidakmampuan Setelah dilakukan intervensi Aktivitas Keperawatan :

mencerna makanan, ditandai dengan: keperawatan selama 3x 24 jam, Manajemen Nutrisi
diharapkan (NOC) 1. Kaji status nutrisi klien termasuk 1. Memberikan
DS : Nafsu Makan diet harian informasi tentang
Pasien mengatakan mual dan Ditingkatkan ke : kebutuhan pemasukan
muntah lebih dari 3 kali sehari  1 devisiasi berat dari kisaran / defisiensi
normal/sangat berat
DO :
- Keadaan umum pasien kurang  2 devisiasi cukup berat dari 2. Timbang berat badan setiap hari 2. Untuk mengetahui
- Makanan pasien tidak pernah kisaran normal/berat jika memungkinkan perkembangan berat
habis
 3 devisiasi sedang dari kisaran badan, apakah
- BB awal : 58 kg
normal /cukup mengalami
BB MRS : 54 kg
- GCS : 4 4 4  4 devisiasi ringan dari kisaran peningkatan atau

normal/ringan penurunan

 5 tidak ada devisiasi dari

kisaran normal/tidak ada 3. Anjurkan klien makan dalam 3. Buruknya toleransi
porsi sedikit tapi sering terhadap makanan
Dengan kriteria hasil : yang banyak karena
 Hasrat/keinginan untuk peningkatan tekanan
makan (4) intra abdomen
 Intake Makanan (4 )
 Intake Nutrisi (4) 4. Anjurkan pada keluarga untuk 4. Meningkatkan nafsu
 Intake Cairan (4) menyediakan makanan yang makan klien
menarik dan selalu hangat

5. Menganjurkan makan dalam 5. Menurunkan rasa

posisi tegak penuh pada abdomen
6. Kolaborasi pemberian vitamin/ 6. Menambah nafsu
obat penambah nafsu makan makan klien
Curcuma tab. 3 x 1