donante de sangre
CENTRO DE TRANSFUSIÓN
EDICIÓN MADRID
MARZO 2015
PRESENTACIÓN
Estimado/a
calen bosillo donante:
3:Maquetación 1 10/12/10 17:07 Página 2
Dona.
a los pacientes de nuestra Comunidad componentes
sanguíneos de la máxima calidad y cubrir con ellos sus
necesidades transfusionales. Diariamente se necesitan
entre 800 y 1000 donaciones de sangre para abastecer
ESTAMOS MUY CERCA DE TI. a todos nuestros hospitales y al año 251.000.
PUEDES ENCONTRARNOS EN:
Dicho lo anterior me complace presentarle este folleto informativo que
WWW.MADRID.ORG/DONARSANGRE
espero sea de su interés. En él hemos intentado plasmar de forma gráfica
y sencilla información relacionada con nuestra cartera de servicios y muy
especialmente con el proceso de donación de sangre.
Sin usted, sin sus donaciones de sangre, esto no sería posible. Por eso, en nombre de los miembros de
esta organización, de los hospitales y de los propios pacientes le queremos manifestar nuestra gratitud y
animarle a seguir donando acercándose a cualquiera de los puntos disponibles pues con este sencillo gesto
usted está salvando vidas.
ÍNDICE
Pag.
• Cartera de servicios............................................................................................. 4.
• Hay mucha vida dentro de ti............................................................................... 7.
• Información que tiene que proporcionar el donante................................... 9.
• El centro debe informar al donante de:.......................................................... 10.
• Dudas frecuentes ................................................................................................ 11.
• Tabla de exclusiones:........................................................................................... 12.
• ¡ Sí a la vida !.......................................................................................................... 13.
• ¿ Por qué aféresis ?............................................................................................... 14.
• Información general a los donantes de sangre español............................. 16.
• Cuestionario español........................................................................................... 17.
• Información general a los donantes de sangre inglés................................ 18.
• Cuestionario inglés.............................................................................................. 19.
• Información general a los donantes de sangre francés............................. 20.
• Cuestionario francés........................................................................................... 21.
• CÓDIGO DE ÉTICA PARA LA DONACIÓN Y TRANSFUSIÓN DE SANGRE.......................... 22.
• tabla puede donar en (tabla hospitales).......................................................... 23.
www.madrid.org/donarsangre
En nuestra web podrás
conocer los niveles de
reserva de sangre del
Centro de Transfusión,
localizar tus puntos de
donación de sangre más
cercanos y obtener más
información.
@Madridonasangre
CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
CARTERA DE SERVICIOS
PROMOCIÓN DE LA DONACIÓN
• Estudio de las necesidades en materia de componentes sanguíneos de todos los hospitales de la
Comunidad de Madrid.
• Planificación de las campañas de donación en función de las necesidades.
• Coordinación de las actividades de promoción de la donación de sangre total y de la donación por
procedimiento de aféresis en el propio Centro, y en las colectas externas intra y extra-hospitalarias.
• Convocatoria de donantes mediante sms y/o correo.
• Desarrollo de visitas guiadas a las instalaciones del Centro de Transfusión, de centros de enseñanza y
de público en general.
• Desarrollo de programas de aprendizaje y talleres relacionados con la donación de sangre en centros de
enseñanza.
• Información y contacto con los donantes a través de redes sociales (twiter).
• Potenciación y mejora de la página web del Centro de Transfusión y del espacio web de donación de
sangre de madrid.org.
PRENSA Y COMUNICACIÓN
• Relación con los medios de comunicación en colaboración con el Gabinete de Prensa de la Consejería de
Sanidad, para la difusión de noticas relacionadas con las distintas actividades del Centro.
ATENCIÓN A DONANTES
• Gestión de las sugerencias, quejas, reclamaciones y solicitudes de información que realizan los donantes.
DONACIÓN DE SANGRE Y AFÉRESIS
• Establecimiento y difusión, a todos los puntos de donación, de los requisitos de selección de donantes
acordes a la legislación vigente y a la normativa técnica aplicable.
• Extracción de sangre total en las instalaciones del propio Centro de Transfusión y en los servicios
hospitalarios.
• Atención y asesoramiento a los donantes que precisan seguimiento por presentar alteraciones en los
análisis realizados con motivo de una donación.
• Desarrollo del programa de autodonación predepósito dirigido a pacientes subsidiarios de tratamiento
quirúrgico programado, en colaboración con los hospitales privados.
• Programa de donación altruista de aféresis:
- Obtención de multicomponente estándar.
- Obtención de aféresis multicomponente de donantes especiales (IgA deficientes, fenotipos
eritrocitarios poco frecuentes, HLA tipados, HPA1a negativos). Los componentes sanguíneos
obtenidos por este método de donación se reservan para abastecer las necesidades transfusionales de
pacientes con requerimientos especiales (IgA deficientes, con fenotipos poco comunes, refractarios
a la transfusión de plaquetas por isoinmunización anti-HLA, con trombopenia fetal o neonatal
aloinmune, etc).
PROCESAMIENTO, ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCIÓN
• Organización de las rutas de transporte de la sangre total extraída desde los puntos de donación a las
instalaciones del Centro.
• Organización del transporte de componentes sanguíneos ordinario y urgente desde el Centro hasta los
hospitales usuarios, asegurando que se cumplen las condiciones de temperatura de los componentes
durante el mismo
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CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
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CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
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CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
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CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
Identidad
- D.N.I.
Información que tiene que
- Pasaporte o tarjeta de residencia.
proporcionar el donante
Datos Personales
Estado de salud
- Cuestionario.
- Entrevista personal.
Lectura y comprensión
sobre la donación.
Honestidad y buena
fe en la información
aportada por el donante.
Opción a preguntas
y respuestas.
Se asegura la confidencialidad
de la entrevista y
datos médicos.
Legislación europea
- Confirma que la donación de
sangre es voluntaria y altruista.
- Resalta el papel de
responsabilidad del donante.
- Establece que debe haber
comunicación reciproca entre
el donante y el centro
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CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
La posible exclusión y la
utilización de la unidad extraída.
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Ha residido en el Reino Unido Ha tenido algún tipo de malestar. Ha tomado algún tipo de vacuna,
durante 12 meses en el Está esperando algún informe medicación (natural o sintética).
periodo 1980-1996. Hay en médico.
su familia antecedentes de la
enfermedad de
Creutzfel-Jacob.
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Sí puede donar exclusión temporal exclusión definitiva
Antibióticos (1 semana)
Ser portador
Alergias (sin medicación, del virus de
sintomas o más de 48 h. la Hepatitis
de la vacuna “B” o “C”
Medicamentos:
PROSCAR, PROPECIA,
ROACUTAN.
Tatuajes, piercings y
Anticonceptivos Tumores
acupuntura (4 meses)
Embarazo
Medicación Colesterol ( hasta 6 meses
después del parto)
SIDA
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La sangre se analizará de
manera rigurosa antes de ser
enviada a los hospitales.
Transmitiéndote el
agradecimiento de miles de
personas que han salvado su
vida gracias a la donación de
sangre.
Te animamos a que te hagas
donante de sangre.
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CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
Porque se obtienen
componentes de
mayor calidad, al donar
selectivamente cada
elemento de la sangre.
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horarios Y Localización
* *
CENTRO DE TRANSFUSIÓN COMUNIDAD DE MADRID
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POR FAVOR LEA ATENTAMENTE Y SEÑALE SÍ O NO A CADA PREGUNTA
PEGAR AQUÍ 1.-¿Su edad esta comprendida entre los 18 y los 65 años? .......................................................................................................................... Sí No
Nº DE DONACIÓN 2.- ¿Se encuentra bien hoy?........................................................................................................................................................................... Sí No
3.- ¿Pesa más de 50 Kg? .............................................................................................................................................................................. Sí No
TA TA Hb Hb 4.- ¿Es la primera vez que dona sangre? ...................................................................................................................................................... Sí No
CÓD. COLECTA : _____________________ Pulso
sist diast cap ven
ANÁLISIS 5.- ¿Ha donado sangre o aféresis en los últimos 12 meses? ¿Cuántas veces? Fecha última
.. ......................................................... Sí No
FECHA :_____________________________
6.- ¿ Ha sido rechazado alguna vez como donante?...................................................................................................................................... Sí No
DONANTE APTO SUPLEMENTARIOS
7.- ¿Convive en la actualidad o ha convivido en los últimos 4 meses con algún enfermo de SIDA o hepatitis?
........... Sí No
DONANTE EXCLUIDO NO CHAGAS PAL
8.- ¿Ha compartido en los últimos 4 meses maquinillas de afeitar o cepillos de dientes, aunque sea con familiares o amigos?..... ........... Sí No
Causa de exclusión : _________________________ HTLV TIPO SANGRE AFÉRESIS
9.- ¿Se ha vacunado en el último mes o le han puesto inmunoglobulinas en los últimos 12 meses?
........ Sí No
DONACIÓN
Fecha fin de exclusión : _______________________ 10.- ¿Le han puesto la vacuna de la rabia en el último año?
.
........ Sí No
11.- ¿Se ha realizado algún tratamiento dental en los últimos 7 días? .......................................................................................................... Sí No
La donación de sangre es un acto seguro en el que, con escasa frecuencia, el donante puede presentar alguna reacción 11.- ¿Toma alguna medicación incluida aspirina, ibuprofeno o derivados en los últimos cinco días? .......................................................... Sí No
leve y transitoria (mareo, hematoma en el lugar de punción). Para garantizar la seguridad del donante y la del potencial 12.- ¿Ha tomado alguna vez: PROSCAR, PROPECIA, ROACUTAN, ISOTREX, TIGASON, NEOTIGASON, AVODART, DUAGEN?........ Sí No
receptor debemos realizar al donante una pequeña encuesta, una exploración física (tensión, pulso, y hemoglobina) y 13.- ¿Ha tenido fiebre (>38º C), diarrea, o alguna otra infección en los últimos quince días? ....................................................................... Sí No
unos análisis (Hepatitis B, Hepatitis C, SIDA, Sífilis, y Grupo Sanguíneo). Es importante que conozca que en 14.- ¿Ha sido hospitalizado, operado de algo o le han realizado una endoscopia (gastroscopia, artroscopia, colonoscopia,
determinadas circunstancias una persona puede ser infectiva y no ser detectable en los análisis. Por eso y para evitar
rinoscopia) en los últimos cuatro meses? .............................................................................................................................................. Sí No
riesgos en su salud y en la del receptor de su sangre debe contestar verazmente a la encuesta. No obstante, en
15.-¿Ha sufrido alguna salpicadura con sangre o punción accidental con aguja en los últimos 4 meses? ................................................... Sí No
cualquier momento del proceso, puede solicitar que se termine y que no se utilice su sangre (autoexclusión).
16.- ¿Se ha hecho algún tatuaje, piercing, agujero en oreja, acupuntura en los últimos 4 meses? .............................................................. Sí No
Una vez completada su donación, se remitirá al Centro de Transfusión de Madrid donde se analizará, se fraccionará 17.- Si es mujer ¿Ha estado embarazada en los últimos seis meses? ¿Está todavía amamantando al niño?, ........................................... Sí No
para obtener glóbulos rojos, plasma y plaquetas que, si la analítica es correcta, se distribuirán a los Hospitales de la 18.- ¿Ha tenido algún episodio alérgico importante en el último año ? ¿Sufre de asma? ............................................................................. Sí No
Comunidad de Madrid. 19.- ¿Ha padecido alguna enfermedad infecciosa grave: hepatitis, tuberculosis, fiebre de malta, toxoplasmosis, sífilis, gonorrea,
babesiosis, paludismo o malaria, SIDA, fiebre reumática, mononucleosis infecciosa, osteomielitis, fiebre Q, Kala-Azar,
Desde el Centro de Transfusión se le informará tanto si la analítica es normal como si se hubieran detectado
HTLV-I/II, enfermedad de Chagas? RODÉELA CON UN CÍRCULO....................................................................................................... Sí No
marcadores que afecten su salud. Este último caso supondría la destrucción de la bolsa donada y su exclusión temporal
20.- ¿Ha tenido alguna enfermedad grave de cerebro, riñón, tiroides, pulmón, corazón (infarto, angina, arritmia), aparato digestivo,
o definitiva como donante.
diabetes, cáncer, o problemas de coagulación? ..................................................................................................................................... Sí No
Le informamos de que los datos incorporados en el presente cuestionario serán incluidos en un fichero cuyo responsable 21.- ¿Ha tenido convulsiones no febriles, desmayos o epilepsia? ................................................................................................................. Sí No
y destinatario es el Centro de Transfusión de la Comunidad de Madrid, con la finalidad de procesar y suministrar los 22.- ¿Le han transfundido sangre en alguna ocasión? ¿Cuando? ¿En qué país?......................................................................................... Sí No
componentes sanguíneos a todos los Hospitales de la Comunidad de Madrid que lo soliciten, teniendo la obligatoriedad 23.- ¿Ha utilizado anabolizantes para aumentar la musculatura alguna vez en su vida? .............................................................................. Sí No
de responder a las preguntas planteadas por los facultativos para la comprobación de la viabilidad de la donación. 24.- ¿Ha sido tratado con hormonas de crecimiento?, ¿tiene antecedentes de trasplante de cornea o injerto de duramadre? .................. Sí No
25.- ¿Ha residido en el Reino Unido más de un año acumulativo entre los años 1980 a 1996 inclusive?
Pueden ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido al Centro de
¿Tiene antecedentes familiares de enfermedad de Creutzfeldt Jacob (enfermedad de las vacas locas)?............................................. Sí No
Transfusión de la Comunidad de Madrid, aportando fotocopia del documento nacional de identidad, en Avenida de la
Democracia, s/n, 28032 Madrid. 26.-¿Ha nacido Vd.,su madre o su abuela materna fuera de la UE? ¿Dónde? ¿Cuándo regresó de su último viaje a su país de origen? . Sí No
27.-¿Ha viajado fuera de la UE en los últimos 6 meses? ¿Dónde? .............................................................................................................. Sí No
28.- ¿Ha residido en algún momento de su vida 6 o más meses fuera de la UE? ¿Dónde? ......................................................................... Sí No
Nº de donante
29.- ¿Va a realizar en las siguientes doce horas tras la donación alguna actividad laboral de riesgo?
1er Apellido (Usar maquinaria pesada, pilotar, subir a un andamio, grúas, bucear, conducir autobuses, camiones
) ............................................ Sí No
30.- En el último año, ¿Le han hecho alguna prueba o reconocimiento médico?...................................................................................... ... Sí No
2º Apellido 31.- ¿Ha entendido correctamente las preguntas formuladas en este cuestionario?..................................................................................... Sí No
Código Postal Provincia ATENDIDO POR EXTRAÍDO POR FIRMA DEL DONANTE
Correo electrónico
INCIDENTES DURANTE LA DONACIÓN:
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CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
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PLEASE READ CAREFULLY AND ANSWER EVERY QUESTION WITH A YES OR NO
AFFIX DONATION 1. Are you aged between 18 and 65 years? ................................................................................................................................................... YES/NO
No. HERE 2.- Are you feeling well today? ........................................................................................................................................................................ YES/NO
3.- Do you weigh more than 50 kilos? ............................................................................................................................................................ YES/NO
AP AP Hb Hb 4.-Is this the first time you have given blood? ................................................................................................................................................ YES/NO
COLLECTION CODE: __________________ Pulse
systolic dyastolic cap ven
SUPPLEMENTARY 5.- Have you given blood or apheresis in the last 12 months? How often? Last time..................................................................................... YES/NO
DATE: ______________________________
ANALYSIS 6. Have you ever been rejected as a donor? .................................................................................................................................................. YES/NO
DONOR SUITABLE
7.- Do you currently live or have you lived during the last 4 months with anyone suffering from AIDS or hepatitis?...................................... YES/NO
DONOR EXCLUDED NO CHAGAS MAL
8. - Have you shared a shaving razor or toothbrush with anyone over the last 4 months, even if they are family members or friends?........ YES/NO
Reason for exclusion _________________________ HTLV TYPE BLOOD APHERESIS
9.- Have you been vaccinated within the last month or have you received immunoglobulin in the last 12 months? ..................................... YES/NO
DONATION
Date end of exclusion:________________________ 10.- Have you been vaccinated against rabies in the last year?
.
... YES/NO
11.- Have you had any dental treatment in the last 7 days? ........................................................................................................................... YES/NO
Donating blood is a completely safe process although rarely, the donor may experience a slight and transitory 12.- Have you taken any medication including aspirin, ibuprofen or their derivates in the last five days? ..................................................... YES/NO
reaction(dizziness, bruising at the point of extraction). In order to ensure the safety of both donors and potential 13.- Have you ever taken: PROSCAR, PROPECIA, ROACUTAN, ISOTREX, TIGASON, NEOTIGASON, AVODART, DUAGEN?............. YES/NO
recipients, we ask donors to complete a short questionnaire, a physical examination (blood pressure, pulse and 14.- Have you had a fever (>38º C), diarrhoea, or any other infection in the last two weeks? ...................................................................... YES/NO
haemoglobin) and some analyses (hepatitis B, Hepatitis C, AIDS, Syphilis and blood group). It is important that you 15.- Have you been hospitalised, undergone surgical intervention or had endoscopy of any kind (gastroscopy, arthroscopy, colonoscopy ,
realise that in some cases a person may be infectious and this does not show up in the analyses. As a result and in
rhinoscopy ) in the last four months? ..................................................................................................................................................... YES/NO
order to prevent any risk to your own health or that of the donor you must respond truthfully to the questionnaire.
16.- Have you been splashed with blood or have you been accidentally punctured with a needle in the last 4 months? ............................. YES/NO
However, at any time during the procedure you may ask to end it and request that your blood is not used (self exclusion)
17.- Have you had a tattoo, piercing, pierced ears, or acupuncture in the last 4 months? ............................................................................ YES/NO
When your donation is complete it will be sent to the Madrid Transfusion Centre where it will be analysed, and processed 18.- If you are female, have you been pregnant in the last six months? Are you still breast feeding? Yes No
in order to obtain red corpuscles, plasma and platelets which if the analysis is correct will be distributed to the Community 19. - Have you had any significant allergic episode in the past year? Are you asthmatic? ............................................................................ YES/NO
of Madrid Hospitals. 20.- Have you ever had any serious infectious illness: hepatitis, tuberculosis, Malta fever, toxoplasmosis, syphilis, gonorrhoea ,
babesiosis, malaria, AIDS, rheumatic fever, infectious mononucleosis, osteomyelitis, Q fever, Kala-Azar,
The Transfusion Centre will inform you if hte analysis results are normal and also if any markers are detected which could
HTLV-I/II, Chagas disease CIRCLE AS APPROPRIATE ....................................................................................................................... YES NO
affect your health. Should the latter be the case the blood donation will be destroyed and you will be excluded eitehr
21.- Have you had any serious disease of the brain, kidneys, thyroid, lungs, heart (heart attack, angina, arrhythmia) digestive apparatus,
temporarily or permanently from donating blood.
diabetes, cancer or coagulation problems? ............................................................................................................................................ YES/NO
We inform you that the data collected in this questionnaire will be included in a file managed and maintained by the 22.- Have you had non- fever related convulsions, fainting fits, or epilepsy? ................................................................................................ YES/NO
Community of Madrid Transfusion Centre in order to process the information and supply all the Community of Madrid 23.- Have you ever received a blood transfusion? When? In which country? ................................................................................................ YES/NO
Hospitals with the blood components requested, and therefore you are required to reply to the doctors' questions in order 24.- Have you ever used anabolic steroids to increase musculature at any time in your life?........................................................................ YES/NO
to ensure that the donation is viable. 25.- Have you ever received treatment with growth hormones? have you any history of cornea transplant,
or dura mater (brain covering) graft? ..................................................................................................................................................... YES/NO
You may exercise your rights to access, rectification, cancellation and opposition by writing to the Transfusion Centre of
26.- Have you lived in the United Kingdom for more than a year between 1980 and 1996?
the Community of Madrid, including a photocopy of your national identity document, addressing your letter to Avenida de
la Democracia s/n 28032 Madrid. Do you have any family history of Creutzfeldt Jakob disease (mad cow disease)?................................................................................. YES/NO
27.- Were you, your mother, or your maternal grandmother born outside the EU? Where?
When did you return from your last visit to your birth country? ............................................................................................................... YES/NO
Donor No.
28.- Have you lived outside the EU in the last 6 months? Where? ................................................................................................................ YES/NO
SURNAME 1 29.- Have you at any time in your life lived for 6 months or more outside the EU? Where? ........................................................................... YES/NO
30.- Will you be carrying out any risky work activities in the next twelve hours following your donation?
SURNAME 2 (Such as using heavy machinery, as a pilot, climbing scaffolding, cranes, diving, driving a bus or lorry...) ........................................... YES NO
31.- Have you had any medical tests or examinations in the last year? ........................................................................................................ YES/NO
Forenames Sex M F 32.- Have you understood all the questions in this questionnaire?................................................................................................................. YES/NO
Identification: ID no. Passport Residence The medical staff will ask the following questions SUITABLE
Do you have, or have you ever had a sexually transmitted disease or one that is transmissible through blood
(AIDS, syphilis, gonorrhoea, chlamydia...)? YES
Date of Birth Country of birth:
Have you had unprotected sexual relations with a new partner in the last 4 months?
Have you ever taken any illegal drugs (heroin, cocaine etc)? NO
Address
I declare that I have read and understood the conditions for exclusion from blood donation and that they do not affect me and that I have been
given the opportunity to clarify any queries and that my questions have been answered. I also give my consent to making a voluntary blood
donation. If for any reason, my blood or part of its components is not suitable for transfusion purposes, I accept that it may be used for
scientific purposes.
Town/City If for any reason during the donation or in the days following it, you think that your blood might not be completely safe for transfusion, it is very
important that you let us know as soon as possible by telephoning the Transfusion Centre at 91 301 72 00 or your local hospital blood bank.
Post code Province ATTENDED BY EXTRACTED BY DONOR'S SIGNATURE
E-mail:
INCIDENTS DURING DONATION:
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CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
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VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT ET MARQUEZ OUI OU NON À CHAQUE QUESTION
1.-Avez-vous entre 18 et 65 ans ? ................................................................................................................................................................. Oui Non
COLLER ICI Nº DE DON
2.-Vous sentez-vous bien aujourd'hui ? .......................................................................................................................................................... Oui Non
3.- Pesez-vous plus de 50 Kg ? ..................................................................................................................................................................... Oui Non
TA TA Hb Hb 4.- Est-ce la première fois que vous donnez du sang ? ................................................................................................................................. Oui Non
CODE COLLECTE : ___________________ Pouls
sist diast cap ven
ANALYSES 5.- Avez-vous donné du sang ou aphérèse dans les 12 derniers mois ? Combien de fois ? Date de la dernière fois
.. ...................... Oui Non
DATE : ______________________________
SUPPLÉMENTAIRES 6.- Avez-vous dans votre vie été exclu en tant que donneur ? ....................................................................................................................... Oui Non
DONNEUR APTE
7.- Est-ce que vous cohabitez actuellement ou avez-vous cohabité dans les 4 derniers mois
DONNEUR EXCLU NO CHAGAS PAL
avec une personne atteinte de SIDA ou hépatite ?
....................................................................................................................... Oui Non
Cause d'exclusion :___________________________ HTLV FORME DE SANG APHÉRÈSE
8.- Est-ce que vous avez partagé dans les 4 derniers mois des rasoirs ou des brosses à dents,
DON
Date fin d'exclusion : _________________________ même avec des membres de votre famille ou des amis ?..... ......................................................................................................................... Oui Non
Le don de sang est un acte sûr dans lequel, rarement, le donneur peut présenter une réaction légère et transitoire 9.- Vous êtes-vous fait vacciner dans le dernier mois ou avez-vous reçu des immunoglobulines
(malaise, hématome sur le point de ponction). Pour assurer la sécurité du donneur et du potentiel receveur le donneur dans les 12 derniers mois ?
................................................................................................................................ Oui Non
doit remplir un questionnaire, passer un examen physique (tension, pouls et hémoglobine) et des analyses (hépatite B, 10.- Vous êtes-vous fait vacciner contre la rage au cours de la dernière année ?
.
.. Oui Non
hépatite C, SIDA, syphilis et groupe sanguin). C'est important que vous sachiez que dans certaines circonstances une 11.- Avez-vous reçu un traitement dentaire dans les 7 derniers jours ? ......................................................................................................... Oui Non
personne peut être infectieuse sans que cela soit décelable par les analyses. Pour cela et pour éviter des risques dans 12.- Avez-vous pris des médicaments y compris de l'aspirine, ibuprofène ou dérivés dans les 5 derniers jours ? ....................................... Oui Non
votre santé et dans celle du receveur de votre sang, vous devez répondre avec sincérité au questionnaire. Cependant,
13.- Avez-vous pris dans votre vie : PROSCAR, PROPECIA, ROACUTAN, ISOTREX, TIGASON, NEOTIGASON, AVODART, DUAGEN ? ................ Oui Non
vous pouvez demander à tout moment du processus que celui-ci soit interrompu et à ce que votre sang ne soit pas utilisé
14.- Avez-vous eu de la fièvre (>38º C), diarrhée ou une quelconque autre infection durant les 15 derniers jours ? .................................... Oui Non
(auto-exclusion).
15.- Avez-vous été hospitalisé, opéré ou avez-vous subi une endoscopie
Une fois le prélèvement terminé, le sang sera transmis au Centre de Transfusion de Madrid où il sera analysé, fractionné (gastroscopie, arthroscopie, colonoscopie, rhinoscopie) dans les 4 derniers mois ? ............................................................................. Oui Non
pour obtenir des globules rouges, du plasma et des plaquettes qui, si l'analyse est correcte, seront distribués aux 16.-Avez-vous été en contact avec du sang par projection ou subi une piqûre accidentelle avec une aiguille dans les 4 derniers mois ?... Oui Non
hôpitaux de la Communauté de Madrid. 17.- Vous êtes-vous fait un tatouage, un piercing, un trou d'oreille, de l'acupuncture dans les 4 derniers mois ? ........................................ Oui Non
18.- Pour les femmes: Avez-vous été enceinte dans les 6 derniers mois ? Vous allaitez toujours l'enfant ? ................................................ Oui Non
Depuis le Centre de Transfusion vous serez informé des résultats des analyses, aussi bien s'ils sont normaux que si on y
19.- Avez-vous fait une allergie importante dans la dernière année ? Souffrez vous d'asthme ? ................................................................. Oui Non
détecte des marqueurs affectant votre santé. Dans ce dernier cas, cela entrainerait la destruction de la poche donnée et
20.- Avez-vous eu une maladie infectieuse grave: hépatite, tuberculose, fièvre de malte, toxoplasmose, syphilis, gonorrhée, babésiose,
votre exclusion temporaire ou définitive en tant que donneur.
paludisme ou malaria, SIDA, fièvre rhumatismale, mononucléose infectieuse, fièvre Q, Kala-azar,
Nous vous informons que les données introduites dans le présent questionnaire feront l'objet d'un enregistrement dans HTLV-I/II, maladie de Chagas ? ENCERCLEZ-LA ........................................................................................................................... Oui Non
un fichier dont le responsable et le destinataire est le Centre de Transfusion de la Communauté de Madrid dans le but de 21.- Avez-vous eu une maladie grave du cerveau, du rein, des tyroïdes, du poumon, du cur, (infarctus, angine, arythmie),
traiter et de distribuer les composants sanguins à tous les hôpitaux de la Communauté de Madrid qui le demanderont; de l'appareil digestif, diabète, cancer, ou des problèmes de coagulation ? ............................................................................................. Oui Non
vous serez aussi obligé de répondre aux questions posées par les médecins pour vérifier la viabilité du don. 22.- Avez-vous eu des convulsions non fébriles, des évanouissements ou des épilepsies ? ........................................................................ Oui Non
23.- Avez-vous reçu une transfusion de sang dans votre vie ? Quand ? Dans quel pays ?........................................................................... Oui Non
Vous avez un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition au moyen d'une lettre adressée au Centre de
24.- Avez-vous utilisé dans votre vie des anabolisants pour augmenter la musculature ?............................................................................. Oui Non
Transfusion de la Communauté de Madrid, en y ajoutant une photocopie de votre carte nationale d'identité, à Avenida de
la Democracia, s/n, 28032 Madrid. 25.- Avez-vous été traité avec des hormones de croissance ? Avez vous des antécédents de greffe de cornée ou de dure-mère ? .......... Oui Non
26.- Avez-vous séjourné au Royaume Uni durant plus d'une année cumulativement entre 1980 et 1996 y compris ?
Avez-vous des antécédents familiaux de la maladie de Creutzfeldt Jacob (maladie des vaches folles) ?.............................................. Oui Non
Nº de donneur
27.-Êtes-vous né, ou votre mère ou votre grand-mère maternelle en dehors de l'UE ? Où ? Quand ?
1er Nom Quand êtes-vous rentré de votre dernier voyage à votre pays d'origine ? .............................................................................................. Oui Non
28.-Avez-vous voyagé en dehors de l'UE dans les 6 derniers mois ? Où ? .................................................................................................. Oui Non
ème
2 Nom 29.- Avez-vous résidé au cours de votre vie 6 mois ou plus en dehors de l'UE ? Où ? ................................................................................. Oui Non
30.- Allez-vous réaliser dans les 12 heures suivant le don une activité professionnelle à risque ?
Prénom Sexe M F (Utiliser de la machinerie lourde, piloter, monter sur un échafaudage, des grues, faire de la plongée, conduire des bus, des camions) . Oui Non
31.- Durant la dernière année, vous êtes-vous fait des tests ou des examens médicaux ?........................................................................ ... Oui Non
Identification: DNI Passeport C. de résidence 32.- Avez-vous compris correctement les questions de ce questionnaire ? ................................................................................................... Oui Non
Date de naissance Pays de naissance Les questions suivantes vous seront formulées par le personnel sanitaire APTE
Est-ce que vous souffrez ou avez-vous souffert dans votre vie une maladie de transmission sexuelle ou
transmissible par le sang (SIDA, syphilis, gonorrhée, chlamydia) ?
OUI
Adresse
Avez-vous eu des rapports sexuels avec un nouveau partenaire durant les 4 derniers mois sans protection ?
Avez-vous consommé des drogues illégales durant votre vie (héroïne, cocaïne, etc.) ?
NON
Je déclare que j'ai lu et compris les motifs qui excluent le don de sang, que ceux-ci ne me concernent pas et que j'ai eu l'opportunité d'éclaircir mes doutes, lesquels ont été
résolus. De même, je donne mon consentement pour réaliser un don de sang volontaire. Si par n'importe quelle circonstance mon sang ou une partie de ses composantes
Ville n'étaient pas appropriés pour la transfusion, j'accepte qu'ils puissent être utilisés dans un but scientifique.
Si par n'importe quelle raison durant le don ou bien dans les jours qui s'en suivront vous pensez que votre sang pourrait ne pas être tout à fait sûr pour être transfusé, c'est
Code postal Province très important que vous nous le communiquiez le plus tôt possible en téléphonant au 91 301 72 00 du Centre de Transfusion ou à votre Banque de sang hospitalière.
Courrier électronique
Avenida de la Democracia, s/n INCIDENTS DURANT LE DON:
28032 Madrid
Teléfono 913 017 200
21
CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
22
CENTRO DE TRANSFUSIÓN INFORMACIÓN GENERAL AL DONANTE DE SANGRE
H.G.U. GREGORIO MARAÑÓN C/ Dr. Esquerdo, 46 • Madrid Planta Baja - Edificio Clínica 91 586 66 93
91 727 70 00
H.U. LA PAZ Paseo de la Castellana, 261 • Madrid Piso 1º del edifio, frente H. Gral.
ext. 42351
Planta baja del H. Gral.
H.U. DOCE DE OCTUBRE Av. de Cordoba, s/n • Madrid 91 390 80 73
En hall Maternidad por las tardes
Ctra. de Colmenar Viejo, 91 336 82 84
H.U. RAMÓN Y CAJAL Planta (-3ª izq.) - Banco de Sangre
km 9,100 • Madrid 91 336 88 69
H.U. CLÍNICO SAN CARLOS C/ Profesor Martín Lagos, s/n • Madrid 1ª Planta - Ala Sur 91 330 33 20
91 520 35 67
H.U. LA PRINCESA C/ Diego de León, 62 • Madrid 2ª Planta - Banco de Sangre
91 520 22 41
Edif. Laboratorio, Planta 2ª 91 191 74 25
H.U. PUERTA DE HIERRO Manuel de Falla, 1 • Majadahonda
Banco de Sangre 91 191 65 50
1ª Planta
H.U. FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ Av. Reyes Católicos, 2 • Madrid 91 550 48 09
Entrada por Plaza de Cristo Rey
91 887 81 00
H.U. PRINCIPE DE ASTURIAS Ctra. Alcalá-Meco, s/n • Alcalá de Henares 1ª Planta junto a paritorios.
ext. 2143
91 683 93 60
H.U. GETAFE Ctra. Mdrid-Toledo, Km 12,500 • Getafe Planta baja
ext. 2143
91 664 87 86
H.U. MÓSTOLES C/ Río Jucar, s/n • Móstoles 1ª Planta (hospitalización)
91 664 87 40
H.U. SEVERO OCHOA Av. de Orellana, s/n • Leganés Planta baja 91 481 84 15
h.u. infanta cristina Av. 9 de Junio, 2 • Parla 2ª Planta - Banco de Sangre 91 191 31 13
H.U. Henares Av. de Marie Curie, s/n • Coslada 2ª Planta (al lado de CMA) 91 191 29 53
91 481 62 25
H.u. rey juan carlos C/ Gladiolo, s/n • Móstoles 1ª Planta (al lado de Urgencias)
ext. 50063
Banco de Sangre - Planta 0
h.u. sureste Ronda del Sur, 10 • Arganda del Rey 91 839 40 00
(junto a extracciones)
91 894 84 10
h.u. infanta elena Av. Reyes Católicos, 21 • Valdemoro 2ª Planta
ext. 1352
Área C - Planta 1ª 91 801 42 63
h.u. tajo Av. Amazonas Central, s/n • Aranjuez
(junto a hematología) 91 801 42 00
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h.u. torrejón C/ Mateo Inurria, s/n • Torrejón de Ardoz Planta Baja
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H. virgen de la torre C/ Puerto de Lumbreras, 5 • Madrid 1ª Planta - Hospital de Día 91 191 80 00
91 756 78 00
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Boadilla del Monte ext. 2965 / 2964
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