FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU :

No Indikasi/waktu Ya Tdk Ket

1 Sebelumkontakpasien

2 Sebelummemberikansuntikan

3 Sebelummemakaisarungtangansteril

4 Sebelummemasanginfus

5 Sebelummengukurtanda-tanda vital

6 Setelahmenyentuhpasien

7 Setelahmenyentuhdarahataucairantubuh

8 Setelahkontakdenganbenda-bendadisampingpasien

Total

SKORING :______ X 100 %= %

8
 FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU :

No ITEM Ya Tdk Ket

1 TersediaSabuncairdisetiapwastafel

2 Tersediahandukkertasdisetiapwastafel

3 Tersediacairanantibakterial di
wastafelruangtindakaninvasif
4 Wastafelbebasdariperalatan yang
tidaktepat
5 Fasilitascucitanganbersih
6 Ada tempatsampah di bawahwastafel
7 Tersediahandrub di setiapruangan ICU

8 Tersedia poster kebersihantangan

Total

SKORING : _____ X 100%= %

8

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

 LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT
RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidakmenutupkembalijarumsuntikbekaspakai

2 Tidakmemberikanbendatajamhabispakaikeorang
lain

3 Jikaharusmemberikanbendatajamkeorang lain
gunakancontainer

4 Limbahbendatajamdimasukankedalamkotakkhusus
( tahantusukdantahan air )
5 Kotaklimbahbendatajamjika ¾
penuhditutuprapatataudisegeldan di
buangketempatpenyimpanansampahsementara

SKORING :Total Jumlah “YA” X 100%= %

Total Jumlah “Ya&Tdk”
 FORMULIR AUDIT PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU :
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahanlimbahdilakukansegeraolehpenghasillimbah
2 Limbahinfeksiusdimasukankedalamkantongplastikkuning
3 Limbah non infeksiusdimasukankedalamkantong plastic hitam
4 LimbahcytotatikakedalamKantongplastikungu
5 Limbahsetelah ¾ penuhdiikat
6 Limbahsegera di bawaketempatpembuangansementararumahsakit

7 Tempatsampahdalamkondisibersih
8 Pembersihantempatsampahmenggunakandesinfektansetiaphari
9 Pembersihantempatpenampungansementaradenganmenggunakandesinfektan

SKORING :Total Jumlah “YA” X 100%= %

Total Jumlah “Ya&Tdk”

FORMULIR AUDIT PENGGUNAAN APD (SARUNG TANGAN)

RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU :
1 Memandikanpasien
2 Vulva /Penis Hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapanlendir
7 Mengambildarah vena
8 Perawatanluka mayor
9 Perawatanluka minor
10 Perawatanlukainfeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukanpenyuntikan
13 Pemasangan CVC line
14 Intubasi
15 Memasang Infuse
16 MemasangDawer Catheter
17 Melapmeja, monitor, syring pump di pasien
18 Membersihkaperalatanhabispakai
19 Transportasipasien

SKORING :Total Jumlah “YA” X 100%= %

Total Jumlah “Ya&Tdk”

FORMULIR AUDIT FASILITAS APD RUMAH SAKIT

RUANGAN :
TANGGAL/ HARI :
WAKTU :
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Ada kebijakanpembuanganlimbahrumahsakit
2 Tersedia masker di ruangperawatan
,intensif,tindakansesuaidengankebutuhan
3 Tersediasarungtangan on sterildansteril di ruangan
,intensifdanruangtindakansesuaidengankebutuhan
4 Tersediatopi di ruangperawatan
,intensifdanruangtindakansesuaidengankebutuhan
5 Tersediagaun di ruangtindakansesuaidengankebutuhan
6 Tersediasndalyangtertutupbagiandepan di ruangtindakan

SKORING :Total Jumlah “YA” X 100%= %

Total Jumlah “Ya&Tdk”