LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PENENUHAN KEBUTUHAN

INTEGRITAS KULIT PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE II
DI RUANG/UNIT TERATAI RUMAH SAKIT TINGKAT III
BALADHIKA HUSADA JEMBER

OLEH:
Farida Nur Qomariyah
NIM 182311101092

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan berikut disusun oleh:

Nama : Farida Nur Qomariyah

NIM : 182311101092
Judul : Asuhan Keperawatan Gangguan Penenuhan Kebutuhan Integritas
Kulit pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di Ruang/Unit Teratai
Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, September 2018

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

( ) ( )

NIP. NIP.

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................

LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................ii

DAFTAR ISI........................................................................................................iii

LAPORAN PENDAHULUAN...........................................................................1

a. Definisi......................................................................................................1
b. Epidemiologi............................................................................................3
c. Etiologi......................................................................................................4
d. Tanda dan Gejala.....................................................................................5
e. Patofisiologi..............................................................................................5
f. Penatalaksanaan Medis...........................................................................9
g. Penatalaksanaan Keperawatan..............................................................9
h. Daftar Pustaka.........................................................................................20

3
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Gangguan Kebutuhan Integritas Kulit

Kulit merupakan organ terbesar dalam tubuh manusia yang berfungsi
sebagai protective barrier dari panas, cidera, dan infeksi. Fungsi lain kulit adalah
sebagai pengatur suhu tubuh atau termoregulasi, serta sebagai lokasi saraf yang
memberikan informasi terhadap rangsang sentuhan, nyeri, tekanan, getaran, dan
panas atau dingin(Murphree, 2017). Kulit berfungsi mempertahankan homeostasis
lingkungan internal tubuh dan sebagai pelindung dari lingkungan luar. Kulit
merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan
kehidupan. Kulit juga kompleks, elastis, dan sensitive, bervariasi pada keadaan
iklim, umur, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh. (Saryono dan
Widiarti, 2010)

Gambar 1. Anatomi fisiologi kulit (Pearson, 2004)

1. Epidermis
lapisan epidermis yang terdapat pada bagian atas yang banyak mengandung
sel-sel epitel. Lapisan ini tidak mengandung pembuluh darah. Lapisan ini
tersusun atas 5 lapisan yaitu:
a. Stratum Korneum: Selnya tipis, datar, seperti sisikdan terus menerus
dilepaskan
b. Stratum Lusidum: Selnya mempunyai batas tegas tetapi tidak ada intinya.

1
 c. Stratum granulosum: Selapis sel yang jelas tampak berisi ini dan juga
granulosum
d. Stratum spinosum: Stratum spinosum terdiri dari sel polihedral (banyak
sisi). Pada lapisan ini terjadi proses sintesis protein secara aktif dan
pembentukan sel-sel baru dan di dorong ke permukaan untuk mengganti
sel-sel mati pada stratum korneum
e. Stratum Basale
Lapisan ini berbatasan dengan lapisan dermis, biasanya terdapat sel
kolumnar/ sel kuboid dan pada lapisan ini terjadi produksi sel-sel baru

2. Dermis
Lapisan kedua adalah lapisan dermis yang terdiri dari lapisan otot, saraf
folikel rambut dan kelenjar. Pada lapisan ini terdapat pembuluh darah, pembuluh
limfe, ujung syaraf, folikel rambut dan kelenjar-kelenjar. Lapisan dermis terdiri
atas dua lapisan yaitu lapisan papila dan lapisan retikular.
a. Lapisan Papila
Lapisan ini mengandung kapiler untuk memberi nutrisi pada epidermis.
Pada lapisan ini juga terdapat ujung-ujung syaraf khusus (meissner untuk
sentuhan). Papila dengan serabut dobel ditelapak tangan dan kaki
membentuk sidik jari
b. Lapisan Retrikular
Lapisan retricular sangat banyak mengandung pembuluh darah, syaraf,
ujung-ujung syaraf bebas, sel-sel adiposa (lemak), kelenjar minyak dan
akar rambut, reseptor untuk tekanan dalam. Bagian terbawah lapisan ini
mengandung serabut otot polos (khususnya di genital dan putting susu)
dan folikel rambut.
Kulit yang normal merupakan kulit yang kering, hangat dan merah
(Cherry, 2011). Kerusakan integritas kulit merupakan kerusakan yang terjadi pada
lapisan dermis atau epidermis (Heather, 2018). Ulkus adalah luka terbuka pada
permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas

2
dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan
ulkus berbau, ulkus diabetik juga merupakan salah satu gejala klinik dan
perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreni, 2010). Kerusakan
integritas kulit adalah keadaan dimana individu mengalami atau beresiko terhadap
kerusakan jaringan epidermis dan dermis. Kerusakan integritas kulit merupakan
kerusakan yang terjadi pada bagian kulit epidermis dan/atau dermis (Heardman,
2015).
Kulit yang mengalami kerusakan terbagi dalam beberapa grade atau
tingkatan, yaitu:

a. Grade 1
Kerusakan kulit grade 1 ditandai dengan munculnya kemerahan atau
keunguan pada daerah kulit tertentu secara terus menerus. Kerusakan grade 1
hanya terjadi pada lapisan epidermis, terjadi edema minimal, dan tanpa
disertai terbentuknya bula.
b. Grade 2
Kerusakan grade 2 ditandai dengan adanya kerusakan kulit pada lapisan
epidermis , kedalaman ulkus dangkal, dan kulit tampak melepuh.Tanda khas
pada kerusakan kulit grade 2 adalah pasien merasakan nyeri, terjadi edema,
terbentuk bula, dan permukaan luka basah.
c. Grade 3
Kerusakan ini terjadi pada lapisan epidermis hingga sebagian dermis,
terbentuk bula, dan pasien merasakan nyeri.
d. Grade 4
Kerusakan tahap ini terjadi pada lapisan epidermis dan seluruh dermis. Pasien
masih bisa merasakan rabaan, dan pasien umumnya mengeluhkan nyeri.

B. Epidemiologi
Menurut data World Health Organization (2014) bahwa pada tahun 2012
terdapat 1,5 juta penduduk terjadi kematian yang disebabkan diabetes dengan

3
prevalensi sekitar 2,7%. Dari kejadian angka kematian akibat DM di dunia, 70%
terjadi kematian di negara-negara berkembang termasuk Indonesia. Pada tahun
2014, penderita DM sebesar 422 milyar di dunia (WHO, 2014). Menurut
International Diabetes Federation (IDF, 2015), prevalensi dengan penderita DM
pada tahun 2015 adalah 415 milyar orang. Perkiraan tahunan prevalensi kejadian
ulkus kaki kira-kira dari 4% sampai 10%, sedangkan risiko seumur hidup ulkus
diabetik berkisar antara 15% sampai 25% (Amin & Doupis, 2016).
Prevalensi penderita ulkus diabetik sekitar 15% dengan risiko amputasi 30
% serta sebesar 80% di Indonesia, ulkus diabetik merupakan penyebab paling
besar perawatan di rumah sakit (Sulistyowati, 2015). Angka penderita DM
menurut RISKESDAS (2013) didapatkan hasil 1,1% pada tahun 2007 menjadi
2,1% tahun 2013. Data tersebut menunjukkan bahwa terjadi peningkatan sebesar
1% dalam rentang enam tahun.

C. Etiologi
Murphree (2017) menjelaskan bahwa kerusakan integritas kulit pada
manusia dapat dipengaruhi berbagai hal antara lain adalah adanya proses infeksi
dan kerusakan akibat adanya penyakit. Infeksi menyebabkan kerusakan pada
fungsi kulit sebagai barrier. Hal ini dapat menyebabkan penetrasi kulit oleh
patogen.Kerusakan integritas kulit juga dapat disebabkan oleh adanya trauma,
radiasi, suhu ekstrim, kehilangan berat badan yang ekstrim, dan kekurangan
nutrisi yang parah (Wayne, 2016). Kondisi lain yang dapat menyebabkan
kerusakan integritas kulit adalah adanya agen cidera kimiawi, ekskresi,
kelembaban, hipertermia, hipotermia, tekanan pada tonjolan tulang, nutrisi tidak
adekuat, dan usia(Heather, 2018). Heardman (2015) menjelaskan dalam NANDA
bahwa kerusakan integritas kulit dapat disebabkan oleh faktor internal dan
eksternal.
Faktor internal meliputi:
1. Gangguan metabolisme
2. Gangguan pigmentasi
3. Gangguan sensasi

4
4. Gangguan sirkulasi
5. Gangguan turgor kulit
6. Gangguan volume cairan
7. Imunodefisiensi
8. Nutrisi tidak adekuat
9. Perubahan hormonal
10. Tekanan pada tonjolan tulang
Faktor Eksternal meliputi:
1. Agens farmaseutikal
2. Cidera kimiawi kulit
3. Faktor mekanik (daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik)
4. Hipertermia
5. Hipotermia
6. Kelembapan
7. Lembab
8. Terapi radiasi
9. Usia ekstrem.

D. Tanda Dan Gejala

Wayne (2016) menjelaskan bahwa terdapat beberapa tanda dan gejala yang
dapat diamati pada kerusakan integritas kulit, antara lain:
a. Perubahan warna kulit dan jaringan, yang ditandai dengan warna merah,
keunguan, dan bahkan hitam
b. Adanya rasa sakit lokal
c. Pembengkakan di sekitar cidera
d. Adanya jaringan rusak atau hancur

E. Patofisiologi Dan Clinical Pathways

Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses
peradangan” dengan ditandai bengkak, kemerahan, nyeri, panas dan kerusakan
fungsional. Proses penyembuhan mencakup beberapa fase, menurut
(R.Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 2004 hlm: 66-67 ) fase-fase tersebut adalah :

5
1. Fase inflamasi
Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari
kelima. Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan pendarahan
dan tubuh akan berusaha menghentikannya dengan vasokontriksi, pengerutan
pembuluh ujung yang putus (retraksi), dan reaksi homeostasis. Hemotasis terjadi
karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket dan bersama
jala fibrin yang terbentuk, membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah.
Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin histamin yang
meningkat permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi, penyebukan sel
radang, disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembekakan.
Tanda dan gejala klinis reaksi radang menjadi jelas yang berupa warna
kemerahan karena kapiler melebar (rubor), rasa hangat (kalor), nyeri (dolor), dan
pembengkakan (tumor).
Aktivitas selular yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus
dinding pembuluh darah (diapetesiso) menuju penyembuhan luka karena daya
kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna
bakteri dan kotoran luka. Limfosot dan monosit yang kemudian muncul ikut
menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis).
2. Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karen ayang menonjol adalah
proses prolifirasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamsi kira-kira
akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum
diferensiasi, menghasilkan ukopolisakarida, asam aminoglisin, dan prolin yang
merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. Fase
ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuain diri dengan
tegangan pada luka yang cenderung mebgerut. Sifat ini, bersama dengan sifat
kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka mencapai 25%
jaringan normal. Nantinya, dalam proses penyudahan, kekuatan serat kolagen
bertambah karena ikatan intramolekul.
Fase fiblroflasi, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen.,
membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol

6
halus yang disebut jaringan granulasi. Epitel tepi yang terdiri dari atas sel basal
terlepas dari dasar dan perpindah mengisi parmukaan luaka. Tempatnya kemudian
diisi oleh sel baru yang yang terbentuk dari sel proses mitosis. Proses migrasi
hanya terjadi kearah yang lebih rendah atau datar. Proses ini baru berhenti setelah
epitel saling menyentuhdan menutup semua permukaan luka. Dengan tertutupnya
permukaan luka, proses fibro flasia dengan pembentukan jaringan granulasi juga
akan berhenti dan mulailah proses pamatangan dalam fase penyudahan.
3. Fase Penyudahan
Fase Penyudahan ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas
penyerapan kembali jaringan berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi,
dan akhirnya perumpamaan kembali jaringan yang baru dibentuk. Fase ini dapat
berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang
sudah lenyap. Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang abnormal
karena proses penyembuhan. Udem dan sel radang diserap dan sisanya mengerut
sesuai dengan regangan yang ada. Selama ini dihasilkan jaringan parut yang pucat
tipis dan lemas, serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan maksimal
pada luka. Pada akhir fase ini permukaan luka kulit mampu menahan regangan
kira-kira 80 % kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan
setelah penyembuhan. Permukaan luka tulang (patah tulang) memerlukan waktu
satu tahun atau lebih untuk membentuk jaringa yang normal secara histologi
secara bentuk.

7
 Clinical pathway

Defisiensi Insulin

Hiperglikemia Glukosa tidak dapat Retensi insulin

dimetabolisme & gangguan
ginjal x mampu sekresi insulin
menyerap glukosa
Reaksi intrasel
lebih Energi

Mudah letih Inefektif insulin

Glukosuria

Hipersekresi
Ekskresi cairan Intolerans insulin
dan elektrolit i aktivitas

Intoleransi
Poliuria glukosa
Mobilitas fisik

Dehidrasi
Kekuatan otot Luka dekubitus Penyembuhan
luka mjd lama
Polidipsi

Hambatan Kerusakan
Media tumbuh
mobilitas fisik integritas kulit
mikroorganisme
Kekurangan
volumecairan
Nanah Infeksi Inflamasi Tidak dirawat

Kerusakan Nyeri akut

integritas jaringan

8
F. Penatalaksanaan Medis
Prinsip perawatan luka menurut Morison (2003) adalah Perawatan luka
superfisial yang bersih dengan emberikan lingkungan yang lembab dengan
terusmenerus akan dapat mendorong epitelialisasi yang cepat danmengurangi rasa
nyeri serta melindungi permukaan luka darikerusakan mekanis lebih lanjut dan
kontaminasi. Balutan yangideal adalah balutan yang dapat dibiarkan tidak
terganggu selamabeberapa hari.Ada dua metode dasar untuk pembersihan luka
secara mekanik : irigasi dan menyikat langsung dengan bola kapas atau kasa.
Kesulitan dari irigasi adalah bagaimana caranya untuk memakai larutan pembersih
dengan tekanan yang cukup sehingga dapat meluruhkan debris tanpa merusak
jaringan yang ada di bawahnya. Untuk luka yang yang tidak terlalu
terkontaminasi, air steril atau larutan 0,9% adalah agens pembersih pilihan. Pada
keadaan dimana terdapat resiko tinggi terhadap infeksi luka, maka keadaan
tersebut merupakan indikasi untuk pengunaan larutan antiseptik (Morison, 2003).
Karakteristik antiseptik yang ideal (Morison, 2003) antara lain, mampu
membunuh mikroorganisme dalam rentang yang luas, tetap efektif terhadap
berbagai macam pengenceran, non toksik terhadap 16 jaringan tubuh manusia,
tidak mudah menimbulkan reaksi sensitivitas, baik lokal maupun sistemik.
Bekerja secara efisien, meski terdapat bahan-bahan organik (misal, pus dan darah)
dan bereaksi secara cepat, tidak mahal serta awet.
Pengobatan untuk gangguan integritas kulit meliputi :
1. Luka hitam & kuning : hydroactive gel / cutimed gel.
2. Luka merah : beri metronidazole gel/powder atau hydroactive gel

3. Luka pink : tutup dengan hydrocolloid dressing

G. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Pengkajian data fokus
- Keluhan utama : rasa kesemutan pada tungkai bawah atau kaku, rasa raba
menurun, nyeri pada luka
- Riwayat penyakit sekarang : kapan terjadinya luka, penyebab luka, upaya
yang telah dilakukan untuk mengatasi luka

9
- Riwayat kesehatan dahulu : riwayat DM dan penyakit terkait defisiensi
insulin
- Pengkajian luka : lokasi dan letak luka, stadium luka, warna luka, bentuk dan
ukuran luka
- Status vaskuler :
1. Palpasi : pada daerah luka seperti tibia dan dorsalis pedis untuk menilai
adanya vaskularisasi denyut nadi
2. Capillary refill : < atau > 2 detik
3. Edema : memberikan penekanan menggunakan jadi tangan di sekitar
tibia. Terlihat lebih coklat kemerahan atau mengkilat, adanya edema
menunjukkan aliran darah balik vena
4. Temperatur : mengecek apakah daerah sekitar luka terasa lebih hangat
atau tidak
- Status neurologi : Pada motorik lakukan inspeksi padabentuk kaki seperti jari
telapak kaki yg menonjol, adanya kallus karena penekanansecara terus
menerus yang dapat menjadi luka. Penilaian sensorik dapat berupabaal,
kesemutan, dilakukan dengan cara melakukan palpasi / sentuhan pada jari
satu persatu , telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata, hal
inidilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas bawah, selanjutnya
penilaianotonom dilakukan dg cara inspeksi pada kaki secara seksama
terhadap adanyakekeringan, luka/lecet kulit terkelupas akibat berkurangnya
pengeluaran keringat (kekeringan)
- Infeksi : cek laboratorium untuk mengecek adanya peningkatan jumlah
leukosit dan peningkatan suhu, lokasi infeksi (adanya bau, eksudat,
penurunan vaskularisasi, jaringan nekrotik, edema)
b. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (NANDA)
1. Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermis

Batasan Karakteristik :
· Kerusakan lapisan kulit (dermis)

10
· Gangguan permukaan kulit (epidermis)
· Invasi struktur tubuh

Faktor Yang Berhubungan :

Eksternal :
· Zat kimia, Radiasi
· Usia yang ekstrim
· Kelembapan
· Hipertermia, Hipotermia
· Faktor mekanik (mis..gaya gunting [shearing forces])
· Medikasi
· Lembab
· Imobilitasi fisik
Internal:
· Perubahan status cairan
· Perubahan pigmentasi
· Perubahan turgor
· Faktor perkembangan
· Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis.obesitas, emasiasi)
· Penurunan imunologis
· Penurunan sirkulasi
· Kondisi gangguan metabolik
· Gangguan sensasi
· Tonjolan tulang
Populasi beresiko
 Usia ekstrim
Kondisi terkait
 Gangguan metabolisme
 Gangguan pigmentasi
 Gangguan sensasi
 Gangguan turgor kulit

11
  Pungsi arteri
 Perubahan hormonal
 Imunodefisiensi
 Gangguan sirkulasi
 Agen armaseutika
 Terapi radiasi
 Trauma vaskular

2. Kerusakan integritas jaringan

Definisi : Kerusakan jaringan membram mukosa, kornea, integumerl, atau
subkutan
Batas Karakteristik :
 Kerusakan jaringan (mis., kornea, membran mukosa, kornea, integumen,
atau subkutan)
 Kerusakan jaringan
Faktor Yang Berhubungan :
 Gangguan sirkulasi
 Iritan zat kimia
 Defisit cairan
 Kelebihan cairan
 Hambatan mobilitas fisik
 Kurang pengetahuan
 Faktor mekanik (mis., tekanan, koyakan/robekan, friksal)
 Faktor nutrisi (mis., kekurangan atau kelebihan)
 Radiasi
 Suhu ekstrem
Populasi beresiko
 Usia ekstrem
 Suhu lingkungan ekstrem
 Terpajan suplai daya voltase tinggi

12
 Kondisi terkait
 Gangguan metabolisme
 Gangguan sensai
 Pungsi arteri
 Gangguan sirkulasi
 Hambatan mobilitas fisik
 Neuropati perifer
 Agen farmaseutika
 Terapi radiasi
 Prosedur bedah
 Trauma vaskular

3. Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association
for the study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dan intensitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan
Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekwensi jantung
 Perubahan frekwensi pernapasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis,berjaIan mondar-mandir mencari orang lain dan
atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis)

13
  Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur
Faktor Yang Berhubungan :
 Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

4. Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikanaktifitas kehidupan sehari-hari yang harus
atau yang ingin dilakukan.
Batasan Karakteristik :
 Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
 Respon frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas
 Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
 Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
 Dipsnea setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
 Menyatakan merasa lemah
Faktor Yang Berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan umum

14
  Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton
Populasi beresiko
 Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
Kondisi terkait
 Masalah sirkulasi
 Gangguan pernapasan

Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (NANDA)

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (imobilisasi
fisik) ditandai dengan kerusakan intergritas kulit, kerusakan lapisan kulit, dan
invasi struktur tubuh.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka gangren yang
ditandai dengan keluarnya nanah disekitar luka
3. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi pada luka yang ditandai
dengan kulit kemerahan, pasien mengeluh kesakitan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas fisik yang diitandai
dengan pasien tidak bisa melakukan aktivitas mandiri dan fatigue

c. Perencanaan Nursing Care Plan

No Masalah NOC NIC
. Keperawatan
1. Kerusakan 1. Integritas jaringan Pressure Management (3500)
integritas kulit (1101) 1. Anjurkan pasien untuk
(00046) 2.Penyembuhan luka menggunakan pakaian yang
(1102) longgar
2. Hindari kerutan pada
Setelah dilakukan tempat tidur
perawatan selama 3x24 3. Jaga kebersihan kulit agar
jam kerusakan intergritas tetap bersih dan kering

15
 kulit pasien membaik 4. Mobilisasi pasien (ubah
dengan kriteria hasil: posisi pasien) setiap dua
1. Integritas kulit yang jam sekali
baik bisa 5. Monitor kulit akan adanya
dioertahankan kemerahan
(sensasi elastisitas, 6. Oleskan lotion atau
temperatur, hidrasi, minyak/baby oil pada
dan pigmentasi) daerah yang tertekan
2. Tidak ada luka/lesi 7. Monitor aktivitas dan
pada kulit mobilisasi pasien
3. Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi
4. Menunjukkan pasien
pemahaman dalam 9. Memandikan pasien
proses perbaikan dengan sabun dan air
kulit untuk hangat
mencegah cidera
berulang
5. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembapan kulit
dan perawatan alami
2. Kerusakan 1. Tissue integrity : Perawatan luka (3660)
1. Anjurkan pasien untuk
integritas skin and mucous
menggunakan pakaian
jaringan (1101)
yang Ionggar
(00044) 2. Wound healing :
2. Jaga kulit agar tetap bersih
primary and
dan kering
secondary intention
3. Mobilisasi pasien (ubah
(1102)
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Setelah dilakukan
4. Monitor kulit akan adanya

16
perawatan selama 3x24 kemerahan
jam kerusakan intergritas 5. Oleskan lotion atau
jaringan pasien membaik minyak/baby oil pada
dengan kriteria hasil: daerah yang tertekan
6. Monitor aktivitas dan
1. Perfusi jaringan mobilisasi pasien
normal 7. Monitor status nutrisi
2. Tidak ada tanda- pasien
tanda infeksi 8. Memandikan pasien
3. Ketebalan dan dengan sabun dan air
tekstur jaringan hangat
normal 9. Observasi luka : lokasi,
4. Menunjukkan dimensi, kedalaman luka,
pemahaman dalam jaringan nekrotik, tanda-
proses perbaikan tanda infeksi lokal, formasi
kulit dan mencegah traktus
terjadinya cidera 10. Ajarkan keluarga tentang
berulang luka dan perawatan luka
5. Menujukkan 11. Kolaborasi ahli gizi
terjadinya proses pemberian diet
penyembuhan luka 12. TKTP( tinggi kalori tinggi
protein)
13. Cegah kontaminasi fese
dan urin
14. Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
15. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
16. Hindari kerutan pada
tempat tidur

17
3. Nyeri Akut 1. kontrol terhadap Pain Management (1400):
(00132) nyeri (1605)
1. Monitor rasa nyeri dengan
2. tingkat nyeri
PQRST
(2102)
2. Monitor TTV
3. Atur posisi pasien
Setelah dilakukan
senyaman mungkin
tindakan keperawatan
4. Lakukan tindakan
selama 3x24 jam, nyeri
manajemen nyeri (tehnik
yang dialami pasien
distraksi dan relaksasi)
berkurang/menghilang,
5. Kolaborasi dengan tim
dengan kriteria hasil :
kesehatan lainnya
1. Mampu mengontrol mengenai pemberian terapi
nyeri yang timbul 6. Berikan obat melalui IV
(mengetahui penyebab sebagai pengurang rasa
nyeri, mampu nyeri
menggunakan tehnik 7. berikan terapiantibiotic,
non farmakologi untuk bila diperlukan
mengurangi nyeri,
mencari hubungan
untuk mengatasi nyeri)
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
3. Pasien mampu
mengenali nyeri (skala,
intensitas, kualitas,
lokasi dan waktu saat
nyeri muncul)
4. TTV dalam batas

18
 normal (TD : 120/80
mmHg;
Suhu 36,5 oC;
Nadi:60-100x/menit;
RR: 6-24x/menit)
Pasien tidak
mengalami gangguan
tidur
4 Intoleransi 1. Energy conservation Activity Therapy (4310)
aktivitas (0002) 1. Kolaborasikan dengan
(00092) 2. Activity tolerance tenaga Rehabilitasi Medik
(0005) dalam merencanakan
3. Self care: ADLs program terapi yang tepat.
(0306) 2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
Setelah dilakukan yang mampu dilakukan
perawatan selama 3x24 3. Bantu untuk memilih
jam intoleransi aktivitas aktivitas konsisten yang
pasien dapat teratasi, sesuai dengan kemampuan
dengan kriteria hasil: fisik, psikologis dan sosial
4. Bantu untuk
1. Be
mengidentifikasi dan
rpartisipasi dalam
mendapatkan sumber yang
aktivitas fisik tanpa
diperlukan untuk aktivitas
disertai peningkatan
yang diinginkan
tekanan darah, nadi
5. Bantu untuk mendapatakan
dan RR
2. M alat bantuan aktivitas
ampu melakukan seperti kursi roda
aktivitas sehari-hari 6. Bantu untuk
(ADLs) secara mengidentifikasi aktivitas
mandiri yang disukai

19
 3. Ta 7. Bantu klien untuk mebuat
nda-tanda vital jadwal latihan diwaktu
normal luang
4. M
8. Bantu pasien atau keluarga
ampu berpindah:
untuk mengidentifikasi
dengan atau tanpa
kekurangan dalam
bantuan alat
beraktivitas
5. Sir
9. Sediakan penguatan positif
kulasi status baik
6. St bagi yang aktif beraktivitas
atus respirasi: 10. Bantu pasien untuk
pertukaran gas dan mengembangkan motivasi
ventilasi adekuat diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual

H. Daftar Pustaka

Amin, N., & Doupis, J. 2016. Diabetic foot disease: From the evaluation of the
“foot at risk” to the novel diabetic ulcer treatment modalities. World Journal
of Diabetes , 7(7): 153-164.

Andyagreeni. 2010. Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta: CV.Trans

Info Media.
Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. (2015).
Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. Jakarta: EGC.

Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. (2015).

Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 6. Jakarta: EGC.

Cherry, S. 2011. Skin Integrity and Medications : A Closer Look, 1–2.

20
Cluskey, P. M. 2017. Pressure Ulcers.

Coyer, B. F., Gardner, A., Doubrovsky, A., Cole, R., Intcarensg, G., Ryan, F. M.,
… Intcarensg, G. 2015. Njuries in, 24(3), 199–210.

Hahnel, E., Blume-peytavi, U., Trojahn, C., Dobos, G., Jahnke, I., Kanti, V., …
Kottner, J. 2017. Prevalence and associated factors of skin diseases in aged
nursing home residents : a multicentre prevalence study, 1–10.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018283

Heather, H. T. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.

International Federation Diabetes. 2015. Diabetes Atlas Seventh Edition. IDF.

Morison, M. J. (2003). Manjemen Luka. Jakarta: EGC.

Murphree, R. W. 2017. Impairm en t s i n S ki n Integrity. Nursing Clinics of NA,

52(3), 405–417. https://doi.org/10.1016/j.cnur.2017.04.008

Rodriguez-key, M., & Alonzi, A. 2007. Chronically Ill Children : An Overview

PL, 53(6).
Sulistyowati, D. A. 2015. Efektivitas Elevasi Ektrimitas Bawah Terhadap Proses
Penyembuhan Ulkus Diabetik di Ruang Melati RSUD Dr. Moewardi Tahun 2014.
Kosala , 3(1): 83-88.

Wayne, G. 2016. Impaired Tissue Integrity. Retrieved September 3, 2018, from

https://nurseslabs.com/author/nladmingilwayne/

World Health Organization. 2014. Global Report On Diabetes. Geneva: World

Health Organization.

21
22