Anda di halaman 1dari 10

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

GIGI DAN MULUT


A . PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien

1. Nama Lengkap : 7. Golongan Darah :


2. Jenis Kelamin : 8. Alamat :
3. Tempat Tanggal Lahir : 9. No Telepon :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Bangsa :

2. Keluhan pasien
1). Keluhan utama :

2). Keluhan tambahan :

3. Riwayat Kesehatan Umum :


Materi wawancara YA TIDAK
Pasien merasa dalam keadaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius,
menjalani operasi dan atau dirawat inap di rumah sakit ?
Kalau YA… sebutkan nama penyakitnya :
……………………………………………………….
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
-Makanan ………………………………………………….
-Obat-obatan …………………………………………...
-Obat yang disuntik(obatbius )………………….
-Cuaca dan lain-lain…………………………………….
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak
diresepkan oleh dokter/dokter gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :
Materi wawancara YA TIDAK
1. Pasien pernah merawat gigi sebelumnya?
2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatnnya tidak
memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut
yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan
pagi dan sebelum tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :

-minumteh/kopi
- minum minuman beralkohol
-minum minuman bersoda
-merokok
-mengunyah satu sisi
-mengunyah sirih/tembakau
-menggigit-gigit benda keras
-bruxism
5. Pemeriksaan Extra Oral :
a. Muka : Simetris/tidaksimetris
b. Kelenjar limpe : Kanan/Kiri
Teraba/tidak teraba Teraba/Tidak teraba
Keras/Lunak Keras/Lunak
Sakit/tidak Sakit Sakit/Tidak sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral / pemeriksaangigigeligi

a. Index pengalaman karies


Def-t : DMF-T :
d= D=
e= M=
e= f =
def-t= DMF-T =

b. Index Kebersihan Mulut


Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :

Debris Index kalkulus index

skor OHI-S = DI+CI

= +

kriteria OHI-S :
c. Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 76
5

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
15 99

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobility Data/masalah


d. Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah : Normal
2. Pipi : Normal
3. Bibir : Normal
4. Palatum : Normal
5. Gusi : Abnormal
6. Kelainan yang ditemukan : Normal

Lokasi Konsisensi Bentuk papil Bentuk margin


Data/
Gigi Bukal Palantal Labial Lingual Kenyal Lunak Runcing bulat Normal Abnor warna masalah
mal

e. Kelainan/anomaligigi

1. Bentuk : Normal

2. Jumlah : Normal

3. Posisi : Normal

4. Warna : Normal
f. Informed Consent :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Saya, pasien
Nama :
Umur :
Alamat :

Orang tua/walipasien :
Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan
dilaksanakan terhadap saya/anak saya yaitu gigi....................., yang akan diberikan
tindakan................................................................................................, dengan akibat sampingan
yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan
dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang ditunjuk untuk
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang
telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat
sampingan dari tindakan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banda Aceh, 2017


Yang menyatakan Orang tua/walipasien Saksi
Pasien

( ) ( ) ( )
Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat
yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang
tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental.

Banda Aceh, 2017

Yang menyatakan

Operator (perawat gigi/mahasiswa)

( )
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

-
C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI

PENYULUHAN/KONSELING INTRUKSI PERAWATAN GIGI


TINDAKAN KLINIS
DI RUMAH
2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN


D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

PENYULUHAN/
KUNJUNGAN PERAWATAN
KONSELING/ HASIL EVALUASI
KE: KLINIS
INTRUKSI

Mengetahui
Dosen Pembimbing

( )