Anda di halaman 1dari 2

KOP SEKOLAH / LEMBAGA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .................................. 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA/SMK .........................................

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
TMT Mulai bekerja :
Jabatan Honorer K2 : Guru / Tenaga Administrasi (* Coret yg tidak perlu)
Usia :
Masa Kerja :
Alamat rumah :
1. Yang bersangkutan adalah benar benar sebagai tenaga Honorer K.2 di lembaga
yang kami pimpin.
2. Yang bersangkutan masih aktif sampai saat ini sebagai tenaga honorer K.2 di
lingkungan Dinas Pendidikan Prop Jatim Wilayah Kab. Pamekasan
3. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya


untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Pamekasan, .... Desember 2018


Disahkan
Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Pendidikan Prop Jatim Kepala SMAN 1 Pamekasan
Wiayah Kabupaten Pamekasan

SLAMET GOESTIANTOKO, M.Si _____________________


NIP. 19701012 199512 1 001 NIP.
KETERANGAN :
1. Dibuat perorangan masiing-masinig rangkap 3 (Tanda Tangan Asli/Bukan
Stempel)
2. Berkas per rangkap masukkan dalam Stopmap warna Hijau untuk masing-
masing Lembaga/Instansi.
3. Diserahkan paling lambat Hari Rabu, 26 Desember
2018.