Juknis Askep
Juknis Askep
PROSES KEPERAWATAN
LOGO
SEKSI KEPERAWATAN
Penyusun
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penerapan proses keperawatan secara tepat dan benar, harus didukung dengan
ketrampilan intelektual, interpersonal dan ketrampilan teknis. Disamping itu juga perlu
dilengkapi dengan pedoman penerapan proses keperawatan.
B. Pengertian
3. Kegiatan yang terdiri dari lima tahap yaitu tahap pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan tahap evaluasi keperawatan
(pada BAB selanjutnya setiap tahap proses keperawataan akan diuraikan dan dibahas
secara khusus ).
C. Fungsi
1. Dinamis. Dinamis berarti setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui apabila
situasi dan kondisi pasien berubah.
2. Siklik. Siklik artinya proses keperawatan berjalan secara siklus ulang daur ulang.
Tahap pengkajian mendahului tahap perencanaan, dilanjutkan dengan tahap tindakan
keperawatan serta tahap evaluasi. Bila pada evaluasi tujuan yang telah ditetapkan
tercapai, maka kembali lagi pada evaluasi tahap pengkajian, seterusnya siklus baru
dimulai lagi setelah yang terdahulu berakhir dengan evaluasi.
Sifat fleksibelitas juga dapat diartikan bahwa proses keperawatan digunakan untuk
beberapa hal, antara lain :
Untuk pemecahan segala jenis masalah kesehatan pasien.
Dalam segala kondisi dan situasi pasien.
Diterapkan dalam perawatan untuk pasien dlam seluruh siklus hidup manusia (dari
mulai dalam kandungan, dilahirkan, tua, selanjutnya meninggal).
Disemua unit perawatan di rumah sakit, baik ruang rawat inap, rawat jalan, kamar
operasi dan unit gawat darurat.
Perawataan perorangan / individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
E. Tujuan
3. Meningkatkan citra keperawatan. Tidak ada cara yang lebih efektif untuk
mempromosikan citra perawat yang baik profesi keperawatan, selain peningkatan
mutu asuhan keperawatan itu sendiri. Masyarakat yang merasa puas dengan
pelayanan keperawatan akan memberikan pengakuan yang konkrit untuk profesi
keperawatan.
Perawat tidak dapat menuntut status profesional pengakuan dan penghargaan
dari masyarakat, maupun teman sejawat ataau anggota tim kesehatan lain, tetapi hal
tersebut diperoleh melalui pemberian pelayanan yang bermutu. Proses keperawatan
yang menjamin pemberian pelayanan yang menyeluruh, ilmiah dan manusiawi, akan
memberikan sumbangan yang sangat berarti untuk peningkatan citra perawat
terutama di mata masyarakat. Dokumentasi proses dan hasil asuhan perawat melalui
catatan yang lengkap dan jelas, akan membuktikan kepada anggota tim kesehatan
lain tentang sifat dan hakikat yang sebenarnya dari lingkungan pelayanan
keperawatan.
4. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat. Proses keperawatan adalah
metode ilmiah dalam pemberian asuhan keperawatan. Kesamaan metode praktik
keperawatan digunakan oleh semua tengan keperawatan, akan memperkuat sebagai
suatu profesi yang mandiri dalam bidang kesehatan.
5. Menggambarkan kewenangan / otonomi dan tanggung jawab perawat.
Proses keperawatan memberikan kesempatan dan tantangan kepada perawat untuk
bekerja secara mandiri, tidak hanya melaksanakan pereintah dari profesi lain, tetapi
harus merencanakan dan mengarahkan kegiatannya berdasarkan keputusan yang
dibuat sendiri untuk memenuhi kebutuhan kesehatan serta memecahkan masalah
keperawatan pasien. Tahap evaluasi keperawatan adalah suatu mekanisme yang
mencerminkan para perawat untuk bertanggung jawab atas tindakan, serta mutu
asuhan keperawatan yang diberikannya kepada pasien.
1. Pengertian.
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
keseluruhan. Pada tahap ini semua data/informasi pasien yang dibutuhkan,
dikumpulkan untuk menentukan masalah kesehatan/keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri dari tiga kegiatan yaitu :
a. Pengumpulan data keperawatan.
b. Pengelompokan data atau analisa data.
c. Perumusan diagnosa keperawatan.
a. Pengumpulan data.
Kegiatan pengumpulan data dimulai pada saat pasien masuk dan dilanjutkan
secara terus menerus selama proses keperawatan berlangsung. Pengumpulan
data yang penting tentang pasien.
Dalam pengumpulan data perawat harus mengetahui :
Keluarga/kerabat
Tenaga kesehatan, seperti dokter dan tenaga keperawatan
Catatan dalam berkas dokumen medis pasien
Hasil-hasil pemeriksaan seperti pemeriksaan laboratorium,
rontgen dll.
(1) Inspeksi
(2) Palpasi
(3) Auskultasi
(4) Perkusi
(5) Pemeriksaan lainnya
b. Pengelompokan data.
Data pasien yang telah dikumpulkan selanjutnya dikelompokkan ke dalam
data tertentu yaitu: data fisiologis, data psikologis, data sosial dan spiritual.
Dengan mengelompokkan data, perawat dapat segera menentukan masalah
yang terjadi dalam pasien. Pengelompokan data dapat digambarkan sebagai
berikut :
1) Data fisiologis
a) Masalah kesehatan dan penyakit yang lalu
b) Masalah kesehatan yang sedang dialami
c) Masalah pola fungsi kehidupan sehari-hari
d) Masalah resiko tinggi
e) Pengaruh perkembangan terhadap kehidupan
2) Data psikologis.
a) Perilaku
b) Pola emosional
c) Konsep diri
d) Gambaran diri
e) Penampilan intelektual
f) Pola pemecahan masalah
g) Tingkat pendidikan
h) Daya ingatan
3) Data sosial.
a) Status Ekonomi
b) Kegiatan rekreasi
c) Bahasa komunikasi
d) Pengaruh kebudayaan
e) Sumber masyarakat
f) Faktor resiko lingkungan
g) Hubungan sosial
h) Hubungan dengan keluarga
i) Pekerjaan
4) Data spiritual.
a) Nilai-nilai/norma
b) Kepercayaan
c) Keyakinan
d) Moral
c. Jenis Data.
Data pasien dapat dibedakan atas dua jenis yaitu data obyektif dan data
subyektif.
1) Data obyektif adalah data yang nyata ditemukan oleh tenaga keperawatan
o
pada saat pemeriksaan berlangsung misalnya: Suhu 38 C, Urine
berwarna kuning keruh.
2) Data subjektif adalah data yang dirasakan oleh pasien sendiri, berupa
keluhan-keluhan. Misalnya: Mual, perasaan takut operasi, sakit kepala.
d. Analisa data.
Analisa berarti mengaitkan, menghubungkan data yang diperoleh dengan
konsep, teori, prinsip yang relevan untuk mengetahui masalah kesehatan
pasien. Oleh karena itu analisa data dilakukan dengan :
1) Mengesahkan data
2) Mengelompokan data
3) Membandingkan dengan standar
4) Menentukan kesenjangan
5) Menginterprestasikan kesenjangan
6) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah)
Berdasarkan kesimpulan tentang kesenjangan (masalah) ini, selanjutnya
dapat dirumuskan diagnosa keperawatan.
1. Pengertian.
Diagnosa keperawatan aadalah suatu pernyataan dari masalah yang nyata maupun
potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan, yang pemecahan dapat
dilakukan dalam batas wewenang perawat untuk melakukannya. Yang dimaksud
masalah nyata adalah masalah yang sudah ada pada waktu pengkajian. Sedangkan
masalah potensial merupakan masalah yang mungkin timbul bila tindakan
pencegahan tidak dilaksanakan.
Contoh :
Gangguan aktivitas jalan, sehubungan dengan pemasangan gips pada tungkai kanan.
1. Pengertian.
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
Dalam tahap perencanaan keperawatan ini, perawat menggunakan keterampilan
pemecahan masalah dan menentukan masalah khusus.
2. Tujuan.
Tujuan perencanaan keperawatan adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga kesehatan lain.
b. Meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan.
Contoh : Pasien yang mengalami kecelakaan dengan keadaan sesak nafas, gelisah,
pernafasan cepat (30 x per menit), luka dan patah tulang tabia terbuka, disertai
pendarahan, maka penentuan proritas masalah adalah sebagai berikut :
1) Masalah pernapasan (kebutuhan oksigen).
2) Masalah pendarahan.
3) Masalah luka.
Contoh :
Tn. Bambang dalam waktu 7 hari, mempu berjalan dengan menggunakan
tongkat sejauh 100 meter.
2) Tujuan jangka panjang. Tujuan jangka panjang adalah hasil yang dalam
pencapaiannya memerlukan waktu yang lebih lama.
Contoh :
Tn. Bambang dapat berjalan tanpa bantuan pada saat pulang.
Petunjuk umum dalam menulis tujuan. Dalam menuliskan tujuan harus
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
T = S + P + K = KO
T = Tujuan
S = Subyek
P = Predikat
K = Kriteria tujuan
KO = Kondisi
Subyek : Adalah kata dapat berupa pasien atau bagian dari pasien
Predikat : Adalah perilaku pasien.
Kriteria tujuan : adalah pernyataan tujuan pada tingkat nama pasien akan
dilaksanakan perilaku yang dinyatakan dalam predikat
dalam kurun waktu yang telah ditetapkan.
Kondisi : Adalah kondisi dalam keadaan yang bagaimana perilaku
pasien tersebut ditampilkan.
Contoh : Tuan Ali (S) dapat berjalan (P) sejauh 100 meter dalam waktu 7 hari
(K) dengan menggunakan tongkat (KO).
c. Menentukan rencana tindakan keperawatan. Adalah langkah menentukan rencana
tindakan-tindakan keperawatan akan dikerjakan oleh perawat dalam rangka
menolong pasien untuk mencapai suatu tujuan keperawatan. Dalam menentukan /
memilih tindakan keperawatan perlu dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Pengertian.
Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan,
dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Tindakan
keperawatan tersebut dapat dilaksanakan sebagian oleh pasien tiu sendiri, oleh
perawat secara mandiri atau mungkin dilakukan secara bekerja sama dengan anggota
tim kesehatan lain misalnya, Ahli Gizi dan fisiotherapi. Hal ini sangat tergantung
jenis tindakan kemampuan/ketrampilan dan kegiatan pasien serta tenaga perawat itu
sendiri. Dengan demikian tampak bahwa pelaksanaan keperawatan bukan semata-
mata tugas tenaga perawatan tetapi melibatkan banyak pihak. Namun demikian yang
memikul tangung jawab secara keseluruhan adalah tenaga perawatan tersebut.
a. Langkah persiapan.
Pada langkah persiapan tenaga perawatan hendaknya :
1) Memahami rencana keperawatan yang telah ditentukan.
2) Menyiapkan tenaga dan alat yang diperlukan.
3) Menyiapkan lingkuknganTerapeutik (lingkungan pasien) sesuai dengan jenis
tindakan yang akan dilakukan.
b. Langkah pelaksanaan.
Pada langkah pelaksanaan tenaga perawatan harus mengutamakan keselamatan,
keamanan, dan kenyamanan pasien. Oleh karena itu harus memperhatikan
beberapa hal sebagai berikut :
1) Sikap yang menyakinkan.
2) Peka terhadap respons pasien dan efek sampingan dari tindakan keperawatan
yang dilakukannya.
3) Sistimatika kerja yang cepat.
4) Bertanggung jawab daan tanggung gugat.
5) Mencatat semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
K. Tahap Evaluasi.
1. Pengertian.
Evaluasi adalah proses penilaian percapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana
keperawatan.
2. Tujuan evaluasi.
Evaluasi mempunyai beberapa tujuan antara lain :
a. Menentukan kemampuan pasien dalam mencapai tujuan yang telah ditentukan.
b. Menilai efektifitas rencana keperawatan/strategi asuhan keperawatan.
3. Hal-hal yang dievaluasikan antara lain :
a. Apakah asuhan keperawatan tersebut efektif ?
b. Apakah tujuan keperawatan dapat dicapai pada tingkat tertentu ?
c. Apakah perubahan perilaku pasien seperti yang diharapkan ?
d. Strategi keperawatan manakah yang efektif ?
4. Langkah-langkah
a. Mengumpulkan data perkembangan pasien.
b. Menafsirkan (menginterprestasikan) perkembangan pasien.
c. Membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan
dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
d. Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal
yang berlaku
.
5. Penapsiran hasil evaluasi.
Ada tiga alternatif dalam menapsirkan hasil evaluasi yaitu :
a. Tujuan tercapai. Tujuan tercapai bila pasien menunjukan perubahan perilaku dan
perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah
ditetapkan.
Contoh :
- Setelah 7 hari Tuan Bambang dapat berjalan dengan menggunakan tongkat,
sejauh 100 meter tanpa bantuan perawat.
Contoh :
c. Tujuan sama sekali tidak tercapai. Tujuan sama sekali tidaka tercapai, jika pasien
menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan
timbul maslah baru.
Contoh :
Evaluasi merupakan tahap aakhir dari proses keperawatan, namun tidak berhenti
sampai disini. Evaluasi hanya menunjukkan masalah dimana yang dapat
dipecahkan dan masalah mana yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, jadi
proses keperawatan merupakan siklus yang dinamis berkelanjutan. Tahap evaluasi
keperawatan dapat digambarkan sebagai berikut :
- Tenaga perawatan.
- Pasien / Keluarga.