Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN MASALAH KEPERAWATAN


UTAMA KEKURANGAN VOLUME CAIRAN PADA GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN DI RUANG IGD
RSUD dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Disajikan Sebagai Tugas

Pada Pembelajaran Stase Keperawatan Gadar

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong

Disusun Oleh :

IMAM JAJULI
NIM .NB2016025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.T DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
UTAMA KEKURANGAN VOLUME CAIRAN PADA GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN DI RUANG IGD
RSUD dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Telah disahkan pada

Hari :.........................................................

Tanggal :.........................................................

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( Podo Yuwono, M.Kep, CWCS ) ( Ana Nur W.L, S.Kep.Ners )


BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Kekurangan volume cairan yaitu penurunan cairan intravaskuler, inteersisial dan
atau intraselular, hal ini mengacu pada dehidrasi, kehilangancairan saja tanpa
perubahan kadar natrium ( Herdman & Kamitsuru, 2015 )

B. ETIOLOGI
Menurut Herdman & Kamitsuru ( 2015 ), faktor penyebab dari kekurangan
volume cairan yaitu kegagalan mekanisme regulasi dan kehlangan cairan aktif

C. BATASAN KARAKTERISTIK
Menurut Herdman & Kamitsuru ( 2015 ), batasan karakteristik dari masalah
keperawatan kekurangan volume cairan adalah sebagai berikut :
1. Haus
2. Kelemahan
3. Kulit kering
4. Membran mukosa kering
5. Peningkatan frkuensi nadi
6. Peningkatan hematokrit
7. Peningkatan konsentrasi urine
8. Peningkatan suhu tubuh
9. Penurunan berat badan secara tiba-tiba
10. Penurunan haluaran urine
11. Penurunan pengisian vena
12. Penurunan tekanan darah
13. Penurunan tekanan nadi
14. Penurunan turgor kulit
15. Penurunan turgor lidah
16. Penurunan volume nadi
17. Perubahan status mental
D. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar
mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk
saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding
abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar.
Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi
mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat
pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat
mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung,
dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan
curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba
mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala
utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan,
penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah
menjadi metabolsime anaerob, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah
akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang
mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.

E. PATHWAY MELENA
Varises esofagus, Ca.Colon, Serosis Hepatis

Peningkatan tekanan vena porta

Pembuluh darah pecah campur asam lambung

Melena / Hematemisis

Nyeri Abdomen Gangguan Nutrisi Kekurangan volume cairan

Nyeri acut
F. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Kekurangan volume cairan
2. Gangguan nutrisi
3. Nyeri
BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2016

Nama Pengkaji : Imam Jajuli

Ruang : IGD RSUD dr.Soedirman Kebumen

Waktu Pengkajian : 12.00 WIB

I. Identitas Pasien

Nama : Tn.T

Umur : 72 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Desa Ambal Kliwonan 4/4, Kec.Ambal

Diagnosa Medis : Melena

II. Keluhan Utama

Pasien mengatakan BAB campur darah

III. wayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 14 Desember 2016 sekitar jam 08.30 WIB sebelum di bawa ke

Puskesmas Ambal, pasien mengatakan BAB campur darah, nyeri perut, kemudian

jam 13.00 WIB pasien di bawa ke Puskesmas Ambal, tapi saran dari dokter untuk

di rawat di Rumah Sakit Umum dr.Soedirman Kebumen. Kemudian pada tanggal

15 Desember 2016, jam 11.30 pasien masuk IGD Rumah Sakit Umum dr.Sudirman

TD : 175/83 mm Hg, Nadi : 100x/mnt, RR : 22 x/mnt, Suhu : 37,5 °C.


IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Paien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit dan belum pernah sakit

seperti sekarang ini

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini

sekarang dan tidak memiliki riwayat penyakit jantung lainya

VI. Pengkajian Primer

1. Breath

Pasien mengeluh ada sedikit batuk, posisi semi fowler

2. Blood

Tekanan Darah : 175/83 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, suhu : 37,5 °C terpasang

infus Ringer Laktat 500 ml (20 tpm)

3. Brain

Kesadaran pasien compos mentis, dengan GCS E4M6V5, rangsangan cahaya

di kedua mata pasien kanan dan kiri baik, diameter pupil mata kanan dan kiri

sama 2 mm

4. Bladder

Pasien terpasang poli cateter dengan urin terkumpul saat di kaji 100 cc/2 jam

5. Bowel

Pasien mengatakan BAB bercampur darah, klien mendapatakan diet BK,

bising usus 10 x/mnt

6. Bone

Pasien tidak mengalami fraktur, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah

baik yang kanan dan kiri adalah 4


VII. Pemeriksaan Fisik

 Kepala

Mesochepal, tidak terdapat lesi ataupun masa, rambut tipis, lurus, hitam

 Mata

Simetris, pupil isokor, ukuran pupil normal, pupil bereaksi terhadap cahaya,

conjungtiva tidak anemis

 Hidung

Simetris, bersih tidak terdapat polip, terpasang canul 02

 Telinga

Simetris, tidak terdapat serumen, pendengaran nasih baik, tidak memakai alat

bantu pendengaran, tidak terdapat kelainan

 Mulut

Simetris, gigi sudah ada yang tanggal, mucosa bibir kering, tidak terdapat

stomatitis

 Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyiroid,

 Dada

Jantung : I : Tidak tampak jejas, tidak tampak ictus cordis

P : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula

P : Pekak

A : S1 S2 reguler, bunyi jantung menurun

 Paru : I : Pergerakan dinding dada simetris

P : Vokal fremitus teraba sama kanan dan kiri

P : Sonor

A : Vesikuler
 Abdomen : I : Cembung

A : Bising usus 10 x/mnt

P : Pekak alih tidak terdengar

P : Tidak terdapat pembesaran lien,hepar tidak terdapat nyeri tekan

 Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah tidak tampak kelainan, pada lengan kiri

terpasang infus

VIII. Therapy

Per-oral :

 Ambroxol 3 x 1 tab

 Sucrofal syrup 3 x 2 cth

Parenteral :

 Inj.Ranitidin 2 x 1 ampul

 Inj.Ondosetron 3 x 1 ampul

 Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr

IX. Pemeriksaan Penunjang

 Rontgen

Pada tanggal 15 Desember 2016 dilakukan pemeriksaan rontgen dengan

hasil tampak cardiomegali, gerakan pulmo tidak ada kelainan


 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Desember 2016, jam 12.50 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemaglobin L 12.2 g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit H 11.3 10^3 ul 3.8 – 10.3
Hematokrit L 36 % 40 – 52
Eritrosit L 4.0 10^6 ul 4.40 – 5.90
Trombosit 382 10^3 ul 150 – 440
MCH 31 Pg 26 – 34
MCHC 34 g/dL 32 – 36
MCV 91 fL 80 – 100
DIFF COUNT
Eosinofil L 0.00 % 2–4
Basofil 0.20 % 0–1
Netrofil H 80.20 % 50 – 70
Limfosit L 13.10 % 22 – 40
Monosit 6.50 % 2–8
Golongan Darah A
KLINIK KIMIA
KIMIA RUTIN
Gula Darah Sewaktu 85 mg/dL < 100
Ureum 40 mg/dL 10 – 50
Creatinin L 0.73 mg/dL 0.8 – 1.3
SGOT H 50 U/L < 37
SGPT 24 U/L < 42
SERO IMUNOLOGI
HbsAg Rapid Non Reaktif Non Reaktif
B. ANALISA DATA

No ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Kekurangan Kehilangan

- Pasien mengatakan sering BAB volume cairan cairan yang

dan bercampur darah abnormal

- Turgor kulit kering ( perdarahan )

DO :

- Pasien tampak kemah

- GCS E4M6V5

- TD : 175/83 mmHg

- Nadi : 100 x/mnt

- RR : 28 x/mnt

- Suhu : 37,5 °C

2 DS : Nyeri Acut Inflamasi dan

- Pasien mengatakan nyeri perut iritasi

DO :

- Pasien tampak gelisah

- Wajah pasien tampak murung

- Pasien tampak kesakitan

- Nyeri skala 5

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volulme cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang abnormal

2. Nyeri Acut berhubungan dengan inflamasi dan iritasi


E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.T

Umur : 73 tahun

Ruang : IGD RSU dr.Soedirman

Hari/Tgl Jam Implementasi Respon TTD

Kamis, 12.00 Mengkaji status hidrasi Mengetahui caian yang

15 Des’16 dibutuhkan pasien

14.00 Mengukur masukan dan Masukan dan pengeluaran

haluaran setiap 8 jam pasien terpantau

17.00 Mengukur tanda-tanda TD : 160/90 mmHg

vital Nadi : 80/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36 °C

18.00 Memberikan obat oral Pasien mau minum obat

sesuai yang di intruksi

20.00 Memberikan injeksi Obat-obat injeksi masuk

Raniidin, Ondosentron dan

cefriaxon sessuai advi

21.00 Mencatat respon fisiologis Sebagai indikasi

klien terhadap perdarahan. perkembangan kebutuhan

(gelisah, pucat, berkeringat, cairan.

takipnea, takikardia).

22.00 Pertahankan tirah baring Mengurangi tekanan intra

dan tinggikan kepala abdominal dan mencegah

tempat tidur. refluks gaster.


F. EVALUASI

Nama : Tn.T

Umur : 73 tahun

Ruang : IGD RSU dr.Soedirman

Hari/Tgl No.Dx EVALUASI TTD

Kamis, 1 S : Pasien mengatakan masih sering BAB berdarah

15 Des O : Pasien tampak lemas

2016 Posisi tidur pasien ½ duduk

TD : 160/90 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Akral dingin

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Monitor TTV

 Atur posisi tidur pasien

 Catat pemasukan dan pengeluaan

 Observasi adanya dehidrasi

 Kolaborasi dokter
2 S : Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang

O : Pasien masih bed rest di tempat tidur

Pasien terpasang infus RL

A : Masalah teratasi sebagaian

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

 Bantu pasien untuk melakukan kegiatan sehari-hari

 Beri bantuan pasien seperlunya

 Bantu pasien untuk relaksasi


RESUME KEPERAWATAN PASIEN RUANG IGD
RSUD dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Disajikan Sebagai Tugas

Pada Pembelajaran Stase Keperawatan Gadar

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong

Disusun Oleh :

IMAM JAJULI
NIM .NB2016025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017