Anda di halaman 1dari 7

BAB 3

STATUS PASIEN

3.1 Identitas Pasien


Nama : MN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status : Menikah
Alamat : Dusun I Muara Ore Sipandorung
Tanggal Masuk : 25/05/2017

3.2 Anamnesis
 KU : Nyeri perut
Telaah : Hal ini dialami sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri pada awalnya
dirasakan di daerah ulu hati kemudian menyebar ke seluruh lapangan perut. Nyeri bersifat seperti
di tusuk-tusuk, nyeri tekan dijumpai. Riwayat mual dijumpai. Riwayat muntah dijumpai dengan
frekuensi 5 kali per hari. Muntah berisi apa yang dimakan. BAB tidak dijumpai sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. BAK (+) normal. Riwayat demam tidak dijumpai. Riwayat trauma
abdomen tidak dijumpai.
 RPT : Gout arthritis
 RPO : Obat asam urat dan jamu-jamuan. Os tidak mengetahui nama obat.
 Kronologis Waktu Kejadian (Time Sequence)

Tgl 25-05-2017. Tgl 25-05-2017. Tgl 25-05-2017.

Pkl. 03.50 WIB Pkl. 07.00 WIB Pkl. 10.35

Masuk IGD RSHAM Konsul Anastesi Explorasi Laparatomi


3.3 Pemeriksaan Fisik di IGD (27 April 2017 pukul 22.30 WIB)
B1 : Airway clear, RR: 24 x/i, SP: vesikuler/vesikuler, ST: -/- , S/G/C : -/-/-, Riwayat
asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/-, SpO2 : 98%
B2 : Akral: Dingin/Merah/Basah, TD: 130/80 mmHg, HR: 94 x/menit, reg, T/V: cukup,
CRT: < 2 detik, temp: 36.5°C
B3 : Sens: Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor, ø 3mm/3mm, RC +/+
B4 : BAK (+) vol: ±25 cc/jam, warna: kuning keruh, terpasang kateter urine
B5 : Abdomen: distensi (+), peristaltik (-) lemah, defans muscular (+)
B6 : Edema (-), fraktur (-)

3.4 RIWAYAT :
Allergies : Tidak ada
Medication : Tidak jelas
Past Illness : Tidak jelas
Last Meal : 18.00 WIB (24/05/2017)
Event : Pasien mengalami nyeri perut disertai mual muntah.

3.5 Penilaian Nyeri :


P : gerakan, perubahan posisi, tekanan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : seluruh abdomen
S : VAS: 3-4
T : sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

3.6 Tata Laksana di IGD


 O2 via nasal canule 2 lpm
 Pasang NGT
 Pemasangan IV line dengan venocath no 18G
 Pasang kateter urine untuk memantau urine output
 Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv (skin test dahulu)
 Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
 Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam/iv
 Pemeriksaan laboratorium (DL, HST, GD ad random, BUN/Ureum/kreatinin, Elektrolit),
Foto Thorax, Foto Abdomen 2 Posisi
 Informed consent untuk operasi
 Pasien dipuasakan

3.7 Pemeriksaan Penunjang


3.7.1 Laboratorium (25/5/2017)

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin (HGB) 12 g/dL 12 – 16

Eritrosit (RBC) 3.43 juta /µL 4.10-5.10 x103

Leukosit (WBC) 16.130 /µL 4,0 - 11,0 x103

Hematokrit 35 % 36 - 47%

Trombosit (PLT) 231.000 /µL 150 – 450 x103

MCV 101 fL 81 – 99

MCH 35.0 pg 27 – 31

MCHC 34.6 g/dL 31 – 37

Hitung Jenis Leukosit

Neutrofil 88.20 % 50,00-70,00

Limfosit 6.00 % 20,00-40,00

Monosit 3.50 % 2,00-8,00

Eosinofil 1.90 % 1,00-3,00


Basofil 0.40 % 0.00 – 1.00

FAAL HEMOSTASIS

PT 15.5 (13.8) detik

INR 1.12

APTT 38.5 (33.5) detik

TT 16.9 (19.5) detik

KIMIA KLINIK

GD (sewaktu) 78 mg/dL < 200

BUN/ Ureum/ Kreatinin 27/ 58/ 1.55 mg/dL 8-26/ 18-55/ 0.7-1.3

ELEKTROLIT

Natrium (Na) 138 mEq/L 130–150 mEq/L

Kalium (K) 4.0 mEq/L 3,6–5,5 mEq/L

Klorida (Cl) 100 mEq/L 96–106 mEq/L

3.7.2 Foto thorax (25/05/2017)


Uraian Foto Thorax:
Kedua sudut costophrenicus lancip, kedua diafragma licin.
Tidak tampak infiltrate pada kedua lapangan paru.
Tampak bayangan udara bebas di bawah diafragma kanan.
Jantung ukuran membesar CTR 53%.
Trakea di tengah.
Tulang-tulang dan soft tissue baik.
Kesimpulan Radiologis:
Cardiomegali dd posisi erect.
Susp. Pneumoperitoneum kanan.

3.7.3 Foto Abdomen 2 Posisi

Uraian Foto Abdomen 2 Posisi:


Tampak bayangan udara bebas di bawah diafragma.
Tampak pelebaran usus.
Tidak tampak air fluid level.
Kesimpulan Radiologis:
Perforasi
3.8 Diagnosis: Diffuse peritonitis d/t hollow organ perforation
 Tindakan : Laparatomi explorasi
 PS-ASA : 2E
 Teknik anestesi : RA-SAB
 Posisi : Supine

3.9 Rencana
Laparatomi explorasi di Kamar Bedah Emergensi IGD

3.10. Pemeriksaan Fisik di KBE IGD pukul 09.00 WIB


B1 : Airway : clear, gurgling/snoring/crowing:-/-/-, RR: 24 x/mnt, SP: Vesikuler, ST: (-),
SpO2: 98%, MLP 1, JMH > 3 cm. Riwayat asma (-) alergi (-), batuk (-), sesak (-).
B2 : Akral: H/M/K, TD : 130/80 mmHg, HR: 80 x/mnt, reguler, T/V: kuat/cukup. Temp:
37,5°C, CRT: < 2s.
B3 : Sens: Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor, ø 3mm/3mm, RC +/+
B4 : BAK (+) vol: ± 30 cc/jam, warna: kuning pekat, terpasang kateter urine.
B5 : Abdomen: distensi, peristaltik (+) lemah, defans muscular (+).
B6 : Oedem (-), fraktur (-)
3.11 Teknik Anestesi
 Injeksi Bupivacaine 20 mg
 Injeksi Naropin 75 mg

3.11 Durante Operasi


 Lama operasi: 2 jam 30 menit (150 menit)
 TD: 90– 128/ 58 –75 mmHg
 HR: 84 – 100 x/menit
 SpO2: 98 – 100%
 Pendarahan: 150 mL
 Penguapan + maintenance = (4 cc + 2 cc) x 55kg = 330 mL/jam
 UOP: 40 mL/jam, warna urin jernih
 Cairan:
o Pre-op: RL 500 mL
o Durante op: RL 1.500 mL

3.12 Pemeriksaan Fisik Post Operasi pukul 13.50 WIB


B1 : Airway clear, pasien terintubasi, SP: vesikuler, ST -/-, SpO2 99%
B2 : Akral: H/M/K, TD: 137/89 mmHg, HR: 66 x/menit, T/V: kuat/cukup, reguler, suhu :
37,1°C
B3 : Sens : CM, pupil isokor, φ 3 mm/3 mm, RC +/+
B4 : UOP (+), vol. ± 50 cc/ jam, warna kuning jernih
B5 : Abdomen distensi (-), peristaltik (-), NGT (+), luka operasi tertutup verband, drain satu
buah di kanan
B6 : Edema (-), fraktur (-)

3.13 Terapi Post Operasi


• IVFD RL 30 gtt/mnt
• Inj. Tramadol 200 mg dalam 500 cc NaCl 0.9%
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
• Inj. Meropenem 1g/8 jam/IV
• Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam/IV
• Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
• Inj. Aminofusin 1 fls/hari
• Sucralfat syr 30 cc/6jam/via NGT
• Rencana pemeriksaan Darah Rutin, KGD ad random, Elektrolit, RFT post operasi
• Monitoring kesadaran, RR, HR, TD, SpO2, UOP selama di ruang Pasca Bedah