Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS OMNI MEDICAL CENTER


No. SEP : 0903R0170618V002648
Tgl. SEP : 2018-06-13 Peserta : MANDIRI
No. Kartu : 0002143498105 ( MR. 00441951 ) COB : -
Nama Peserta : HJ.MASTUROH Jns. Rawat : Rawat Jalan
Tgl. Lahir : 1945-03-08 Kelamin : Perempuan Kls. Rawat : -
No. Telepon : 082114392051 Penjamin :
Poli Tujuan : Hemodialisa
Faskes Perujuk : Kel. Jatinegara
Diagnosa Awal : N18.0 - End-stage renal disease
Catatan :
Pasien / Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
Cetakan ke 0 2018-06-13 09:45:28

Anda mungkin juga menyukai