Lampiran 21

Contoh Format Naskah Rekomendasi

RUMAH SAKIT UMUM

“BUNDA”
Jl. Tanjung Sari No. 481 Tiuh Balak Pasar Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
Telp. / Hp.  07234760022 / 0812 7209 5786

FORM - 03 Pelaksanaan Asesmen dan Rekomendasi

Skema sertifikasi (unit/klaster/kualifikasi)
Kode : KES.PG02.055.01

Judul Unit : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial

Nama Peserta : Tanggal/Waktu

Nama Asesor : Tempat

Penjelasan untuk Asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-sumber asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Asesmen Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).

Elemen Kompetensi Kriteria Unjuk Kerja BUKTI-BUKTI*

 Bukti
Bukti tidak
Bukti langsung tamba
langsung
han
v v v
1.1. Sistem pencatatan infeksi nosokomial
1. . Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara dijelaskan sesuai SOP.
penularan infeksi

1.2.Pencatatan kejadian infeksi dibuat v v

sesuai SOP.

Kriteria Unjuk Kerja BUKTI-BUKTI* Keputusan*

 Bukti Bukti
Elemen Bukti
tidak tambah K BK PL
Kompetensi langsung
langsung an
1..Klien/pasien diidentifikasi. v v

2.
Mempersiapkan
klien/pasien 2. Pemahaman klien/pasien terhadap
infeksi dijelaskan.
dalam
pencegahan
infeksi
nosokomial

3.Sumber-sumber penyebab dan proses

penyebaran dijelaskan.

4.Keterlibatan klien/pasien terhadap

pencegahan infeksi dijelaskan
/identifikasi

Kriteria Unjuk Kerja BUKTI-BUKTI* Keputusan*

 Bukti Bukti
Elemen Bukti
tidak tambah K BK PL
Kompetensi langsung
langsung an
Tindakan medical aseptik seperti v
mencuci tangan sebelum/sesudah
tindakan teknik pemisahan seperti
03 Melakukan pakai sarung tangan, menjaga
lingkungan bersih dilakukan sesuai
tindakan SOP
pencegahan
terhadap infeksi 2.Tindakan surgical antiseptic seperti
nosokomial menggunakan alat steril, cuci tangan,
aseptik, tindakan steril, pasang
kateter, pasang infus dilakukan sesuai
SOP.

3.Proteksi dengan standar universal

precaution dilakukan sesuai SOP.

4.Penghindaran pemberi asuhan dan

pasien dari droplet, cairan tubuh,
darah dari pasien terinfeksi dilakukan.

5.Penanganan sampah medis dan non

medis dilakukan sesuai SOP.

6.Upaya-upaya peningkatan sistem

imun pasien dijelaskan

Kriteria Unjuk Kerja BUKTI-BUKTI* Keputusan*

 Bukti Bukti
Elemen Bukti
tidak tambah K BK PL
Kompetensi langsung
langsung an
v v
4.1. Disain dan teknik evaluasi dijelaskan.
4.2.Standar evaluasi seperti kultur alat v
yang
04. Melakukan dipakai dan cairan tubuh dievaluasi.
evaluasi
v

4.3.Standar tindakan lanjut dibuat.

BUKTI-BUKTI* Keputusan*
Elemen
Kriteria Unjuk Kerja Bukti Bukti
Kompetensi Bukti
tidak tambah K BK PL
langsung
langsung an
v
5.1. Sistem pencatatan infeksi nosokomial
dijelaskan sesuai SOP.
05. Melakukan 5.2Pencatatan kejadian infeksi dibuat v
Dokumentasi sesuai SOP.

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. ___________
_______________________
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :
*) Coret yang tidak perlu