PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP DUKUPUNTANG
Jalan Raya Imam Bonjol Desa Cikalahang Telp(0231)8825147
E-mail : pkm.dukupuntang@cirebonkab.go.id
CIREBON
45625

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP DUKUPUNTANG

KABUPATEN CIREBON
Nomor : 440/268/PKM DKP

TENTANG
JENIS ANESTESI SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
DI UPT PUSKESMAS DTP DUKUPUNTANG

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP DUKUPUNTANG

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh
pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di Puskesmas
Dukupuntang, diperlukan adanya penetapan jenis
anestesi dan sedasi pada beberapa tindakan di
unit pelayanan Puskesmas Dukupuntang;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
point b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas DTP Dukupuntang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Permenkes RI Nomor 75 tahun 2014 Tentang
Puskesmas
3. Kepmenkes RI Nomor 514 Tahun 2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP

DUKUPUNTANG TENTANG JENIS ANESTESI DAN
SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI UPT
 PUSKESMAS DTP DUKUPUNTANG.

KESATU : Jenis anestesi dan sedasi yang dapat diberikan di unit

pelayanan UPT Puskesmas DTP Dukupuntang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Plumbon dan
merupakan bagian yang tidak terpisah dalam
keputusan ini.
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan
keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang
sesuai.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kek eliruan
dalam penetapannya akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperluhnya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas DTP Dukupuntang

dr. Hj. Devistarina Rusmarwati

NIP. 196112151989112001
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Dukupuntang
NOMOR : 440/268/PKM DKP
TANGGAL : 01 Februari 2018

NO JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN

 JENIS ANESTESI :
1 LIDOKAIN injeksi
2 LIDOKAIN + EPINEPRIN injeksi
3 ETIL CHLORIDA SEMPROT

 JENIS SEDASI
1 DIAZEPAM Tab 2 mg, 10 mg injeksi

Ditetapkan di : Dukupuntang
Pada Tanggal :01 Februari 2018

Kepala UPT Puskesmas DTP Dukupuntang

dr. Hj. Devistarina Rusmarwati

NIP. 196112151989112001