SURAT KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA RANCAKOLE KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 002/BPD/IV/2014

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang

a. Bahwa sehubungan dengan telah diundangkannya Peraturan daerah Kabupaten Bandung Nomor 7
Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa, dan memperhatikan aspirasi yang berkembang di
masyarakat dan Desa serta untuk meningkatkan kinerja Badan Permusyawaratan Desa (BPD) agar dapat
bekerja secara optimal

b. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 38, tentang penggantian antar waktu dan masa
keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

c. Surat Permohonan pengunduran diri anggota BPD, tertanggal 20 maret 2014

d. Bahwa untuk mengisi kekosongan formasi pada Lembaga BPD Desa Rancakole perlu mengangkat
dan menetapkan pengganti antar waktu

Mengingat

1. Undang-undang No 32 Tahun 2004 tentang pemerintah daerah ( Lembaran Negara Republik

Indonesia tahun 2004 No 125, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia no 4437), sebagaimana
telah diubah dengan Undang-undang no 12 tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-undang
no 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2008 No 59,
tambahan lembar Negara Republik Indonesia No 4844);

2. Peraturan Pemerintah No 79 Tahun 2005 tentang pedoman pembinaan dan pengawasan atas
penyelenggara pemerintahan daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 No 165,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No 4593);

3. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung No 7 Tahun 2006 Tentang Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) (Lembar Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2006 No 7 seri D).
MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA

Terhitung mulai tanggal 21 April 2014 menetapkan :

1. Nama : MOHAMAD SIDIK, S.Pd.I

2. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 06 Oktober 1984

3. Jenis Kelamin : Laki – laki

4. Pendidikan terakhir : S1

KEDUA

Kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan setiap bulan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

KETIGA

Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Surat keputusan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
 DITETAPKAN DI : Rancakole

PADA TANGGAL : 21 April 2014

Ketua BPD Desa Rancakole

Abdurachim

Nomor : 008/BPD/IV/2014

Sifat : Penting

Perihal : Surat Pemberitahuan

KepadaYth,

Bapak Bupati Bandung Melalui Bapak Camat Kecamatan Arjasari

di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindak lanjuti surat pernyataan pengunduran diri anggota BPD Desa Rancakole Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung tanggal 20 maret 2014, bahwa :

Nama : Drs. Deni Hamdani, M.M.Pd

 Jabatan : Wakil Ketua BPD Desa Rancakole masa jabatan 2012-2018

Telah mengundurkan diri dari keanggotaan BPD Desa Rancakole Kecamatan Arjasari dengan alasan
terlampir dalam surat pernyataan pengunduran diri, maka daripada itu kami sampaikan pemberitahuan
kepada Bapak Bupati Bandung melalui Camat Kecamatan Arjasari.

Demikian surat pemberitahuuan ini kami sampaikan, agar ditindak lanjuti dan dituangkan dalam surat
keputusan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Rancakole, 28 April 2014

Mengetahui,

Kepala Desa Rancakole

Tasdik Suryana

Ketua BPD Desa Rancakole

Abdurachim

BERITA ACARA

PENETAPAN PENGGANTI ANTAR WAKTU

BPD DESA RANCAKOLE

Pada hari ini selasa tanggal limabelas April duaribuempatbelas, Badan Permusyawaratan Desa Rancakole
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung telah melaksanakan penetapan pengganti antar waktu (PAW)
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Rancakole Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung Tahun
2014 masa jabatan 2012-2018, menetapkan bahwa :

Nama : Mohamad Sidik, S.Pd.I

Tempat : Bandung, 06 Oktober 1984

Alamat : Kp. Sukatani RT. 03 RW. 01 Desa Rancakole Kecamatan Arjasari

Kabupaten Bandung 40381

Sebagai anggota BPD Desa Rancakole Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung terhitung mulai tanggal
21 April 2014.

Demikian berita acara ini dibuat, disepakati bersama dan ditandatangani oleh seluruh anggota BPD Desa
Rancakole Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung yang hadir.

Rancakole, 15 April 2014

Mengetahui,

Kepala Desa Rancakole

Tasdik Suryana
Ketua BPD Desa Rancakole

Abdurachim

BERITA ACARA

PERUBAHAN STRUKTURAL BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA RANCAKOLE KECAMATAN ARJASARI KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2014

MASA JABATAN 2012 – 2018

Pada hari ini Rabu tanggal enambelas bulan April tahun duaribu empat belas, Badan Permusyawaratan
Desa Rancakole telah melaksanakan perubahan mutasi jabatan structural BPD Desa Rancakole
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung yang bertempat di sekretariat BPD Desa Rancakole dengan
keputusan mutasi jabatan sebagai berikut :

Ketua : Agus Suhana, S.Pd.I

Wakil Ketua : Adang S

Sekretaris : Abdurachim

Anggota : Asep Ahun

Suyana

Cecep Diki Abdillah, S.Pd.I

Uyun

Agus Salim

Suherman
 Budiman Arip

Mohamad Sidik, S.Pd.I

Demikian berita acara ini dibuat, disepakati bersama dan ditandatangani oleh seluruh anggota BPD Desa
Rancakole Kecamatan Arjasari yang hadir.

Tembusan disampaiikan kepada yang terhormat :

1. Kepala Desa Rancakole

2. Camat Kecamatan Arjasari

3. Bupati Bandung

4. Arsip

Nomor : 009/BPD/IV/2014

Sifat : Penting

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keputusan

Dan Pelaksanaan Pelantikan PAW

Calon Anggota BPD

KepadaYth,

Bapak Bupati Bandung Melalui Bapak Camat Kecamatan Arjasari

di Tempat

Dengan Hormat

1. Berdasarkan surat pengunduran diri anggota BPD saudara Drs. Deni Hamdani, M.MPd, pada
tanggal 20 maret 2014;

2. Bahwa Badan Permusyawaratan Desa Rancakole telah menetapkan sebagai Pengganti Antar Waktu
(PAW), BPD Desa Rancakole saudara Mohamad Sidik, S.Pd.I;
3. Sebagai kelengkapan administrasi persyaratan terlampir.

Maka kami memohon agar Bapak Bupati Bandung melalui Bapak Camat kecamatan Arjasari,
meresmikan dan melantik dan menerbitkan Surat Keputusan.

Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Rancakole, 28 April 2014

Ketua BPD Desa Rancakole

Abdurachim

SURAT KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA RANCAKOLE KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 003/BPD/IV/2014

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang

a. Bahwa untuk ketertiban dan kelancaran Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dalam melaksanakan
tugas, fungsi, dan wewenang maka perlu diatur dalam tata tertib;
b. Berita Acara Perubahan Struktural Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Rancakole Kecamatan
Arjasari Kabupaten Bandung : tanggal 16 April 2014;

Mengingat

1. Undang-undang No 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan desa;

2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 1999, tentang pedoman umum pengaturan
desa;

3. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006, pedoman pembentukan Badan Permusyawaratan Desa
(BPD)

4. Keputusan Bupati Bandung Nomor 2 Tahun 2000 tentang petunjuk pelaksanaan peraturan Daerah
Kabupaten Bandung, dan Nomor Tahun 2006, pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA

Terhitung mulai tanggal 21 April 2014 menetapkan :

1. Perubahan Struktural Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung
masa jabatan periode tahun 2012 – 2018;

2. Dengan susunan sebagai berikut. (terlampir).

 KEDUA

Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Keputusan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

DITETAPKAN DI : Rancakole

PADA TANGGAL : 21 April 2014

Ketua BPD Desa Rancakole

Abdurachim
Lampiran 1 :

SUSUNAN STRUKTURAL

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

KECAMATAN ARJASARI KABUPATEN BANDUNG

MASA JABATAN PERIODE TAHUN 2012 – 2018;

Ketua : Agus Suhana, S.Pd.I

Wakil Ketua : Adang S

Sekretaris : Abdurachim

Anggota : Asep Ahun

Suyana

Cecep Diki Abdillah, S.Pd.I

Uyun

Agus Salim

Suherman

Budiman Arip

Mohamad Sidik, S.Pd.I

JADWAL PIKET

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

KECAMATAN ARJASARI KABUPATEN BANDUNG

MASA JABATAN PERIODE TAHUN 2012 – 2018

NO

HARI

NAMA

JABATAN

KETERANGAN

SENIN

ASEP AHUN

ANGGOTA

ABDURACHIM

SEKRETARIS

SELASA

ADANG S

WAKIL KETUA

AGUS SALIM

ANGGOTA

RABU
SUHERMAN

ANGGOTA

BUDIMAN ARIF

ANGGOTA

KAMIS

AGUS SUHANA, S.Pd.I

KETUA

SUYANA

ANGGOTA

JUM'AT

UYUN

ANGGOTA

10

CECEP DIKI ABDILAH, S.Pd.I

ANGGOTA
11

MOHAMAD SIDIK, S.Pd.I

ANGGOTA

Rancakole, April 2014

Ketua BPD Desa Rancakole

AGUS SUHANA, S.Pd.I

DAFTAR HADIR PIKET

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

KECAMATAN ARJASARI KABUPATEN BANDUNG

MASA JABATAN PERIODE TAHUN 2012 – 2018

BULAN

TAHUN

:
NO

HARI

NAMA

JABATAN

PARAF

SENIN

ASEP AHUN

ANGGOTA

ABDURACHIM

SEKRETARIS

SELASA

ADANG S

WK. KETUA

AGUS SALIM

ANGGOTA

RABU
SUHERMAN

ANGGOTA

BUDIMAN ARIF

ANGGOTA

KAMIS

AGUS SUHANA, S.Pd.I

KETUA

SUYANA

ANGGOTA

JUM'AT

UYUN

ANGGOTA

10

CECEP DIKI ABDILAH, S.Pd.I

ANGGOTA

10
11

MOHAMAD SIDIK, S.Pd.I

ANGGOTA

11

BULAN

TAHUN

NO

HARI

NAMA

JABATAN

PARAF

SENIN

ASEP AHUN

ANGGOTA

2
ABDURACHIM

SEKRETARIS

SELASA

ADANG S

WK. KETUA

AGUS SALIM

ANGGOTA

RABU

SUHERMAN

ANGGOTA

BUDIMAN ARIF

ANGGOTA

KAMIS

AGUS SUHANA, S.Pd.I

KETUA
7

SUYANA

ANGGOTA

JUM'AT

UYUN

ANGGOTA

10

CECEP DIKI ABDILAH, S.Pd.I

ANGGOTA

10

11

MOHAMAD SIDIK, S.Pd.I

ANGGOTA

11

Rancakole, April 2014

Ketua BPD Desa Rancakole

AGUS SUHANA, S.Pd.I

DAFTAR HADIR RAPAT

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

KECAMATAN ARJASARI KABUPATEN BANDUNG

MASA JABATAN PERIODE TAHUN 2012 – 2018

No

Hari/ Tanggal

Acara

:
NO

HARI

NAMA

JABATAN

PARAF

SENIN

ASEP AHUN

ANGGOTA

ABDURACHIM

SEKRETARIS

SELASA

ADANG S

WK. KETUA

AGUS SALIM

ANGGOTA

RABU
SUHERMAN

ANGGOTA

BUDIMAN ARIF

ANGGOTA

KAMIS

AGUS SUHANA, S.Pd.I

KETUA

SUYANA

ANGGOTA

JUM'AT

UYUN

ANGGOTA

10

CECEP DIKI ABDILAH, S.Pd.I

ANGGOTA

10
11

MOHAMAD SIDIK, S.Pd.I

ANGGOTA

11

Catatan Rapat :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Rancakole, April 2014

Ketua BPD Desa Rancakole

AGUS SUHANA, S.Pd.I

SURAT TUGAS

Nomor : /BPD/ /
Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Rancakole
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung, dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : …………………………………………..

Jabatan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

…………………………………………..

Tugas : …………………………………………..

Demikian surat tugas ini kami sampaikan, untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab. Atas
perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Rancakole, April 2014

Ketua BPD Desa Rancakole

AGUS SUHANA, S.Pd.I

……………………………………………………………………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT/ RW/ Dusun/ Ketua Pelaksana Kegiatan
……………………….…………………………… di …………………………….., menyatakan bahwa yang namanya tersebut
di atas telah melaksanakan tugas pengawasan.
Rancakole, April 2014

Hormat Kami,

Ketua RT/ RW/ Dusun/ Pelaksana*

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PELAKSANA KEPALA DESA
HAMBAWA
KECAMATAN MATA OLEO TAHUN 2014

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Herman, SH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pamontoro, 10 Mei 1985
Pendidikan : Sarjana (S1)
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Hambawa
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya Bersedia untuk Menjadi
Pelaksana Kepala Desa Hambawa Kecamatan Mata Oleo Tahun 2014. Sebagai bahan
pertimbangan Kami Lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Keluarga.
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk.
3. Daftar Dukungan dari Masyarakat Desa Hambawa.
4. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Hambawa, Januari
2014
Yang Membuat
Pernyataan,

HERMAN, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN MATA OLEO
DESA HAMBAWA
Hambawa, Januari 2015

Kepada
Yth. Bupati Bombana
Cq. Camat Mata Oleo
di
Tempat

Nomor : / / 2014
Sifat : -
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal : Usulan Calon Pelaksana
Kepala Desa Hambawa

Berdasarkan SK Bupati Bombana Nomor 22 Tahun 2008 tentang

Kepala Desa Terpilih Periode 2009 s/d 2015, dimana masa jabatan Kepala Desa
Hambawa akan berakhir pada tanggal 4 Februari 2015 maka dengan ini kami selaku
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Hambawa mengusulkan Calon Pelaksana
Kepala Desa Hambawa kepada Bapak Bupati Bombana Melalui Camat Mata Oleo,
sebagai berikut :

Nama : Herman, SH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pamontoro, 10 Mei 1985
Pendidikan : Sarjana (S1)
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Hambawa

Bahwa nama tersebut di atas dianggap mampu dan memenuhi syarat untuk
diangkat sebagai Pelaksana Kepala Desa Hambawa.
 Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sekretaris BPD Desa Hambawa,

DARIYUS

Tembusan :
1. Bupati Bombana di Rumbia;
2. Ketua DPRD Kabupaten Bombana di Rumbia;
3. Wakil Bupati Bombana di Rumbia;
4. Kepala BPMPD-PP Kabupaten Bombana di Rumbia;
5. Dan Ramil 1413-06 Rumbia di Lauru;
6. Kapolsek Rumbia di Lauru;
7. Yang Bersangkutan;
8. Arsip.
DAFTAR HADIR RAPAT PIMPINAN DAN ANGGOTA BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA HAMBAWA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ASRUN, MA.Pd KETUA 1.

2. ISNAN WAKIL KETUA 2.

3. DARIYUS SEKRETARIS 3.

4. KASMIN ANGGOTA 4.

5. BAHARUDDIN ANGGOTA 5.

Jumlah Pimpinan dan Anggota BPD Hambawa : 5 Orang

a. Hadir : 5 Orang
b. Abstein : - Orang
c. Tidak Hadir : - Orang

Hambawa, Januari 2015

 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Sekretaris BPD Desa Hambawa,

DARIYUS

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA HAMBAWA

BERITA ACARA RAPAT BPD HAMBAWA

NOMOR : / / / 2015
RAPAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) HAMBAWA
TENTANG
PENJABAT KEPALA DESA HAMBAWA TAHUN 2015

Pada hari ini ……………. Tanggal……………..Bulan Januari Dua Ribu Empat Belas,
bertempat di Kantor Balai Desa Hambawa Kecamatan Mata Oleo Kabupaten Bombana
telah diadakan Rapat Badan Permusyawaratan Desa Hambawa yang dihadiri oleh
Ketua, Sekretaris dan para Anggota Badan Permusyawaratan Desa Hambawa, serta
perangkat Desa dan Undangan lainnya (daftar hadir terlampir) dalam rangka
membahas Pengusulan Pelaksana Kepala Desa Hambawa Tahun 2015. Hasil rapat
tersebut menyetujui Pelaksana Kepala Desa Hambawa, sebagai berikut :
Nama : Herman, SH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pamontoro, 10 Mei 1985
Pendidikan : Sarjana (S1)
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Hambawa
Dengan ini kami selaku Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Hambawa mengusulkan
nama yang tertera di atas untuk menjadi Pelaksana Kepala Desa Hambawa Kepada
Bupati Bombana Melalui Camat Mata Oleo untuk ditetapkan Pengesahannya dalam
Surat Keputusan Bupati Bombana.
Demikian Berita Acara Rapat Badan Permusyawaratan Desa Hambawa ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Sekretaris BPD Desa
Hambawa,

DARIYUS