ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Tn. D Umur : 30 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

No RM : 844983 Ruang Rawat : IGD Bedah RSUP dr.wahidin sudirohusodo
Diagnosa Medik : Ileus obstruksi
Datang Ke RS tanggal : 30/11/2018 Pukul : 21.00 WITA
Tgl Pengkajian : 30/11/2018 Pukul : 22.30 WITA
Sumber Informasi : Pasien Keluarga (istri) Lainnya (…………………..)
Cara Datang :
Sendiri Rujukan Lainnya :
Transportasi Ke IGD :
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital ( bila ada) :
CPR Suction
Oksigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan ………………………
ETT Obat obatan……………………..
OPT/NPT lainnya…………………………..

TRIAGE
Keluhan Utama (KU) : Nyeri
Riwayat KU :
Klien mengeluh nyeri perut sebelum masuk rumah sakit, tidak bisa buang air besar, perut mulai
membesar sejak 4 hari yang lalu dan nyeri bertambah berat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 4 sedang(NRS), nyeri
dirasakan bertambah ketika beraktivitas. Pasien sebelumnya dirawat di RS sinjai selama 2 hari
kemudian dirujuk di RSUP wahidin sudirohusodo.

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Masalah/dx Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway Memasang semi-rigid
Bebas Aktual cervical Collar,head
Tidak Bebas: strap/support.
Platum mole jatuh Resiko Membersihkan jalan napas
Sputum Memberikan posisi
Darah Bersihan Jalan nyaman fowler/semifowler
Spasme Nafas Mengajarkan teknik batuk
Benda Asing Tidak efektif efektif
Melakukan pengisapan lender
 Memasang oro/naso
faringeal airway
Suara nafas : Kriteria objektif : Melakukan auskultasi
Normal paru secara periodic
Stridor 1. Memberikan posisi
Tidak ada suara nafas miring mantap jika pasien tidak
Lain-lain (wheezing) 2. sadar
Melakukan jaw thrust, chin lift
3. Kolaborasi pemberian
Bronchodilator/nebulizer
4. Kolaborasi
pemasangan ETT,LMA
5. Atau trakeastomi
Lain-lain…………………
B. Breathing Mengobservasi frekuensi,irama
Pola Nafas : Aktual dan kedalaman Suara nafas
Apneu Dyspneu Resiko Mengobservasi
Bradipneu Takipneu Pola Nafas tidak penggunaan otot bantu
Orthopneu efektif pernafasan
Memberikan posisi semi fowler
Frekuensi nafas : 28 x/mnt Aktual jika tidak ada kontra indikasi
SaO2 :……………….% Resiko Memperhatikan pengembanga
Bunyi nafas : Gangguan n dinding dada
Vasekuler Stridor pertukaran gas Melakukan fisioterapi dada jika
Wheezing Ronchi tidak ada kontra indikasi
Kriteria objektif : Memberikan bantuan
Irama nafas : 1. Klien nampak pernafasan dengan bag-
Teratur Tidak teratur sesak valve mask
2. Pernafasan Kolaborasi : Intubasi
29x/menit
Penggunaan otot bantu nafas ; Kolaborasi : pemberian O2 dan
3. Irama nafas tidak
Retraksi dada Cuping hidung teratur pemeriksaan AGD
4. Konjungtiva Lain lain………………..
Jenis Pernafasan pucat
Pernafasan dada
Pernafasan perut 5.

Hasil AGD :
Lain-lain…………………………

C. Circulation
Akral : Hangat Dingin ( ) Aktual
Pucat : Ya Tidak ( ) Risiko ( ) Mengawasi adanya
Cianosis : Ya Tidak perubahan warna kulit
Pengisian kapiler Gangguan perfusi ( ) Mengawasi adanya
< 2 detik > 2 detik jaringan perifer. perubahan kesadaran
Nadi : Teraba Tidak teraba ( ) Mengukur tanda-tanda vital
Frekuensi : 92 X / mnt ( ) Memonitor perubahan
Irama : ( √ )Reguler ( )Irreguler ( ) Aktual turgor, 3nfuse3e mukosa dan
Kekuatan : ( √ ) Kuat ( ) Lemah ( ) Resiko capillary refill time
Penurunan CO ( ) Mengobservasi adanya
Tekanan darah : 130/100 mmHg tanda- tanda edema paru :
( )Aktual dispnea & ronkhi.
Adanya riwayat kehilangan cairan ( )Resiko ( ) Mengkaji kekuatan nadi perifer
dalam jumlah besar : Definisi volume ( ) Mengkaji tanda-tanda
( ) Diare ( ) luka bakar cairan tubuh dehidrasi
( ) Muntah ( ) Pendarahan ( ) Memonitor intake-outfut
Criteria objektif : cairan setiap jam : pasang
Perdarahan : ( ) Ya (√ ) Tidak 1. kateter dll.
Jika Ya …………………cc ( ) Mengobservasi balance cairan
Lokasi perdarahan ……………… 2. ( ) Mengawasi adanya
edema perifer
Kelembaban kulit : 3. ( ) Mengobservasi adanya
( √) Lembab ( ) kering urine output < 30 ml/jam
4. dan peningkatan BJ urine
Turgor ; ( √) Normal ( ) Kurang ( ) Meninggikan daerah yg cederah
5. jika tidak ada kontradiindikasi
Edema : ( ) Ya (√) Tidak ( ) Memberikan cairan peroral
jika masih memungkinkan
Output urine hingga 2000-2500 cc/hr.
………………….…ml/jam ( ) Mengontrol perdarahan
dengan balut tekan.
Luas luka bakar …………………..% ( ) Mengobsrvasi tanda-
Grade : tanda adanya sindrom
kompartemen
Lain-lain…………………………… (Nyeri local daerah
cederah, pucat, penurunan
tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakkan,
perubahan sensori/baal dan
kesemutan)
( ) Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan CVP
jika diperlukan
( ) Memonitor CVP jika
diperlukan
 ( )Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi :
( )Melakukan 4nfuse dengan
jarum yang besar 2 line
( )Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika penyebabnya
perdarahan,koloid jika darah
transfusi susah didapat
( )Pemberian atau
maintenance cairan IV
( )Tindakan RJP
( )Lain-lain…..
D. Disabiliti/Disintegrity ( )Aktual ( )Mengukur tanda-tanda vital
( )Resiko ( )Mengobservasi perubahan
Tingkat kesadaran : Gangguan perfusi tingkat kesadaran
Nilai CGS : 15 Jaringan serebral ( )Mengobservasi adanya tanda-
E : 4 M : 5 V: 6 tanda peningkatan TIK
Kriteria objektif : (Penurunan
1. kesadaran,HPT,Bradikardi,Sakit
Pupil : (√) Normal ( ) Tidak kepala,muntah, papiledema &
Respon cahaya +/ + 2. palsi N.cranial VI )
Ukuran pupil ( √) Isokor ( )Anisokor ( )Meninggikan kepala 15-30 jika
Diameter : O 1 mm 2 mm 3. tidak ada kontraindikasi
O 3 mm O 4 mm ( )Mengobserfasi kecukupan
Penilaian Ekstremitas 4. cairan
Sensorik : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Monitor : ( √ ) Ya ( ) Tidak 5. Kolaborasi :
Kekuatan otot : ( )Pemberian oksigen
5 5 ( )Pemasangan infuse
5 5 ( )Intubasi ( GCS < 8 )
Lain-lain………………… ( )Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya.
( )Memberikan terapi sesuai
E. Exposure indikasi
( √ ) Nyeri ( )Lain-lain…….
Adanya trauma pada daerah ;
( √ ) Aktual
Adanya jejas/luka pada daerah : ( ) Resiko
( √ ) Mengkaji
 Ukuran Luka : Kriteria objektif : karakteristik nyeri,gunakan
 Kedalaman luka : 1. Pasien nampak pendekatan PQRST.
meringis ( √ ) Mengajarkan teknik relaksasi
Keluhan nyeri: ( √ ) Ya ( ) Tidak ( √ ) Membatasi aktifitas
Pengkajian nyeri : 2. skala nyeri sedang yang meningkatkan intensitas
P : Saat bergerak (4) nyeri
Q : Tertekan ( ) Kolaborasi untuk
R : Abdomen 3. pemberian terapi :
S : Skala 4 (√) analgetik
T : Hilang timbul 4. ( ) oksigen
(√) infuse
EKG : 5. ( ) perekaman EKG
Lain-lain………………………… ( ) Lain-
lain……………….

F. Farenheit ( Suhu Tubuh )

Suhu : 36,5 C ( ) Hiperthermia ( ) Mengobservasi TTV,
Lamanya terpapar suhu ( ) Hipothermia kesadaran, saturasi
panas/dingin:…………………..jam oksigenasi.
Riwayat pemakaian obat : Kriteria objektif : ( ) Membuka pakaian ( menjaga
1. privasi)
2. ( ) Melakukan penurunan
3. suhu tubuh; kompres dingin
Riwayat penyakit : 4. / evaporasi/selimut
( ) Metabolic 5. pendingin (cooling
( ) Dmapak tindakan medis blanket)
(iatrogenic) ( ) Mencukupi kebutuhan cairan
( ) Pemberian cairan infuse yang /oral
terlalu dingin ( ) Memberikan antipiretik
( ) Pemberian transfuse darah yang ( ) Melindungi pasien lingkungan
masih dingin yg dingin.
( ) Hipoglikemia ( ) Membuka semua pakaian
pasien yang basah
Lain-lain……………………. ( ) Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara
bertahap (1 C/jam ) dengan
selimut tebal /warm blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin:
kulit melepuh,
edema,timbulnya
bula/vaseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar
tidak menggorok/menggaruk
kulit yang melepuh
 ( ) Melakukan gastric lavage
dengan air hangat.
( ) Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
( ) Lain-lain………………………

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit
( ) Tidak Ada ( ) DM ( ) PJK
( ) HPT ( ) Asma ( √) Hernia
2. Riwayat Alergi
(√) Tidak ( ) Ya……………………………………………
3. Obat yang di komsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
(√ ) Tidak ( ) Ya dengan kasus yang sama
5. Intake makanan peroral terakhir ?
Jam : 18.00 wita Jenis : bubur dan lauk pauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Sering makan makanan berlemak
7. Pengkajian Fisik :
1. Kepala
a. Inspeksi
- Bentuk kepala : simetris kiri dan kanan
- Keadaan rambut tampak kotor
- Warna rambut : beruban
- Penyebaran rambut merata : tidak ada alopesia (kebotakan)
b. Palpasi
- Mudah rontok
- Tidak teraba benjolan
2. Muka
a. Inspeksi
 - Struktur muka simetris kiri dan kanan
- Wajah tampak pucat
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada benjolan pada muka
3. Mata
a. Inspeksi
- Tidak terdapat edema pada palpebra
- Tidak terjadi icterus pada sklera
- Posisi mata simetris ki/ka
- Konjungtiva tidak anemis
- Fungsi penglihatan baik
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan.
- Tidak Memakai alat bantu.
4. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
- Tidak terdapat cairan/secret hidung
- Fungsi penciuman baik
- Struktur hidung simetris ki/ka
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan pada sinus
5. Telinga
a. Inspeksi
- Struktur telinga simetris ki/ka
- Lubang telinga tidak berisi serumen
- Pendengaran baik
- Tidak memakai alat bantu pendengaran
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
6. Mulut
a. Inspeksi
- Tidak terdapat peradangan pada gusi
 - Bibir kering
- Kemampuan bicara baik
- Keadaan lidah tampak kotor
7. Tenggorokan
a. Inspeksi
- Tidak nyeri pada saat menelan
- Tidak ada kesulitan saat menelan

8. Leher
a. Inspeksi
- Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfa
- Tidak ada distensi venajugularis
- Tidak terdapat pelebaran venajugularis
b. Palpasi
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
- Tidak ada pelebaran venajubularis
9. Thorax dan pernapasan
a. Inspeksi
- Bentuk dada simetris ki/ka
- Irama pernapasan mengikuti gerakan dada
- Frekuensi pernapasan 28 x/i
- Tipe pernapasan : reguler
- tidak menggunakan otot bantu pernapasan
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
- Suara napas terdengar vesikuler
- tidak ada Bunyi tambahan ada
d. Perkusi
- Sonor
10. Jantung
a. Inspeksi
- Tidak nampak ictus cordis
 c. Perkusi
- Tidak teraba pembesaran jantung
11. Abdomen
a. Inspeksi
- ada pembesaran pada abdomen
- Tidak ada bekas luka pada abdomen
b. Palpasi
- Ada nyeri tekan pada supra pubis

12. Ekstremitas
Ekstremitas atas
- Motorik : tidak ada gangguan
- Kekuatan otot : 5
- Sensori : peka terhadap ransangan suhu
- Refleks : normal
Ekstremitas bawah
- Motorik : pergerakan baik
- Refleks : patella

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
( ) Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik

Mekanisme Koping
( ) Merusak Diri
( ) Menarik diri/isolasi social
( ) Perilaku Kekerasan

Konsep diri
( ) Gangguan citra diri ( ) Harga Diri rendah

Lainnya ……………………………………..
9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 7.3 103/mm3 4-10
RBC 4.00 106/mm3 4.5-6.5
HGB 10.0 g/dl 13-17
HCT 35.6 % 40-54
MCV 89 µm3 60-100
MCH 31.7 Pg 27-32
MCHC 35.6 g/dl 32-36
RDWcv 11.7 % 11-16
RDWsd 37 µm3 39-52
PLT 229 103/mm3 150-500
MPV 7.4 µm3 6-11
PCT 0.170 % 0.150-0.500
PDW 11.5 % 11-18
b. Pemeriksaan Radiologi (USG Testis)
- Tampak defect pada regio ingunal kanan dengan ukuran (Tanpa valsava
1.67cm. dengan valsava 1.75) yang berisi loop-loop usus sampai kanan namun
peristaltik usus hanya sampai regio inguinal kanan
- Testis kanan : Terdesak ke posteroninferior dan sedikit rotasi ke lateral kanan.
Bentuk,ukuran dan echo parenkim dalam batas normal.
- Epididymis kanan : Bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam batas normal
- Tampak echo cairan bebas pada skrotum kanan
- Testis kiri : Bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tampak
echo cairan bebas di sekelilingnya.
- Epididymis kiri : bentuk ukuran dan echo parenkim dalam batas normal
KLINIS
Ileus obstruksi ec HIL irreversible
URAIAN KESAN PEMERIKSAAAN
- Hernia scrotalis dextra
- Hidrocele dextra
- Kedua testis dan epipymis dalam batas normal
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Pasien mengatakan sesak 1. Pasien tampak sesak
2. Pasien megatakan nyeri pada perut 2. Pasien tampak lemah
P : Ketika bergerak 3. Frekuensi pernafasan : 28x/ menit
Q : Tertusuk-tusuk 4. Terpasang O₂ Nassal Kanul 5
R : Abdomen liter/mnt
S : Skala 4(sedang) 5. Pasien nampak meringis
T : Hilang timbul 6. Pasien nampak memegang area yang
sakit

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Ketidakefektifan Pola nafas
- Pasien mengatakan sesak
DO :
- Pasien tampak sesak
- Frekuensi pernafasan : 28x/ menit
- Terpasang O₂ Nassal Kanul 5 liter/mnt
2. DS : Nyeri akut
- Pasien megatakan nyeri pada perut
P : Ketika bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S : Skala 4(sedang)
T : Hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri pada saat ditekan
DO :
- Pasien nampak meringis
- Pasien nampak memegang area yang sakit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen

2. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan intra abdomen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Ketidak efektifan pola Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor Tanda-tanda vital
nafas b/d distensi keperawatan selama 1x8 2. Monitor kecepatan, irama,
abdomen jam, bersihan jalan nafas kedalaman dan kesulitan
dapat teratasi bernafas
Kriteria Hasil : 3. Monitor suara nafas tambahan
 Frekuensi pernafasan 4. Berikan posisi semi fowler
dalam kisaran normal 5. Berikan bantuan terapi nafas
 Irama pernafasan dalam jika diperlukan
kisaran normal
 Penggunaan otot bantu
nafas tidak ada
 Suara perkusi nafas
tidak ada
 Tidak terjadi dispnea
2. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara
inta abdomen keperawatan 1x8 jam komprehensif, durasi,
diharapkan nyeri klien frekuensi, kualitas dan faktor
terkontrol dengan presipitasi
Kriteria Hasil: 2. Ajarkan tehnik relaksasi Non
 Mampu mengontrol nyeri farmakologis
(tahu penyebab nyeri, 3. Observasi reaksi nonverbal
mampu menggunakan dari ketidaknyamanan
tehnik nonfarmakologi 4. Batasi aktifitas yang
untuk mengurangi nyeri, meningkatkan intensitas nyeri
mencari bantuan) 5. Penatalaksaanaan untuk
 Melaporkan bahwa nyeri pemberian terapi
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
  Mengatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn “D”
No.RM : 836363
Diagnosa : Ileus Obstruktif
Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Sabtu I 22.00 1. Memonitor tanda-tanda vital Sabtu, 30-11-2018
30/11/2018 Hasil : S:
TD : 130/90 mmHg - Pasien mengatakan
P: 28 x/menit masih sesak
N : 92 x/ mmenit O:
S: 36,5OC - Pasien masih tampak
22.04 2. Memonitor kecepatan, irama, sesak
dan kesulitan bernafas - Pernafasan: 28x/menit
Hasil : - Terpasang O₂ dengan
Pernafasan 28x / mnt, irama nassal kanul sebanyak 5
nafas teratur, Pasien masih liter/menit
tampak sesak A : Ketidakefektifan pola nafas
22.05 3. Memonitor suara nafas belum teratasi
tambahan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Monitor TTV
Tidak terdapat suara nafas 2. Monitor kecepatan,
tambahan, irama nafas irama, kedalaman dan
reguler kesulitan bernafas
22.10 4. Memberikan oksigenasi 3. Monitor suara nafas
dengan nassal kanul 5 tambahan
liter/menit 4. Penatalaksanaan
Hasil : pemberian oksigenasi
Pasien tampak merasa 5. Berikan posisi semi
nyaman, pasien masih sesak fowler
dengan frekuensi 28x/menit
 22.12 5. Memberikan posisi semi
fowler (Setengah duduk)
Hasil :
Pasien merasa nyaman
dengan posisi semi fowler,
pasien masih sesak dengan
frekuensi pernafasan
28x/mnt.

Sabtu II 22.30 1. Mengkaji karakteristik S :

30/11/2018 nyeri, gunakan pendekatan - Pasien mengatakan
PQRST masih terasa nyeri
Hasil : - Nyeri dirasakan hilang
Pasien sering mengeluh timbul
nyeri pada perut, nyerinya - Nyeri bertmbah pada saat
seperti tertusuk-tusuk bergerak
dengan skala nyeri 4 (skala O :
nyeri sedang) yang hilang - Pasien tampak meringis
timbul dengan durasi 1-5 - Skala nyeri 3 (NRS)
menit pada saat pasien - Pasien tampak
bergerak. memegang area nyeri
22.33 2. Memberikan posisi semi A : Nyeri belum teratasi
fowler (Setengah duduk) P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Kaji karakteristik nyeri,
Pasien merasa nyaman gunakan pendekatan
dengan posisi semi fowler PQRST
22.35 3. Injeksi Ketorolac 1ml/IV 2. Atur Posisi yang
Hasil : nyaman
Pasien tidak mengalami 3. Batasi aktifitas yang
alergi, tidak terdapat meningkatkan
kemerahan dan pasien tidak intensitas nyeri
memiliki keluhan setelah 4. Penatalaksanaan
pemberian analgetiknya pemberian analgetik
ketorolac
 skala nyeri berkurang
dengan skala nyeri 3 (NRS)
22.37 4. Melakukan pengkajian
ulang nyeri dengan PQRST
Hasil :
Pasien mengatakan nyerinya
berkurang dengan skala
nyeri 3 (NRS)