BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

KUMPULAN TUGAS
RSUD UNDATA PALU – FAKULTAS KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

REFLEKSI KASUS, LAPORAN KASUS, REFARAT

OLEH :
HASTY WAHYUNI S.Ked
N 111 14 044

PEMBIMBING :
dr. Dewi Suryani Angjaya, Sp.KJ
dr. Patmawati P, M.Kes., Sp.KJ
dr. Nyoman Sumiati, M. Biomed., Sp.KJ
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD UNDATA –FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
MARET
2015
Masuk RS tanggal : 12 Maret 2015

No. Status / No. Reg :

Nama : Ny. S

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Palolo

Pekerjaan : Tidak ada

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Dokter Pembimbing : dr. Nyoman Sumiati, M. Biomed., Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Skizofrenia

Gejala-gejala utama : Gelisah

LAPORAN PSIKIATRIK

1. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi : Gelisah

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan

 Keluhan dan gejala :

Pasien wanita umur 27 tahun masuk RSD Madani diantar oleh kakaknya
tanggal 27 Februari 2015 karena kakak pasien merasa adiknya mengalami
gangguan jiwa. Pasien datang dengan keluhan sering menangis dan menyanyi
sendiri tiba-tiba dan berjalan-jalan sendiri tanpa tujuan. Selain itu, pasien juga
pernah melihat seorang laki-laki yang menyuruhnya untuk tidur sehingga pasien
sering merasa ketakutan. Pasien juga mengatakan dirinya sering kaget sehingga ia
tidak suka jika seseorang masuk ke rumahnya tanpa memberi salam. Hal tersebut
terjadi karena sebelumnya saat usia sekolah rumah pasien pernah dimasuki oleh
orang asing tanpa permisi.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien bercerita bahwa dirinya mengalami stres
yang terus menerus selama mengurus perceraiannya dengan suaminya, dan suami
pasien mengambil kedua anaknya secara paksa. Selain itu, pasien sering mengalami
KDRT oleh suaminya tersebut. Pernikahannya tersebut adalah pernikahan kedua,
setelah pertama kali menikah tahun 2010 dan hanya berlangsung 2 bulan akibat
suami berselingkuh. Sebelumnya pasien juga berbicara tentang mimpinya untuk
menjadi seorang polwan yang sampai saat ini tidak tercapai akibat masalah
ekonomi keluarganya. Pasien sudah sering keluar masuk RSD Madani akibat
pasien mengamuk tidak ingin suaminya meninggalkannya sendiri di rumah.
 Hendaya / Disfungsi :

- Hendaya sosial (+)

- Hendaya pekerjaaan (+)

- Hendaya waktu senggang (+)

 Faktor stressor psikososial : family support group

 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya : Sebelumnya sudah pernah dirawat di RSD Madani sebanyak 3

kali dengan keluhan yang sama

C. Riwayat penyakit sebelumnya :

 Trauma (-)

 Infeksi (-)

 Kejang (-)

 NAPZA (-)

 Alkohol (-)

 rokok (+)

D. Riwayat kehidupan pribadi :

 Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir di Palolo tahun 1987 secara normal

 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Riwayat minum ASI sampai umur 2 tahun

 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Merupakan anak yang pandai bergaul, dekat dengan teman-temannya serta

berprestasi di sekolah

 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Riwayat putus sekolah saat kelas 1 SMA namun melanjutkannya kembali

 Riwayat Masa Dewasa (19-23)

Senang bergaul dan aktif di kegiatannya

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara (P,L,P). Riwayat penyakit yang

sama dalam keluarga (-). Hubungan dengan keluarga kurang harmonis terutama

pada kedua orang tua. Serta pasien sering merasa iri dengan saudaranya
 F. Situasi sekarang :

Saat ini pasien tinggal bersama kakaknya

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien kadang menyanyi dan menangis sendiri jika mengingat permasalahannya

2. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

 Penampilan :

Tampak seorang wanita, wajah sesuai umur, perawatan diri kurang. Memakai

baju daster lusuh, badan kurus, memakai jilbab putih, perawakan sedang.

 Kesadaran :

Compos mentis

 Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Pasien tampak tenang

 Pembicaraan :

Spontan, intonasi sedang saat berbicara dan kadang meluap-luap

 Sikap terhadap pemeriksaan :

Cukup kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian

 Mood : Sedih

 Afek : Labil

 Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan

  Daya konsentrasi : Cukup

 Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

 Daya ingat

- Jangka panjang : Baik

- Jangka Pendek : Baik

- Segera : Baik

 Pikiran abstrak : Ada

 Bakat kreatif : Ada

 Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang

D. Gangguan persepsi

 Halusinasi : Halusinasi auditorik dan visual (+), berupa seorang lelaki

yang menyuruhnya untuk tidur

 Ilusi : Tidak ada

 Depersonalisasi : Tidak ada

 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berfikir

 Arus pikiran

 Produktivitas : Miskin ide

 Kontinuitas : Irelevan

 Hendaya berbahasa : Tidak ada

 Isi pikiran

 Preokupasi : Tidak ada

  Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai

 Normo sosial : Terganggu

 Uji daya nilai : Terganggu

 Penilaian realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight)

Derajat 1  pasien tidak sadar bahwa dirinya sedang sakit

I. Taraf dapat dipercaya

Pasien tidak dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik

 Status Internus : T = 110/70 mmHg, N = 98 x/menit, P = 24 x/menit, S =

37ºC

 Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang bermakna :

- GCS E4M6V5

- Kepala : pupil bulat dan isokor

- Pemeriksaan Thoraks :

Paru-paru : auskultasi paru vesikuler (+)

Jantung : BJ I/II reguler

- Pemeriksaan abdomen : dalam batas normal

- Ekstremitas : atrofi pada otot tangan dan kaki (+)

- gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig sign (-)/(-),
 - Refleks fisiologis (+)

- Refleks patologis (-)

4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien wanita umur 27 tahun masuk RSD Madani diantar oleh kakaknya
tanggal 27 Februari 2015 karena kakak pasien merasa adiknya mengalami gangguan
jiwa. Pasien datang dengan keluhan sering menangis dan menyanyi sendiri tiba-tiba
dan berjalan-jalan sendiri tanpa tujuan. Selain itu, pasien juga pernah melihat seorang
laki-laki yang menyuruhnya untuk tidur sehingga pasien sering merasa ketakutan.
Pasien juga mengatakan dirinya sering kaget sehingga ia tidak suka jika seseorang
masuk ke rumahnya tanpa memberi salam. Hal tersebut terjadi karena sebelumnya
saat usia sekolah rumah pasien pernah dimasuki oleh orang asing tanpa permisi.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien bercerita bahwa dirinya mengalami stres
yang terus menerus selama mengurus perceraiannya dengan suaminya, dan suami
pasien mengambil kedua anaknya secara paksa. Selain itu, pasien sering mengalami
KDRT oleh suaminya tersebut. Pernikahannya tersebut adalah pernikahan kedua,
setelah pertama kali menikah tahun 2010 dan hanya berlangsung 2 bulan akibat suami
berselingkuh. Sebelumnya pasien juga berbicara tentang mimpinya untuk menjadi
seorang polwan yang sampai saat ini tidak tercapai akibat masalah ekonomi
keluarganya. Pasien sudah sering keluar masuk RSD Madani akibat pasien mengamuk
tidak ingin suaminya meninggalkannya sendiri di rumah.
Gejala stres pasien dikatakan mulai muncul saat remaja ketika keluarganya
tidak memenuihi keinginannya untuk memakai baju pramuka yang lengkap di sekolah
sehingga pasien memutuskan untuk berhenti dan tidak mau lagi masuk sekolah. Ia
merasa keluarga pasien harus memenuhi keinginannya tersebut walaupun ia harus
menunggu sampai mati. Walaupun hubungannya bersama saudara baik, namun pasien
sering merasakan kecemburuan terhadap saudaranya akibat pasien merasa tidak
diperlakukan adil oleh orang tuanya. Pasien mengaku sering berselisih dengan orang
tuanya dan kadang dipukuli. Pasien juga bercerita tentang orang-orang di kampungnya
yang sering mengatakan pasien adalah orang gila, bahkan keluarganya juga
mengatakan hal yang sama terhadapnya sehingga pasien kadang merasa terganggu dan
pernah memukul orang di kampungnya akibat hal tersebut karena merasa sangat
 terganggu. Pasien merasa bahwa dirinya baik-baik saja dan menganggap orang-orang
tersebut adalah salah. Pasien mengaku sering putus obat dan apabila pasien
mengalami banyak pikiran, ia akan stres kembali. Selain itu, pasien juga mengaku
pernah melakukan percobaan bunuh diri saat mengandung anak kedua (tahun 2013)
walaupun hal tersebut tidak berhasil. Ketika ia mengalami banyak pikiran, pasien
mengatakan bahwa kepalanya sakit dan pandangan terasa gelap sehingga ketika pasien
disuruh untuk menceritakan kisahnya lebih lanjut, ia menolak dan ingin mengakhiri
wawancara.

5. EVALUASI MULTIAKSIAL :

 Aksis I :

Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa) serta pemeriksaan status mental,

dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, penderita dalam kasus ini
dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia Tak Terinci (F20.3). Pedoman diagnostik
secara umum skizofrenia telah terpenuhi dan secara spesifik digolongkan ke dalam
skizofrenia tak terinci.1
Untuk diagnosis skizofrenia tak terinci harus memenuhi seluruh persyaratan
berikut yaitu 1:
a) memenuhi kriteri umum untuk diagnosis skizofrenia.
b) tidak memenuhi diagnosis skizofrenia paranoid, herbefrenik, atau
katatonik.
c) tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-
skizofrenia.
 Aksis II :

Ciri kepribadian emosional tak stabil

 Aksis III :

Tidak ditemukan penyakit organobiologik pada pasien.

 Aksis IV : family support group dan faktor ekonomi keluarga

 Aksis V :

Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale pada 40-31.

6. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan psikofarmakoterapi.

Psikologik

Ditemukan adanya gejala psikotik sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.

Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan

waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi

7. PROGNOSIS

Malam

a. Faktor Pendukung

- Merupakan penyakit kronis yang berlangsung sudah bertahun-tahun

- Ketidakpatuhan terhadap minum obat

- Pengobatan dan perawtan tidak terkontrol

b. Faktor penghambat

- Pasien memiliki gejala yang berat dan dissabilitas yang berat serta gampang

mengalami tekanan

8. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia, yang menyerang kurang lebih 1 persen populasi, biasanya

bermula di bawah usia 25 tahun, berlangsung seumur hidup, dan mengenai orang dari

semua kelas sosial. Hal ini tidak sesuai dengan usia pasien pada kasus ini yang masih

58 tahun, selain itu berdasarkan gender dan usia, skizofrenia pada pria memiliki onset
yang lebih dini daripada wanita. Pasien pada kasus ini seorang perokok dan peminum

alkohol, dan berdasarkan survei ditemukan lebih dari ¾ pasien skizofrenia merokok

dibanding kurang dari setengah pasien psikiatri lain secara keseluruhan. Sejumlah

studi melaporkan bahwa merokok dan alkohol dikaitkan dengan penggunaan obat

antipsikotik dalam dosis yang lebih tinggi, hal ini mungkin karena zat tersebut

meningkatkan laju metabolisme obat-obatan tersebut.1

Pada kasus ini, merujuk pada kriteria diagnostik berdasarkan PPDGJ III

didapatkan halusinasi auditorik dan visual namun tidak menonjol, inkoherensi, afek

inappropriate, perilaku dan tertawa tanpa sebab, emosi yang tidak stabil, dan perilaku

aneh seperti menyeringai sendiri, menunjukkan gerakan-gerakan aneh, mengucap

berulang-ulang dan kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrim dari hubungan

sosial, maka pasien ini adalah Skizofrenia.3

Pada pasien ini, terapi yang diberikan adalah terapi psikofarmaka berupa

Haloperidol 5 mg/hari dan diazepam 5 mg. Haloperidol merupakan anti psikosis

tipikal golongan Butyrophenone dimana mekanisme adalah memblokade dopamin

pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem

ekstrapiramidal (Dopamin D2 reseptor antagonis), sedangkan diazepam merupakan

anti-anxietas golongan benzodiazepine. Sindrom ansietas disebabkan hiperaktivitas

dari system limbik yang terdiri dari dopaminergik, nonadrenergik, seretonnergik yang

dikendalikan oleh GABAergic yang merupakan suatu inhibitory neurotransmitter.

Obat antiansietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya yang akan meng-

inforce the inhibitory action of GABA neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut

mereda. 5,6
 . Kombinasi antipsikosis dan anti-anxietas memiliki efek sedasi meningkat,
bermanfaat untuk kasus dengan gejala dan gaduh gelisah yang sangat hebat (acute
adjunctive therapy).4
Untuk terapi non psikofarmaka, dapat dilakukan :1,2,4
a. Terapi perilaku
Terapi perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan
sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri
sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah
didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang
diharapkan, seperti hak istimewa. Dengan demikian, frekuensi perilaku
maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di
masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.
b. Terapi berorientasi keluarga
Terapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan
dalam keadaan remisi parsial, dimana pasien skizofrenia kembali seringkali
mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap
hari).
c. Terapi kelompok
Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana,
masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi
secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif
d. Psikoterapi individual
Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di
dalam pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit
dilakukan, pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap
keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan,
atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan
rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap
kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan
penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi
persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan
sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi.
9. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka

- Haloperidol 5 mg/hari 2 × 1⁄2 tablet

- Diazepam 5 mg/hari 0-0-1

b. Non-psikofarmaka

- Terapi Berorientasi Keluarga

- Terapi Kelompok

- Terapi Perilaku Kognitif

- Psikoterapi Individual

10. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektivitas

pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang

diberikan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, HI, Sadock BJ, Skizofrenia, In :Synopsis of Psychiatry : Behavioral

Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition,2010.
2. Maslim, Rusdi dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari
PPDGJ III Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, Jakarta, 2001.
3. Sinaga Banhard Rudyanto. 2AA7. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Balai Penerbit
FKUI, Jakarta.
4. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. PT Nuh Jaya Jakarta.
5. Anonymous. Schizophrenia (DSM-IV-TR 295.1–295.3, 295.90)
6. Donald I. Templer. The Decline exclusive of Schizophrenia In: Orthomolecular
Psychiatry, Volume 11, Number 2,2002, Pp. 100-102.