CONTOH

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN
REHABILITASI RUANG KELAS
TAHUN 2019

SEKOLAH DASAR ..................................................

KABUPATEN/KOTA*)...................................................
PROVINSI ............................................................
TAHUN 2019
CONTOH:
(KOP SEKOLAH)

Nomor : ............., .............................. 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan bantuanrehabilitasi ruang kelas

Yth. Bupati Wonogiri

Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Wonogiri
Di WONOGIRI

Sehubungan dengan kondisi sekolah yang memerlukan rehabilitasi, dengan hormat

kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuanrehabilitasi
ruang kelas untuk sekolah kami.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan proposal yang terdiri dari:
profil sekolah, usulan rencana kegiatan dan anggaran, serta foto kondisi sekolahdata
pendukung.

Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Kepala Sekolah

Ketua Komite Sekolah

(cap ttd)
(cap ttd)

………………………… ……………………..
(nama terang) NIP. ………………
 (KOP SEKOLAH)

Kata Pengantar

Dengan mengucapkan rasa syukur kepada Tuuhan YME, karena masih memberi
kesempatan kita untuk selalu mensyukuri nikmat dalam hidup ini, terutama dalam hal
ini adalah pengembangan dunia pendidikan. Berangkat dari keinginan untuk
meningkatkan kualitas pendidikan di sekolah kami. Kami mengajukan Proposal
Permohonan Bantuan rehabilitasi ruang kelas rusak di sekolah kami, di mana kami
melakukan kegiatan pendidikan dan pembelajaran sehingga menjadi tempat yang
sangat dibutuhkan bagi pengembangan sumberdaya masyarakat sekitar, serta
pengembangan bakat yang ada pada diri masing-masing peserta didik. Rencana
Rehabilitasi serta perlengkapan fasilitas-fasilitas sekolah dasar yang kami ajukan
disini tidak akan terwujud dan berjalan lancar tanpa adanya dukungan dan bantuan
dari pemerintah yang dalam hal ini adalah Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan. Demikian Proposal ini, semoga dapat dijadikan pertimbangan. Atas
terjalinnya kerjasama ini, kami ucapkan banyak terima kasih.

................, ............. 2019

Kepala SD ......................

Stempel dan ttd

…………………………
NIP ……………………
 (KOP SEKOLAH)

A. Latar Belakang.
Pada era globalisasi ini peningkatan kualitas pendidikan tidak hanya tertitik
beratkan pada guru dan siswa. Namun ada beberapa hal yang juga harus
ditingkatkan, salah satunya adalah sarana dan prasarana. Sarana dan prasarana
yang baik akan mendukung seluruh proses belajar mengajar untuk memberikan
pengalaman yang cukup bagi peserta didik, sehingga mereka mampu
mengartikulasikan nilai – nilai pendidikan dengan baik. Pemenuhan hal – hal
tersebut tidak bisa dibebankan pada kemampuan sekolah saja, namun juga
menjadi tanggung jawab Pemerintah (Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan)
dan masyarakat dalam mewujudkannya. Sehingga dibutuhkan kerjasama yang
baik dari seluruh stake holder pendidikan yang sebagaimana dijelaskan oleh UU
No. 20 tahun 2003 tentang Sisdiknas adalah pemerintah, lembaga pendidikan
dan masyarakat. Untuk itu Program Rehabilitasi Ruang Kelas Rusak yang di
koordinasikan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia, menjadi hal yang urgen guna peningkatan kualitas belajar-mengajar
baik untuk murid maupun guru.

B. Tujuan.
Dengan permohonan pengajuan untuk rehabilitasi ruang kelas rusak yang ada di
sekolah kami berharap mampu meningkatkan beberapa hal sebagai antara lain:
1. Agar tercapainya standar sarana dan prasarana sekolah;
2. Meningkatkan kualitas gedung sekolah agar layak, aman dan nyaman untu
digunakan dalam proses belajar mengajar;
3. Meningkatkan prestasi siswa di sekolah.

C. Manfaat.
Manfaat yang dapat diperoleh dari rehabilitasi ruang kelas sekolah adalah
adalah sebagai berikut:
1. Meningkatkan citra sekolah.
2. Meningkatkan keunggulan kompetitif sekolah.
3. Meningkatkan semangat belajar bagi pengajar dan peserta didik.
4. Meningkatkan partisipasi masyarakat.
 (KOP SEKOLAH)

PROFIL SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ..............................................................

2. Katagori Sekolah : PRA SPM/SPM/POTENSIAL/SDSN/................. *)
3. NPSN : ..............................................................
4. Status : Negeri/Swasta *)
5. Terakreditasi : A/B/C/............. *)
6. Alamat Sekolah : ..............................................................
: ..............................................................
: Kab./Kota .............................................
7.Koordinat : Bujur: Lintang:

8. Nama Yayasan (bagi swasta) : ..............................................................

9. Alamat Yayasan : ..............................................................
10. Tahun didirikan/operasional : ..............................................................
11. a. Nama Kepala Sekolah : ..............................................................
b. NIP : ..............................................................
c. Nomor Telepon : …………………………………………...
12.Penerima Dana Bantuan
Rehabilitasi/Sejenis dari sumber
DAK/APBN/APBD I/APBD II
TA 2019 : Ya/Tidak *)
13.Kepemilikan Tanah Sekolah : Milik Pemda/Milik Yayasan/Sewa *)
14.Status Kepemilikan Tanah : Sengketa/Tidak *)
15.Masih Operasional : Ya/Tidak *)

Ket: Poin 7,12 – 15 diisi oleh petugas verifikasi

*) Coret yang tidak perlu

PROFIL SEKOLAH
1. Data Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir
Tahun 2016/2017
Jumlah Siswa (orang) Jumlah
Kelas
Putra Putri Total Rombel
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
TOTAL
Tahun 2017/2018
Jumlah Siswa (orang) Jumlah
Kelas
Putra Putri Total Rombel
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
TOTAL

Tahun 2018/2019
Jumlah Siswa (orang) Jumlah
Kelas
Putra Putri Total Rombel
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
TOTAL

2. Data Ruang SD

Nama Ruang Ketersediaan*) Ukuran (m) Kondisi fisik ruang*)

Ruang Kelas …… Baik/rusak
Ruang Kelas …… Baik/rusak
Ruang Kelas …… Baik/rusak
Ruang Kelas …… Baik/rusak
Ruang Kelas …… Baik/rusak
Ruang Kelas …… Baik/rusak
dst
R. Perpustakaan SD Ada/Tidak ada Baik/rusak
Ruang Kepala SD Ada/Tidak ada Baik/rusak
Ruang Kerja Guru Ada/Tidak ada Baik/rusak
Ruang Tata Usaha Ada/Tidak ada Baik/rusak
Ruang UKS Ada/Tidak ada Baik/rusak
Dapur Ada/Tidak ada Baik/rusak
Gudang Ada/Tidak ada Baik/rusak
KM/WC Guru Ada/Tidak ada Baik/rusak
KM/WC Anak Ada/Tidak ada Baik/rusak
Lainnya Baik/rusak

*) coret yang tidak perlu

Informasi tambahan (jika diperlukan)
Dokumentasi Kondisi Prasana Sekolah (Proposal Usulan Penerimaan Dana
Bantuan)

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

FOTO-1

FOTO-2
FOTO-3

FOTO-4
 (KOP SEKOLAH)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Sesuai dengan kondisi sekolah, kami mengajukan usulan rencana anggaran biaya
untuk rehabilitasi……. (………) *) ruang kelas dengan rincian sebagai berikut:

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA

1 REHABILITASI RUANG KELAS Rp.

2 PENYEDIAAN SARANA KEBERSIHAN Rp.

3 PENYEDIAAN TEMPAT CUCI TANGAN Rp.

4 PENYEDIAAN TEMPAT SAMPAH Rp.

JUMLAH DANA Rp.

Terbilang: ……………………………………………………………………………….

Yang membuat usulan

Kepala Sekolah

cap-ttd

…………………………
NIP ……………………

Catatan:
*) diisi dengan jumlah ruang kelas yang akan di rehabilitasi
Lampiran:

1. Surat Pernyataan tanah tidak sengketa dari Kepala Desa

2. Foto copy sertifikat kepemilikan tanah sekolah
3. Foto copy SK Definitif Kepala Sekolah
4. Foto copy SK Komite
5. Foto copy Lapor Bulan terakhir
6. Foto copy rekening sekolah pada bank pemerintah
7. Foto copy NPSN
8. Foto copy NPWP sekolah