Format surat permohonan ijin

Nomor :
lampiran : Lembar. Kepada Yth. :
Perihal : Permohonan Rekomendasi/Ijin Bapak Pimpinan Perusahaan
Membangun Jalan Perkebunan PT. SMA Tanah Datar
Dengan Dana Desa
di –
Medan

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama Lengkap : Sahri Suseno
Alamat : ...…………………………………………..
Pekerjaan / Jabatan : Kepala Desa
Untuk dan atas nama : Desa Perk. Tanah Datar

Dengan ini mengajukan Rekomendasi/Ijin Pemakaian Tanah Jalan sebagai berikut :

1. Letak : Desa / Kelurahan : Perk Tanah Datar
Kecamatan : Talawi
Kabupaten : Batu Bara
2. Luas Tanah : ……………………………
3. Ukuran : ……………………………
4. Jenis Tanah : ……………………………
5. Dipergunakan untuk : Dibangun Rabat Beton
6. Jangka Waktu : ……………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Untuk Badan Usaha :
Perseroan Komanditer ( CV ) : Salinan foto copy Akte Pendirian Perusahaan yang telah didaftarkan di
register Kepaniteraan Pengadilan Negeri setempat.

2. Untuk Perorangan :
Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / bukti Kewarganegaraan (untuk
pemohon perorangan) yang masing-masing disahkan oleh Instansi yang berwenang.
3. Surat pernyataan bersedia membongkar bermeterai cukup dari pemohon, apabila tidak
memenuhi persyaratan/kewajiban sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku yang
ditetapkan dan semua biaya yang timbul sebagai akibatnya menjadi tanggung jawab pemohon.

Kemudian atas perhatian Bapak kami mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami,
(………………………..)

Mengetahui :

Kepala UPT PU Kepala Desa ………………. Ketua P3A/Ulu-ulu

Kec. ……………….

(……………………) (………..………………..) (……………………….)

CATATAN : 1. Masing-masing dibuat rangkap 3.

lembar 1 untuk DPUdan ESDM Kab. Boyolali.
lembar 2 untuk UPT DPU ESDM Kec. ……..
lembar 3 untuk Pemohon.
2. Setiap rangkap disertai lampiran lengkap.
3. Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila bangunan yang didirikan diatas tanah Pengairan Yang
terletak di ………………………………………………………………. akan dipergunakan untuk kepentingan
Pemerintah Kabupaten Boyolali dan melanggar ketentuan dalam Surat Ijin Pemakai Tanah
Pengairan, saya sanggup atau bersedia dibongkar dengan tanpa menuntut ganti rugi dalam bentuk
apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Boyolali tgl :
Materai Rp.
6000
Yang Membuat Pernyataan

( )
Mengetahui :
Ketua P3A/Ulu-ulu Ketua RT. / RW.

(……………………….) (………………………..)

Kepala Desa / Kelurahan ………………….

(……………………………)