BUTIR KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut ( Gimul ) Kelompok
1 anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja Laporan 0.007 Perawat Gigi Pelaksana

2 Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali Kali 0.011 Perawat Gigi Pelaksana
Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun/
3 Rencana 0.012 Perawat Gigi Pelaksana
naskah

4 Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket Paket 0.001 Perawat Gigi Pelaksana

Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit,
5 Paket 0.001 Perawat Gigi Pelaksana
dental chair )/Paket
6 Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) Tindakan 0.004 Perawat Gigi Pelaksana
7 Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang Tindakan 0.003 Perawat Gigi Pelaksana

8 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 th Rencana Kerja 0.005 Perawat Gigi Pelaksana

9 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 tahun Naskah 0.008 Perawat Gigi Pelaksana

10 Melaksanakan penyuluhan pelayan asuhan kes gilut kelompok usia 0-5 tahun Laporan 0.003 Perawat Gigi Pelaksana
11 Melakukan pemeriksaan oral debris pada kelompok anak usia 0-5 tahun Tindakan 0.003 Perawat Gigi Pelaksana
12 Melakukan demontrasi sikat gigi massal/ bersama usia 0-5 tahun Tindakan 0.002 Perawat Gigi Pelaksana
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesgilut
13 Tindakan 0.005 Perawat Gigi Pelaksana
kelompok usia 0-5 tahun
14 Melakukan demontrasi sikat gigi masal / bersama usia 6-14 tahun Tindakan 0.002 Perawat Gigi Pelaksana
15 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua Tindakan 0.001 Perawat Gigi Pelaksana
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesgilut
16 Tindakan 0.007 Perawat Gigi Pelaksana
kelompok usia 6-14 tahun
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 6-14
17 Tindakan 0.002 Perawat Gigi Pelaksana
tahun
18 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota pertahun Laporan 0.075 Perawat Gigi Pelaksana
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
19
20
21
22
23

24

25
26

27

28

29

30

31

32
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama LUKAS 1 Nama EVYANA
2 NIP 12345678 dst.... 2 NIP 19860404 200903 200 7
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Sei Ayak 5 Unit Kerja Puskesmas Sei Ayak

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL /MUTU WAKTU BIAYA
OUTPUT

Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut

1 0.210 30 100 12 -
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja

2 Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 0.484 44 100 12 -

Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul Kelompok anak

3 0.360 30 100 12 -
usia 6-14 tahun/ naskah

Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Penyimpanan alat/Hand

4 0.374 374 100 12 -
Instrument/paket

Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Memberi oli pada alat

5 0.024 24 100 12 -
Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket

Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14

6 1.428 357 100 12 -
th.)

7 Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 0.149 498 100 12 -

Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesgilut

8 0.050 10 100 12 -
kelompok usia 0-5 th

Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesgilut kelompok

9 0.080 10 100 12 -
usia 0-5 tahun

Melaksanakan penyuluhan pelayan asuhan kes gilut kelompok usia

10 0.045 15 100 12 -
0-5 tahun

Melakukan pemeriksaan oral debris pada kelompok anak usia 0-5

11 0.426 142 100 12 -
tahun

12 Melakukan demontrasi sikat gigi massal/ bersama usia 0-5 tahun 0.020 10 100 12 -

Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan

13 0.475 95 100 12 -
asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 tahun

14 Melakukan demontrasi sikat gigi masal / bersama usia 6-14 tahun 0.040 20 100 12 -

15 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua 0.009 9 100 12 -

Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan

16 1.519 217 100 12 -
asuhan kesgilut kelompok usia 6-14 tahun

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgilut

17 0.736 368 100 12 -
kelompok usia 6-14 tahun

18 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota pertahun 0.075 1 100 12 -

JUMLAH 6.504
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL /MUTU WAKTU BIAYA
OUTPUT

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

LUKAS EVYANA
NIP. 12345678 dst.... NIP. 19860404 200903 200 7
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014 Nama Pegawai : EVYANA
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gigi

1 dan Mulut ( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / 0.210 30 100 12 - 0.203
Renc.Kerja

2
Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 0.484 44 100 12 - 0.462
th.)/Kali

3
Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 0.360 30 100 12 - 0.300
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah

4
Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Penyimpanan 0.374 374 100 12 - 0.374
alat/Hand Instrument/paket

5
Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Memberi oli 0.024 24 100 12 - 0.024
pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket

6
Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak 1.428 357 100 12 - 1.428
Usia 6-14 th.)
7 Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 0.149 498 100 12 - 0.149

8
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan 0.050 10 100 12 - 0.050
kesgilut kelompok usia 0-5 th

9
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesgilut 0.080 10 100 12 - 0.080
kelompok usia 0-5 tahun

10
Melaksanakan penyuluhan pelayan asuhan kes gilut 0.045 15 100 12 - 0.045
kelompok usia 0-5 tahun

11
Melakukan pemeriksaan oral debris pada kelompok anak 0.426 142 100 12 - 0.426
usia 0-5 tahun

12
Melakukan demontrasi sikat gigi massal/ bersama usia 0-5 0.020 10 100 12 - 0.020
tahun

13
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang 0.475 95 100 12 - 0.475
pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 tahun

14
Melakukan demontrasi sikat gigi masal / bersama usia 6-14 0.040 20 100 12 - 0.040
tahun

15 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua 0.009 9 100 12 - 0.009

16
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang 1.519 217 100 12 - 1.519
pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 6-14 tahun

17
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan 0.736 368 100 12 - 0.736
kesgilut kelompok usia 6-14 tahun

18
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 0.075 1 100 12 - 0.075
pertahun
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
JUMLAH 6.504 6.415
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN 2
2. KREATIVITAS -

Nilai Capaian SKP

…………
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

29 80 12 - 252.67 84.22

42 80 12 - 251.45 83.82

25 80 12 - 239.33 79.78

374 80 12 - 256.00 85.33

24 80 12 - 256.00 85.33

357 80 12 - 256.00 85.33

498 80 12 - 256.00 85.33

10 80 12 - 256.00 85.33

10 80 12 - 256.00 85.33

15 80 12 - 256.00 85.33

142 80 12 - 256.00 85.33

10 80 12 - 256.00 85.33

95 80 12 - 256.00 85.33

20 80 12 - 256.00 85.33

9 80 12 - 256.00 85.33

217 80 12 - 256.00 85.33

368 80 12 - 256.00 85.33

1 100 12 - 276.00 92.00

 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
85.25

1
-

86.25
apaian SKP
(Baik)

………………,………………………….20……
Pejabat Penilai

LUKAS
NIP. 12345678 dst....
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama EVYANA
b. NIP. 19860404 200903 200 7
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur, II/c
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Sei Ayak
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama LUKAS
b. NIP. 12345678 dst....
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata, III/c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Sei Ayak
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama DOMINIKA, S.Sos
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina, IV/a
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sekadau
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 86.25 X 60% 51.75
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80
2. Integritas 80
3. Komitmen 78
4. Disiplin 79
5. Kerjasama 78
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 395
8. Nilai Rata-rata 79.00
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 X 40% 31.60
83.35
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2014

PEJABAT PENILAI

LUKAS
10 DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2014 NIP. 12345678 dst....
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, 8 Januari 2014

EVYANA Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 19860404 200903 200 7

DOMINIKA, S.Sos
NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
NAMA / NIP : EVYANA / 19860404 200903 200 7
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur, II/c

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Menyusun rencana kerja Penyuluhan
Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut ( Gimul )
1 Kelompok anak usia 6-14 tahun /
Renc.Kerja
2 Melakukan penjaringan Kes.Gimul
(Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali
Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan
3 Kes.Gimul Kelompok anak usia 6-14
tahun/ naskah

Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul :

4 Penyimpanan alat/Hand
Instrument/paket

Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul :

5 Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental
unit, dental chair )/Paket

Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan

6 Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.)

Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10

7 orang

Menyusun rencana kerja penyuluhan

8 pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia
0-5 th

Menyusun materi penyuluhan pelayanan

9 asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 tahun

Melaksanakan penyuluhan pelayan

10 asuhan kes gilut kelompok usia 0-5 tahun

Melakukan pemeriksaan oral debris pada

11 kelompok anak usia 0-5 tahun

Melakukan demontrasi sikat gigi massal/

12 bersama usia 0-5 tahun

Menerima konsultasi dari pasien

13 masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesgilut kelompok usia 0-5 tahun
Melakukan demontrasi sikat gigi masal /
14 bersama usia 6-14 tahun

15 Melakukan pencabutan gigi sulung

goyang derajat dua

Menerima konsultasi dari pasien

16 masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesgilut kelompok usia 6-14 tahun
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Melakukan pencatatan dan pelaporan
17 pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia
6-14 tahun
Menjadi anggota organisasi profesi,
18 sebagai anggota pertahun

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Pengatur Muda, II/a -
2. Pengatur Muda Tk. I, II/b Perawat Gigi Pelaksana
3. Pengatur, II/c Perawat Gigi Pelaksana
4. Pengatur Tk. I, II/d Perawat Gigi Pelaksana
5. Penata Muda, III/a Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
6. Penata Muda Tk. I, III/b Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
7. Penata, III/c Perawat Gigi Penyelia
8. Penata Tk. I, III/d Perawat Gigi Penyelia
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
 Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini alah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
u rendah dan jangan
yang dinilai

n. Demikian