Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)

Kepada Yth.
Kepala Badan Penanaman Modal dan
Perijinan Terpadu Kab. Batang
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : Mirza Mustafa, Amd.Kep

Alamat : Dk. Pulesari 005/002 Kelurahan Tegalsari

Kecamatan Kandeman Kabupaten Batang

Tempat, Tanggal lahir : Batang, 31 Desember 1983

Nomor STR : 140171112-0657560

Nama Universitas dan Tahun lulus : STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

PEKALONGAN / 2007

Nomor Rekomendasi PPNI : -

No. HP : 085225103263/085801678775

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP) untuk
tempat bekerja di RSUD Kabupaten Batang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

• Foto Copy STR atau Surat Keterangan dalam proses

• Surat Pernyataan memiliki tempat praktek

• Surat Rekomendasi dari DPD PPNI Kab. Batang untuk penerbitan SIKP sesuai tempat
praktek

• Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

• Pas Photo 4x6 2 le,bar

 • Surat Keterangan sehat dari dokter yang ber SIP

• Foto copy KTP

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Batang, 25 Agustus 2017

Pemohon,

Mirza Mustafa

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuli Suryandaru, S.Mn., S.Kep

Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan

RSUD Batang

Menerangkan bahwa :

Nama : Mirza Mustafa, Amd.Kep

Tempat, Tanggal lahir : Batang, 31 Desember 1983

Alamat : Dk. Pulesari 005/002 Kelurahan Tegalsari Kecamatan

Kandeman Kabupaten Batang

Adalah karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Batang dan sampai saat ini masih aktif.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batang, 25 Agustus 2017

 Mengetahui,
Kepala Bidang Pelayanan RSUD
Batang

Yuli Suryandaru, S.Mn., S.Kep

Pembina
NIP. 19650710 198903 1 020