Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD Selama Dua Kali Masa Jabatan

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD

SELAMA DUA KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : SAIFUL, S.Pd
b. Jenis Kelamain : Laki-Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 17 Juni 1980
d. Pendidikan Terakhir : Strata 1 (S-1)
e. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Timur Sawah I Rt. 01/05, Sumber Anyar Mlandingan Situbondo
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD Sumber Anyar
Kecamatan Mlandingan belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama sepuluh tahun atau
dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan Perwakilan Desa maupun Badan Permusyawaratan
Desa
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.
Sumber Anyar, 15 Mei 2013

Yang Membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD Sumber Anyar
Kecamatan Mlandingan
SAIFUL, S.Pd
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD Sumber Anyar
Kecamatan Mlandingan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.

SAIFUL, S.Pd
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa
Sumber Anyar Kecamatan Mlandingan dari Daerah Perwakilan Dusun Timur Sawah 1;
2. Bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan
sampai dengan pelaksanaan musyawarah dalam rangka Pemilihan Anggota BPD;
3. Bahwa apabila saya terpilih menjadi Anggota BPD, saya bersedia melaksanakan tugas sesuai
peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
4. Bahwa saya bersedia menerima semua keputusan hasil musyawarah Panitia Musyawarah
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

SAIFUL, S.Pd
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota.

SAIFUL, S.Pd
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BPD SUMBER ANYAR
KECAMATAN MLANDINGAN
1. Nama : SAIFUL, S.Pd

2. Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 17 Juni 1980
3. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Timur Sawah I Rt. 01/05, Sumber Anyar Mlandingan
Situbondo
4. Jenis Kelamain : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6.Status Perkawinan : a. Sudah
b. nama istri:
1) Tika Juniati, S.Pd
c. jumlah anak 1 (satu) orang
7. Pekerjaan : Guru Swasta
8. Riwayat Pendidikan : a. Madrasah Ibtidaiyah Nurul Jadid Mlandingan 1994
b. Madrasah Tsanawiyah Nurul Jadid Mlandingan 1997
c. Madrasah Aliyah Nurul Jadid Paiton 2000
d. UIN Jakarta 2007
9. Pengalaman Organisasi : a. Pengurus OSIS MA Nurul Jadi Paiton
1998
b. Pengurus HMI Cabang Ciputat 2004
c. Wakil Ketua Umum PARMA (Partai Mahasiwa) 2005
10. Pengalaman Pekerjaan : a. LSI (Lembaga Survey Indonesia)
2004
b. PUSKUMHAM Jakarta 2006
c. PT Delta Surya Jakarta 2008
11. Lain-lain : Dapat mengoprasikan komputer dengan lumayan baik
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.

SAIFUL, S.Pd

Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD Selama Dua Kali Masa Jabatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD Selama Dua Kali Masa Jabatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Sumber Anyar, 15 Mei 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Sumber Anyar, 15 Mei 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya:

Sumber Anyar, 15 Mei 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Sumber Anyar, 15 Mei 2013

1. Nama : SAIFUL, S.Pd

11. Lain-lain : Dapat mengoprasikan komputer dengan lumayan baik

Sumber Anyar, 15 Mei 2013

Anda mungkin juga menyukai