LAPORAN KASUS

SOFT TISSUE TUMOR

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah
Di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :
Primaswari Annisa Febriana
30101407285

Pembimbing:
dr. Wahyu Wijanarko Sp.B, MSi, Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn. MF
b. Jenis kelamin : Laki-Laki
c. Alamat : Gribig, 02/01, Gebog, Kudus
d. Usia : 40 tahun
e. No RM : 795***
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Buruh
h. Agama : Islam
i. Suku : Jawa
j. Masuk RS : 16 Desember 2018
k. Dirawat di ruang : Cempaka 2
l. Keluar RS : -

2. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh adanya benjolan pada kepala dan tungkai bawah kanan.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poli Bedah RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus dengan keluhan adanya
benjolan pada kepala bagian depan sisi kanan, dan tungkai bawah kanan. Benjolan di
kepala dirasa sudah muncul sejak 10 tahun yang lalu, awalnya dirasakan sebesar telur
puyuh semakin lama semakin membesar sampai dengan sekarang sebesar bola ping-
pong dan tidak sakit. Tidak terdapat trauma yang menyertai awal timbulnya benjolan.
Sedangkan, benjolan pada tungkai bawah kanan muncul sejak 3 tahun yang lalu,
semakin lama semakin membesar, dan dirasa kemeng. Tidak ada faktor yang
memperberat dan memperingan keluhan, dan tidak mengganggu aktivitas sehari – hari.
Benjolan sudah pernah diperiksakan ke UPT Puskesmas Gribig 2 hari SMRS, telah
terdiagnosa sebagai lipoma kemudian dirujuk ke Poli Bedah RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus. Tidak didapatkan riwayat terapi sebelumnya.

Keluhan yang dirasakan tidak disertai pandangan kabur dan ganda, pusing, mual serta
muntah. Tidak didapati gangguan pada eksteremitas ipsi dan kontralateral pada pasien,
 tidak didapati riwayat kesemutan/kebas pada tungkai bawah kanan, penurunan BB
secara drastis disangkal. Riwayat sering batuk dan sesak nafas disangkal.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Keluhan serupa : (+) sejak 10 tahun yang lalu.

 Riwayat Penyakit Sama :-

 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

 Riwayat Alergi : disangkal

 Riwayat Penyakit Liver : disangkal

 Riwayat Penyakit Paru : disangkal

 Riwayat Operasi : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Keluhan serupa : disangkal

 Riwayat Hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Status ekonomi pasien menengah kebawah. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS
kelas III.

7. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 18 Desember 2018

• Keadaan Umum : Pasien mengeluh adanya benjolan pada kepala dan tungkai
bawah kanan.

• Kesadaran : compos mentis

• Tanda Vital

• Tekanan darah : 140/80 mmHg

• Nadi : 85 kali/menit
 • Laju Pernafasan : 20 kali/menit

• Suhu : 36,4 C

a. STATUS GENERALISATA
 Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik
 Kepala : Normosefal, tidak ditemukan deformitas dan nyeri
tekan, terdapat benjolan di sisi kanan bagian depan kepala.
 Mata : Tidak ditemukan adanya penglihatan kabur dan
ganda, tidak terdapat konjungtiva anemis dan skela ikterik
 Hidung : Deviasi(-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)
 Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-)
 Tenggorokan : Hiperemis (-), nyeri telan (-)
 Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), kebersihan gigi dan
mulut cukup baik
 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), JVP tidak
meningkat
b. Thorax
- Pulmo

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 20x/min, Hyperpigmentasi Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

(-), tumor (-), inflamasi (-), inflamasi (-), skloliosis (-),

spider nevi (-), Hemithorax D=S, lordosis (-), kifosis (-),

retraksi sela iga (-) Hemithorax D=S

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = Pergerakan hemithorax kanan =

kiri, tidak terlihat terlihat gerakan kiri, tidak terlihat gerakan otot

otot bantu nafas bantu nafas

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-),

pelebaran ICS (-), Stem fremitus pelebaran ICS (-), Sterm

D=S fremitus D = S
 PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler, Suara nafas dasar vesikuler,

ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

Kesan Normal Normal

- Jantung :

 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V dari linea midclavicula

sinistra, epigastric pulse (-), parasternal pulse (-), sternal lift (-).

 Perkusi : suara redup

 Batas Atas : ICS II linea sternal kiri

 Batas Pinggang : ICS III linea parastrenal kiri

 Batas Kanan : ICS V linea sternal kanan

 Batas Kiri : ICS V, 2 cm ke lateral dari linea

midclavicula kiri

 Auskultasi

 Katup aorta : S1 & S2 normal, suara tambahan (-)

 Katup pulmonal : S1 & S2 normal, suara tambahan(-)

 Katup Tricuspidal : S1 & S2 normal, suara tambahan(-)

 Katup Mitral : S1 & S2 normal, suara tambahan(-)

Kesan: Jantung dalam batas normal

8. STATUS LOKALIS
A. Pemeriksaan Benjolan Kepala
Inspeksi:
Tampak 1 benjolan berbentuk bulat, warna sama seperti kulit sekitarnya.
Palpasi
 Terdapat 1 benjolan pada bagian depan kepala sisi kanan, ukuran 3cm x 3cm x
1.8cm, warna sama dengan kulit sekitar, tidak terdapat perbedaan suhu dengan
kulit sekitar, konsistensi benjolan kenyal, tidak nyeri, immobile, terfiksasi pada
dasar kepala, berbatas tegas, tidak fluktuatif, tidak mengeluarkan cairan berupa
darah ataupun pus.
B. Pemeriksaan Benjolan Cruris Dextra
Inspeksi:
Tampak 1 benjolan berbentuk bulat, warna sama seperti kulit sekitarnya.
Palpasi
Terdapat 1 benjolan pada sisi lateral tungkai bawah , ukuran 4cm x 2.4cm x
1.5cm, warna sama dengan kulit sekitar, tidak terdapat perbedaan suhu dengan
kulit sekitar, konsistensi benjolan kenyal, tidak nyeri, immobile, terfiksasi pada
dasar kepala, berbatas tegas, tidak fluktuatif, tidak mengeluarkan cairan berupa
darah ataupun pus.
C. Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2” <2”

Kekuatan Motorik 5 5

Sensibilitas Baik Baik

9. DIAGNOSIS BANDING

Soft Tissue Tumor Kepala dan Regio Cruris dextra jenis :

 Lipoma
 Liposarkoma
 Fibroma
 Fibrosarkoma
10. DIAGNOSIS KERJA
Soft Tissue Tumor Kepala dan Regio Cruris dextra

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
Darah rutin ( tanggal : 16 Desember 2018)

Pemeriksaan Hasil Normal

HEMATOLOGI

hemoglobin 14.4 14-18

eritrosit 4.70 4,5-5,9

hematokrit 41.4 40-52

trombosit 298 150-400

leukosit 9.7 4-12

Neutrofil 68.8 50-70

limfosit 24.3 25-40

monosit 4.7 2-8

eosinofil 7 2-4

basofil 0,4 0-1

MCH 30.3 27-31,0

MCHC 36.0 33-37

MCV 84,0 79-99

RDW 13.4 10-15

MPV 11.3 6,5-11

PDW 16.3 10-18

KIMIA KLINIK
Ureum 21.9 19-44

Kreatinin 1.1 0,6-1,3

GDS 74

b. Radiologi

Kesan: Tidak Terdapat Keterlibatan Tulang

DIAGNOSIS KLINIS

Soft Tissue Tumor Kepala dan Regio Cruris Dextra

12. PENATALAKSANAAN
Eksisi jaringan + Biopsi PA benjolan pada kepala dan cruris dextra