KARTU BANTU BIAYA PELAYANAN KESEHATAN KARTU BANTU BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUCANGLABAN UPTD PUSKESMAS PUCANGLABAN

UNTUK KUNJUNGAN NON JAMINAN KESEHATAN UNTUK KUNJUNGAN NON JAMINAN KESEHATAN

TANGGAL : TANGGAL :
NAMA : NAMA :
JENIS KELAMAIN : Laki-laki Perempuan Umur : thn JENIS KELAMAIN : Laki-laki Perempuan Umur : thn
ALAMAT : ALAMAT :

NO UNIT URAIAN PELAYANAN BIAYA (Rp) NO UNIT URAIAN PELAYANAN BIAYA (Rp)

1. PENDAFTARAN 1. PENDAFTARAN

2. BP 2. BP

TINDAKAN TINDAKAN
3. 3.
MEDIK MEDIK

4. BP GIGI 4. BP GIGI

5. KIA/KB 5. KIA/KB

6. IMUNISASI 6. IMUNISASI
7. LABORATORIUM 7. LABORATORIUM

8. MEDIKO LEGAL 8. MEDIKO LEGAL

9. KONSELING 9. KONSELING
10. AMBULANS 10. AMBULANS
TOTAL BIAYA (Rp) TOTAL BIAYA (Rp)
PETUGAS PENERIMA PETUGAS PENERIMA

SILAKAN BAYAR DI KASIR SILAKAN BAYAR DI KASIR

--------------------------------------------- ---------------------------------------------