LAPORAN ANALISA KASUS

BEDAH

Nama pasien : Tn. S Umur : 45 thn

No. RM : 856872 Ruang rawat : IGD BEDAH
Diagnosa medik : Low Back Pain Destruksi Jenis kelamin : laki-laki
Vertebrae Lumbal II
Datang ke RS tanggal : 15-11-2018 Pukul : 17.59
Tanggal pengkajian : 15-11-2018 Pukul :19.00
Sumber informasi : Pasien Keluarga Rekam medik

Cara datang :
Sendiri Rujukan
Transportasi ke IGD :
Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan umum
tindakan prahospita (bila ada)
CPR Suction
Oksigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan utama (KU) : Nyeri tulang belakang
Riwayat Ku : dialami sejak 2 bulan yang lalu, sebelum masuk rumah sakit,
dirsertai dengan sesak, nyeri semakin memberat sejak 3 hari yang lalu klien
mengatakan tidak bisa berjalan serta keram dirasakan. Klien mengkonsumsi obat
anti TB sejak 2 minggu terakhir.
P : Bila bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung/tulang belakang
S : skala 5 NRS
T : 2-3 menit

PENGKAJIAN PRIMER
Masalah / dx
Pengkajian Keperawatan Intervensi Keperwatan
Keperawatan
A. Airway
Bebas Aktual Memasang semi rigid
Tidak bebas Resiko cervical collar,head
Platum mole jatuh Bersihan jalan napas strap/support
Sputum tidak efektif Membersihkan jalan
Darah Kriteria objektif : napas
Spasme 1. Memberikan posisi
Benda asing nyaman fowler /
Suara napas : semifowler
Normal Mengajarkan teknik
Stridor batuk efektif
Tidak ada suara Melakukan pengisapan
Napas lendir
Memasang oro/naso
faringeal airway
Melakukan auskultasi
paru secara periodik
Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
Melakukan jaw thrust,
chin lift
Kolaborasi pemberian
Bronchodilator /
nebulizer
Kolaborasi pemasangan
 ETT, LMA atau
Trakeastoma
B. Breathing
Pola napas Aktual Mengobservasi
Apneu Dyspneu Resiko frekuensi, irama, dan
Bradipneu Takipneu Pola napas tidak kedalaman suara napas
Orthopneu efektif Mengobservasi
Frekuensi napas: 2 x/i Aktual penggunaan otot bantu
Sa O2 : Resiko pernapasan
Bunyi napas Gangguan Memberikan posisi
Vesikuler Stridor pertukaran gas semi fowler jika tidak
Wheezing Ronchi ada kontra indikasi
Irama napas : Kriteria objektif : Memperhatikan
Teratur Tidak teratur pengembangan dinding
Penggunaan otot bantu dada
napas : Melakukan fisioterapi
Retraksi dada dada jika tidak ada
Cuping hidung kontra indikasi
Jenis pernapasan Memberikan bantuan
Pernapasan dada pernapasan dengan
Pernapasan perut bag-valve mask
Hasil AGD : Kolaborasi : Inturbasi
Kolaborasi : pemberian
O2
Pemeriksaan AGD
C. Circulation
Akral : Hangat ( ) Aktual ( ) Mengawasi adanya
Dingin ( ) Resiko perubahan warna kulit
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi ( ) Mengawasi adanya
Cianosis : Ya Tidak jaringan perifer perubahan kesadaran
Pengisian kapiler ( ) Aktual ( ) Mengukur tanda-tanda
≤ 2 detik ≥ 2 detik ( ) Resiko vital
Nadi : Teraba Penurunan Co ( ) Memunitor perubahan
Tidak teraba ( ) Aktual turgor. 3nfuse3e mukosa
Frekuensi : ( ) Resiko dan capillery refill time
Irama : () Reguler Defisit volume ( ) Mengobservasi adanya
( ) Irreguler cairan tubuh tanda-tanda edema paru :
Kekuatan: ()Kuat ( )lemah dispneu dan ronkhi
Tekanan darah : 110/80 Kriteria Objektif : ( ) Mengkaji kekuatan nadi
Adanya riwayat kehilangan perifer
cairan dalam jumlah besar : ( ) Mengkaji tanda-tanda
( )Diare ( ) Luka bakar dehidrasi
( ) Muntah ( ) Pendarahan ( ) Memonitor intake-
Pendarahan: ( ) Ya output cairan setiap jam :
()Tidak pasang kateter dll
Jika Ya ( ) cc ( ) Mengobservasi balance
Lokasi perdarahan : cairan
Kelembaban kulit : ( ) Mengawasi adanya
() Lembab ( ) Kering edema perifer
Turgor : () Normal ( ) Mengobservasi adanya
( ) Kurang urine output ≤ 30 ml/jam
Edema : ( )Ya () Tidak dan peningkatan BJ
Output urine ml/jam urine
Luas luka bakar % ( ) Meninggikan daerah
Grade: yang cedera jika tidak
ada kontraindikasi
( ) Memberikan cairan
peroral jika maih
memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hari
( ) Mengontrol perdarahan
dengan balut tekan
( ) Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
kompartemen ( nyeri
local daerah cerderah,
pucat, penurunan
tekanan nadi,nyeri
bertambah saat
digerakkan , perubahan
sensori/baal dan
kesemutan)
( ) Menyiapkan alat-alat
untuk pemasanagan CVP
jika diperlukan
( ) Memonitor CVP jika
diperlukan
( ) Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi :
( ) Melakukan 4nfuse
dengan jarum yang besar
2 line
( ) Menyiapkan pemberian

D. Disabiliti/Disintigrity
Tingkat kesadaran:
Composmentis
Nilai GCS: 15
Dewasa, E (4) M (6) V (5)
Pupil : () Normal ( ) Tidak Kriteria Objektf :
Respon cahaya +
Ukuran pupil () Isokor
( ) Anisokor
Diameter : ( )1 mm (√)2mm
( )3 mm ()4mm
Penilaian ekstremitas
Sensorik : () Ya ( ) Tidak
Motorik : () Ya ( ) Tidak
Kekuatan Otot :
transpusi darah jika
penyebabya perdarahan,
koloid jika darah
tranfuse susah dapat
( ) Pemberian atau
maintenance cairan IV
( ) Tindakan RJP
( ) Aktual ( ) Mengukur tanda-tanda
( ) Resiko vital
Gangguan perfusi ( ) Mengobservasi
jaringan serebral perubahan tingkat
kesadaran
( ) Mengobservasi adanya
tanda-tanda peningkatan
TIK (Penurunan
kesadaran, HPT,
Bradikardi, Sakit Kepala,
muntah, papiledema dan
palpasi N.Cranial VI )
( ) Meninggikan kepala 15-
30 jika tidak ada kontra
indikasi
( ) Mengobservasi
kecukupan cairan
Kolaborasi :
( ) Pemberian oksigen
( ) Pemasangan infuse
( ) Pemasangan intubasi
(GCS<8)
( ) Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya

E. Exposure
Adanya trauma pada
daerah: -
Adanya jejas/luka pada
daerah :
- Ukuran luka :-
- Kedalaman luka :-
Keluhan nyeri:( )Ya
()Tidak
Pengkajian nyeri :
P : Saat bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung/tulang
belakang
S : skala 5
T : 2-3 menit
EKG :
F. Farenheit ( Suhu tubuh)
Suhu : 37,00C
Lamanya terpapar suhu
panas/dingin : jam
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat penyakit :
( ) Metabolic
( ) Dampak tindakan medis
(iatrogenic)
( ) Pemberian cairan infuse
( ) Memberikan terapi
sesuai indikasi
() Nyeri () Mengkaji karakteristik
nyeri, gunakan
Kriteria objektif : pendekatan PQRST.
1. Pain Level, () Mengajarkan teknik
2. pain control, relaksasi
3. comfort level () Membatasi aktifitas
yang meningkatkan
intensitas nyeri
( √) Kolaborasi untuk
pemberian terapi ;
( ) Analgetik
( ) Oksigen
() Infuse
( ) Perekaman EKG
( ) Aktual ( ) Mengobservasi
( ) Resiko TTV,kesadaran, saturasi
oksigenasi
( ) Hiperthermia ( ) Membuka pakaian
( ) Hipothermia (menjaga privasi)
( ) Melakukan penurunan
Kriteria objektif : suhu tubuh : kompres
dingin/evaporasi/selimut
pendingin (cooling
blanket)
( ) Mencukupi kebutuhan
 yang terlalu dingin cairan/oral
( ) Pemberian tranfuse ( ) memberikan antipiretik
darah yang masih dingin ( ) Melindungi pasien
( ) Hipoglikemia lingkungan dingin
( ) Membuka semua
pakaian yang basah
( ) Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(10C/jam) dengan
selimut tebal/warm
blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda
cidera fisik akibat cidera
dingin : kulit melepuh,
edema, timbulnya
bula/vaseikal, menggigil
( ) Menganjurkan pasien
agar tidak
mengorok/menggaruk
kulit yang melepuh
( ) Melakukan gastric
lavage dengan air hangat
( ) Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang
hangat
( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit
() Tidak ada ( ) DM ( ) PJK
( ) HPT ( )Asma ( ) Lainnya ………….
2. Riwayat alergi
() Tidak ( ) Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS :
Ada, obat anti TB Fixed Dose Combination (FDC) 1x3 tablet, waktu pengguna
pagi.
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi
Tuberculosis
5. Intake makanan peroral terakhir
Jam : - Jenis :-
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit
Kecelakaan lalu lintas
7. Pengkajian Fisik :
a. Kepala dan wajah
Tidak ada bejolan dan tidak ada nyeri tekan
Wajah : simetris kiri dan kanan

b. Leher dan cervical spine

Leher tidak ada fraktur dan cervical spine tidak ada cedera, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid

c. Dada,
Tidak ada retraksi dada

d. Perut dan Pinggang (flanks)

Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan ada pembengkakan pada
Perut serta nyeri perut
e. Pelvis dan perineum
Tidak saya kaji

f. Extremitas
Ekstremitas atas : tidak edema, kulit nampak kering, tampak pucat,
terpasang infus di tangan kanan . Ekstremitas bawah : tidak edema
 dan tampak pucat.
Tidak ada nyeri tekan

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
( √) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik

Mekanisme Koping
( ) Merusak Diri
( ) Menarik diri / isolasi social
( ) Perilaku Kekerasan

Konsep diri
( ) Gangguan citra diri ( ) Harga Diri rendah

Lainnya ……………………………………..

9. Seksualitas : ( ) Pelecehan seksual ( ) Trauma seksual

Pemeriksaan Laboraturium
Nama : Tn “S”
TL : 05-15-1978
No RM : 856872

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Jenis Spesimen Sputum -
Pewarna BTA Negatif Negatif

Therapi Medis :
 RL 20 tpm
 Cetorolac 30mg/8jam/IV
 Ranitini 50 mg/12 jam
 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIV

1. Klien mengatakan nyeri
P : Saat bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : Puunggung/tulang
S : skala 5 NRS
T : 2-3menit
2. Klien mengatakan tidak bisa
berjalan sejak 3 hari yang lalu serta
3. Klien mengeluh sesak
1. Klien tampak meringis terutama saat
bergerak
2. Tampak aktivitas klien di bantu
3. Pernafas dyspnea
4. Pernafasan 28X/menit
5. Pernafasan perut

`
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS :
Klien mengatakan nyeri
P : Saat bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung/tulang
S : skala 5
T : 2-3menit Nyeri akut
DO :
Klien tampak meringis
Terutama saat bergerak

DS:
- Klien mengeluh sesak Ketidak evektifan pola nafas
DO :
- pernafasan 28x / menit
- pernafasan per
perut
- pernafasan dyspnea

DS:
Klien mengatakan tidak bisa
berjalan sejak 3 hari yang lalu Hambatan mobilitas fisik
serta
DO:
Tampak aktivitas klien di bantu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelelahan otot pernafasan
3. Hambatan mobilitas fisik b/d keenganan memulai pergerakan
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan hasil
1 Nyeri akut b/d agen Noc: Nic:
cidera fisik  Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri
DS :  pain control, secara komprehensif
 Comfort level
P : Saat bergerak Setelah dilakukan 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Q : seperti tertusuk- tindakan ketidaknyamanan
tusuk keperawatan 3. Berikan posisi yang nyaman
R : Punggung/tulang diharapkan nyeri 4. Observasi vital sign
S : skala 5 NRS teratasi dengan. 5. Ajarkan teknik relaksasi dan
T : 2-3menit kriteria hasil : distraksi

 Mampu 6. Kolaborasi dalam pemberian

DO : mengontrol obat
1. Klien tampak nyeri
meringis  Melaporkan
terutama saat bahwa nyeri
bergerak berkurang
 Tanda vital
dalam batas
normal
Skala Nyeri 0-3

2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan NIC

nafas b/d kelelahan tindakan 1. Monitor vital sign
otot pernafasan keperawatan 2. Beri posisi semi fowler
DS: masalah teratasi 3. Ajarkan tehnik batuk efektif
- Klien dengan criteria untuk mengeluarkan lendir
mengeluh hasil : atau suction
sesak  Menunjkan 4. Auskultasi bunyi napas
 DO : jalan napas 5. Lakukan fisioterapi dada
- pernafasan 28x yang paten 6. Kolaborasi pemberian oksigen
/ menit (klien tidak
- pernafasan per merasa
perut tercekik, irama
- pernafasan napas,
dyspnea frekuensi
pernapasan
dalam rentang
normal, tidak
ada suara
napas
abnormal)
 Vital sign
dalam batas
normal (24 x/i)

3 hambatan mobilitas NOC: NIC:

hubungan denagn  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
keenganan memulai Active 1. Ajarkan pasien atau tenaga
aktifitas  Mobility leve kesehatan lain tentang teknik
DS :  Self care : ADLs ambulasi
- Klien mengatakan  Transfer 2. Kaji kemampuan pasien dalam
tidak bisa berjalan performance mobilisasi
sejak 3 hari yang Kriteria Hasil: 3. Latih pasien dalam pemenuhan
lalu serta - Klien kebutuhan ADLs secara
DO: meningkat dalam mandiri sesuai kemampuan
- Tampak aktivitas aktivitas fisik 4. Dampingi dan Bantu pasien
klien di bantu - Mengerti tujuan saat mobilisasi dan bantu

dan peningkatan penuhi kebutuhan ADLs

pasien.
 mobilitas 5. Berikan alat bantu jika klien
-Memverbali - memerlukan.
sasikan perasaan 6. Ajarkan pasien bagaimana
dalam merubah posisi dan berikan
meningkatkan bantuan jika diperlukan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
- Bantu untuk
mobilisasi
(walker)
 IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal Jam DX Implementasi DX Evaluasi

15/11/2018 21.05 I 1. Observasi vital sign I Jam 7.05
Hasil : S: Klien mengatakan
TD : 130/80 mmhg nyeri ,saat bergerak
N : 80x/ menit seperti tertusuk-tusuk
S : 37,0 0C pada daera
P : 22 x/ menit punggung/tulang
belakang, skala 5 , lama
23.05 2. Mengkaji skala nyeri nyerinya 2-3 menit
secara komperhensif O: Klien tampak meringis
PQRST A: Masalah belum teratasi
Hasil : Pasien P : Lanjutkan Intervensi
mengatakan nyeri
terutama saat bergerak, 1. Observasi tanda-
seperti tertusuk-tusuk, tanda vital
Skala nyeri 5 NRS. 2. Mengkaji skala
3. Injeksi Ketorolac nyeri
23.10
30mg/ intravena 3. Kolaborasi
Hasil : Tidak ada pemberian
tanda-tanda alergi analgetik
obata seperti mual dan 4. Memberikan posis
gantal yang nyaman
4. Mengkaji ulang skala
24.10 nyeri secara
komperhensif PQRST
Hasil : Pasien
mengatakan nyeri
terutama saat bergerak,
seperti tertusuk-tusuk,
 Skala nyeri 5 NRS.
24.15
5. Memeberikan posisi
miring ke kanan
Hasil:
Pasien dalam posisi
miring ke kanan dengan
pinggul di berih
sanggahan bantal
19.05 II 1. Memposisikan pasien II S.
–klien tdak mengeluh
dengan posisi semi
sesak
fowler 450c O.
– pernafasan 24 x/menit
Hasil :
A.
Klien merasa nyaman - ketidakefektifan pola
nafas teratasi
dengan posisinya
P.
19.30 2. Memberikan terapi - intervensi di
pertahankan
oksigen melalui nasal
7. Monitor vital sign
kanul 3 L
8. Beri posisi semi
Hasil : klien nampak lebih
fowler
rileks dalam pernafas

S : Klien mengatakan
19.35 III 1. Mendampingi dan
aktivitas masih di bantu
membantu pasien saat
seperti makan dan
mobilisasi serta
minum serta toileting
kebutuhan ADLs
O : tampak aktivitas
pasien toileting
dibantu kelurga
Hasil : Mendampingi
seperti duduk, makan
klien untuk toileting dan
minum serta toiletin
membantu memberikan
A : Masalah belum
posisi yang nyaman yaitu
teratasi
dengan miring kekanan
P : pertahankan intervensi
19.40 2. Membantu pasien
 mobilisasi duduk 1. Mendampingi dan
Hasil: Pasien duduk dan membantu pasien saat
menyanggah pinggang mobilisasi serta
dengan bantal. kebutuhan ADLs
pasien.
2. Membantu pasien
mobilisasi duduk