LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE

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Reumatismo de Partes Moles Localizado:

Tendinite, Bursite, Tenossinovite e Entesite
Artigo para profissionais da saúde

Autoras: Andrea Heisler¹ e Mariele

Zardin² Revisão: este artigo ainda Última atualização: Agosto de
Acadêmicas de Medicina da UFRGS não foi revisado. 2009
(1) e da UFCSPA (2)

Introdução dor à mobilização ativa e passiva, sendo esta

Tendinite, bursite, tenossinovite e
entesite são distúrbios localizados de
estruturas periarticulares (tendões, ênteses,
bursas, nervos, fáscias e músculo) que podem
ocasionar dor e limitações funcionais no
sistema musculoesquelético. O acometimento
de partes moles representa cerca de metade
da procura dos atendimentos médicos na área
da reumatologia, tendo como um dos
principais desencadeantes o trauma
decorrente de acidente, lesão por esforço
repetitivo, movimentos não-usuais e atividade
física excessiva. Com o conhecimento
fundamental da anatomia musculoesquelética
e atenção de quais estruturas recebem carga
durante o exame físico, o clínico pode
determinar a verdadeira etiologia da dor à
beira do leito para assim instituir uma terapia
adequada.
É de suma importância que clínico
conheça as características básicas do
acometimento periarticular e articular.
Listaremos agora as principais diferenças
entre ambos:
• Acometimento articular: é restrição funcional. Aumento de volume pode
representado por edema difuso da articulação,
difusa e profunda;
• Acometimento periarticular: é
representado por edema mais localizado, dor
ocorre tanto à mobilização passiva e ativa
(principalmente contra resistência) quanto ao
repouso, sendo esta bem localizada e
superficial.
Revisaremos os principais conceitos
de reumatismo de partes moles:
• Bursite: é a inflamação das bursas e
manifesta-se por dor localizada e de
intensidade variável. As bursas são bolsas
contendo pequena quantidade de líquido
semelhante ao sinovial, que visam facilitar os
movimentos dos músculos e tendões ao
diminuir a fricção entre estruturas adjacentes.
Essa lesão geralmente está associada a
trauma repetitivo ou doenças inflamatórias
sistêmicas, mas pode também ser de origem
infecciosa (bursite séptica). O diagnóstico é
clínico, e os achados incluem dor de início
súbito e que piora com o movimento sobre a
estrutura comprometida, podendo haver
ser evidente na bursite olecraniana ou pré-
patelar, mas é incomum nas demais;
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• Tendinite/tenossinovite: tendinite é a
inflamação do tendão, especialmente nos
locais envolvidos por bainhas sinoviais,
caracterizando a tenossinovite. O fator
desencadeante mais relacionado é o trauma.
O processo pode ser decorrente do excesso
de repetições de um mesmo movimento (LER
- Lesão por Esforço Repetitivo), produzindo
microtraumas que levam à ruptura de fibras.
Não é adquirida necessariamente no trabalho,
mas com a difusão da informática, tornou-se
uma importante doença ocupacional.
A hipersensibilidade dolorosa na
tendinite é mais bem desencadeada por
amplitude do movimento ativo e carga
isométrica ativa contra a resistência, mas
pode ser detectada por palpação direta. A
tendinite provoca dores muito fortes e pode
resultar em incapacidade física. Podem
ocorrer em diversas localizações, sendo as
mais comuns nos dedos das mãos
(especialmente o polegar), ombros e nádegas.
Os sintomas referidos incluem
sensação de dormência nos dedos, mãos frias
e dificuldade de realizar tarefas simples como
apertar um botão e dor ao erguer os membros
superiores acima da altura da cabeça.
• Entesite: é a inflamação das ênteses
(locais de inserção de um ligamento ou
músculo no osso). Os locais mais comuns das
entesites são os cotovelos (comum nos
tenistas e golfistas), joelhos e pés (conhecido
popularmente como “esporão” de calcâneo e
habitualmente associado à fasciíte plantar). A
entesite está presente na Espondilite
Anquilosante, podendo assumir diversas
localizações (costoesternal, manúbrio-
esternal, trocanter maior, ísquio, cristas
ilíacas, tendão Aquiles, fasciíte plantar).
Dividiremos os principais
acometimentos periarticulares por seções
anatômicas, destacando os aspectos mais
relevantes:
OMBRO
1) Tendinite do manguito rotador
(incluindo tendinite do supraespinhoso):
A tendinite do manguito rotador,
incluindo tendinite do supraespinhoso,
geralmete são referidas por dor à abdução
ativa do ombro. A tendinite do manguito
rotador é a causa mais comum de ombro
doloroso, geralmente devido a excesso de
movimentos não-habituais do braço acima da
cabeça, pinçando o tendão do manguito entre
o acrômio e a cabeça do úmero, resultando na
2
lesão. A queda sobre o braço ou ombro pode
causar pinçamento agudo, ocasionalmente
com laceração parcial ou completa.
Na tendinite do manguito rotador, a
dor à palpação é aumentada com abdução
ativa resistida do ombro. Freqüentemente são
relatados pelo paciente dor noturna,
principalmente ao deitar-se sobre a lesão,
grande limitação funcional de manhã e alguma
melhora durante o dia. Dor se concentra na
face lateral do ombro, podendo ser difícil para
o paciente localizá-la. A tendinite do
supraespinhoso representa características
semelhantes, diferindo na dor que ocorre no
início e no fim da abdução.
No exame físico, a amplitude de
movimento passiva é completa, com maior dor
na abdução ativa contra resistência do que na
abdução passiva. A flexão passiva a 90 graus
para frente pinça o manguito rotador inflamado
e confirma o diagnóstico.
2) Tendinite bicipital
A tendinite bicipital envolve a cabeça
longa do tendão bicipital. A dor apresenta-se
na parte anterior do ombro, principalmente no
uso ativo do bíceps. Dor desencadeada por
pressão sobre a fossa bicipital na face anterior
do úmero ou por carga ativa no bíceps.
No exame físico, faz-se a manobra de
Yergason, na qual o paciente com cotovelo
fletido a 90 graus e antebraço pronado,
solicita-se que o paciente faça supinação e
flexão do cotovelo contra a resistência do
examinador, gerando dor.
3) Bursite subacromial ou
subdeltóide
A bursa subacromial ou bubdeltíde é a
maior bursa do ombro e a mais
freqüentemente inflamada, sendo responsável
pela redução de atrito entre tendão
supraespinhoso e úmero. A dor ocorre na face
lateral do ombro, agravando durante a
abdução do braço junto à palpação do local,
pois comprime mais ainda a bursa. Difere da
tendinite do manguito rotador pela presença
de hiperssensibilidade dolorosa à palpação
direta sobre o processo acromial.
No exame físico, a amplitude passiva
é completa, sendo maior a dor à abdução
ativa resistida do que na passiva.
4) Capsulite adesiva ou ombro
congelado
A capsulite adesiva ou ombro
congelado é uma condição inicialmente
dolorosa do ombro, mas progride, passando
por fase adesiva com perda da amplitude de
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movimento passivo e ativo em todas direções,
principalmente rotação externa e abdução.
Após anos, a dor desaparece e a amplitude
dos movimentos pode voltar lentamente. Essa
condição geralmente está associada ao
diabetes mellitus, tuberculose, doença
coronariana, doença pulmonar crônica,
doença da coluna cervical e lesão de membro
superior.
COTOVELO
1) Epicondilite (entesite)
A epicondilite ocorre por sobrecarga
da musculatura do antebraço, uma vez que se
originam nos epicôndilos do úmero. Apresenta
pouca ou nenhuma dor à extensão/flexão,
pronação/supinação passivos. Dor por
palpação. Edema incomum. A lesão pode
ocorrer tanto na porção medial quanto lateral.
Veja as diferenças:
- Lateral (cotovelo de tenista):
inserção do extensor comum dos dedos e dos
supinadores. À palpação, a dor se irradia para
o antebraço. Com o cotovelo em extensão e
com o examinador palpando o côndilo, o
paciente faz flexão dorsal do punho contra
resistência, o que desencadeia dor.
- Medial (cotovelo de golfista):
inserção do flexor comum dos dedos e dos
pronadores. É menos álgica e menos
freqüente. Testa-se com paciente fazendo
flexão dos dedos e pronação contra
resistência, com examinador pressionando o
côndilo.
2) Bursite olecraniana
A bursa olecraniana situa-se na
superfície dorsal do processo olecraniano,
sendo o ponto de apoio do cotovelo. A dor e
edema são localizados pela palpação da
bursa, devendo ser diferenciados da artrite, na
qual a dor e edema nos sulcos
paraolecranianos estão presentes.
PUNHO E MÃO
1) Tendinite de DeQuervain
Afecção que envolve abdutor longo e
extensor curto do polegar. Manifesta-se com
dor ao longo da face radial do punho, podendo
estar acompanhada por edema, geralmente
agravada pelo uso ativo da mão envolvida. A
condição pode ser confirmada pelo teste de
Finkelstein, no qual ocorre dor à manobra de
preensão do polegar (oposição) pela preensão
3
dos demais dedos quando é exercido desvio
ulnar forçado do punho.
2) Tenossinovite estenosante
Aprisionamento do tendão,
principalmente 3º e 4º dedos das mãos, dentro
da bainha tendinosa, que está espessada,
configurando mão em “gatilho” (travamento
para estender os dedos, o que só é feito com
extensão ativa e, ao vencer o bloqueio, ouve-
se um estalido). É observado nódulo duro,
palmar, doloroso à palpação na cabeça
matacarpiana. As principais causas são
diabetes, artrite reumatóide e trabalhos
manuais com atrito, acometendo
principalmente a população idosa.
3) Síndrome do túnel do carpo
A Síndrome do túnel do carpo é o
nome referido a uma doença que ocorre
quando o nervo mediano fica submetido à
compressão face anterior do punho. Na
maioria dos casos essa compressão do nervo
na região do punho deve-se ao estreitamento
no seu canal de passagem por inflamação
crônica não específica dos tendões que
também passam por esse canal. Em outros
casos com menor freqüência podem existir
doenças associadas comprimindo o nervo.
Acomete mais mulheres entre 40 e 50 anos,
tendo como principais causas a artrite
reumatóide, artrose, diabetes mellitus,
hipotireoidismo, último trimestre de gravidez e
lesão por esforço repetitivo (L.E.R.). A dor é
neurogênica (em queimação, ardência) do 1º
à metade do 4º dedo e na palma radial no
meio da noite, geralmente unilateral. Com o
avanço, dói pode ocorrer dor durante o dia,
atrofia tenar neurogênica, redução da força e
do tato.
É importante que o clínico diferencie a
Síndrome do túnel do carpo da compressão
do plexo braquial.
Os principais testes para confirmar
essa condição são os citados abaixo:
- Sinal de Tinnel: dor e parestesia à
digitopressão e percussão do nervo no punho
com o mesmo estendido;
- Sinal de Phalen: flexão do punho
(um dorso da mão contra o outro) à 90º por 1
minuto, sendo positivo quando dor e
parestesia. Pode ser utilizado também o teste
Phalen invertido, na qual uma palma é
submetida contra a outra para verificação da
condição;
- Teste da preensão: aperta-se o túnel
por 20 segundos, sendo positivo se houver
perestesia da ponta dos dedos formiga;
- Exame: Eletroneuromiografia.
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QUADRIL
1) Bursite trocantérica
A Bursite trocantérica é a inflamação
da bursa localizada entre tendão do glúteo
médio e trocanter maior do fêmur. É uma
afecção prevalente em mulheres,
principalmente em obesas, na qual é
observado tracionamento do tendão adjunto. É
referida por dor no quadril, face lateral da
coxa, glúteo e pernas, ocorrendo
principalmente à noite ao deitar do lado
lesado. A dor piora com deambulação e
palpação profunda lateral e posterior sobre o
trocanter, além de ser verificada através de
rotação interna ou adução do membro inferior.
2) Bursite do iliopsoas (iliopectínea)
A Bursite iliopectínea é a inflamação
da bursa localizada anteriormente à femoral lateral. O exame do joelho denota
articulação do quadril, adjacente ao músculo
iliopsoas. É referida dor e aumento de volume
na porção média do ligamento inguinal, sendo
importante que o clínico tenha em mente o
diagnóstico diferencial de hérnia inguinal. A
dor piora com extensão do quadril e melhora
com flexão do mesmo.
3) Bursite isquiática
A Bursite isquiática é a inflamação da
bursa entre o túber isquiático a o glúteo. É
referido dor ao pressionar o túber isquiático,
sendo comum a queixa dos pacientes de
sentirem dor ao sentar, principalmente em
pessoas mais magras. A dor possui irradiação
para a porção posterior da coxa.
JOELHO
1) Bursite pré-patelar
A Bursite pré-patelar é a inflamação
da bursa localizada entre pele e patela.
Apresenta-se por edema e dor restritos à área
sobre a patela. Acomete indivíduos que
realizam pressão localizada sob a estrutura,
como passar ajoelhado por muito tempo. É
importante que o clínico observe a localização
restrita do edema, com faces lateral e medial
do joelho normais, e diferencie de artrite.
2) Bursite anserina
A Bursite anserina é uma inflamação
correspondente à dor na face medial da tíbia,
abaixo do platô tibial médio, onde a pata de
ganso (semitendinoso, grácil e sartório) se
insere (face interna da tíbia alta). Apresenta-
se com dor à palpação do ponto. Não ocorre
dor ao movimento passivo. Sem edema. É
4
prevalente em mulheres obesas, as quais
referem comumente dor no joelho ao ficar de
pé ou ao subir escadas.
3) Tendinite patelar
É uma inflamação do tendão patelar
que se manifesta por dor na porção anterior
do joelho exacerbada pelo uso ativo do
quadríceps, como quando o paciente pula. A
principal causa é o excesso de uso do tendão,
como ocorre em lesão por corrida. O exame
revela hipersensibilidade dolorosa à palpação
localizada do tendão patelar.
4) Bursite do trato iliotibial
A bursite da faixa iliotibial é causada
por uma faixa iliotibial tesa que desencadeia
dor sobre a face lateral do joelho e produz um
clique quando a faixa passa sobre o côndilo
hipersensibilidade dolorosa confinada à área
lateral do joelho sem qualquer derrame na
articulação.
TORNOZELO
1) Bursite retrocalcânea
A região do calcâneo apresenta duas
bursas: pré- aquiliana (entre osso e tendão) e
retro- aquiliana (entre tendão e pele). Esta é
lesada por sapato apertado, caracterizada por
dor na parte posterior do tornozelo.
2) Tendinite de Aquiles
É a inflamação do tendão de Aquiles,
sendo representada por dor na parte posterior
do tornozelo. Caracteriza-se por maior
intensidade de dor ao despertar, ao apoiar o
calcanhar no chão, ao usar salto ou ao andar
na ponta do pé. Pode haver rompimento do
tendão. É importante que o clínico conheça os
principais diagnósticos diferenciais:
espondiloartropatia soronegativa em pacientes
jovens e esporão do calcâneo.
PÉ
1) Fasciíte plantar
A Fasciíte plantar é uma condição
comum associada a várias anormalidades
biomecânicas do pé, incluindo as
deformidades do pé cavo, pé plano e a tensão
do tendão de Aquiles. A dor ao longo da
superfície plantar da porção da face medial do
calcanhar é a queixa mais comum e o
diagnóstico pode ser confirmado pela
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reprodução da dor à palpação profunda da ativas como exercícios de fortalecimento para

superfície plantar na altura do calcanhar. melhorar qualquer desequilíbrio biomecânico.
As drogas antiinflamatórias não-esteróides
2) Síndrome do túnel do tarso são úteis, já qie os analgésicos são de
A Síndrome do Túnel do Tarso é uma utilidade limitada para aliviar condições
neuropatia do nervo do túnel do tarso, cujo crônicas. As injeções intralesionais criteriosas
sintoma fundamental é a dor na planta do pé. de esteróides são úteis, mas têm
É uma afecção mais prevalente na população conseqüências adversas óbvias. Ademais,
idosa, sendo relacionado à L.E.R., fratura, deve-se ter cautela ao se considerar os
artrite reumatóide, gota, tenossinovites, esteróides intralesionais para a tendinite
varizes, deformações congênitas, diabetes bicipital e aquileana devido ao risco de ruptura
mellitus e obesidade. Caracteriza-se por dor do tendão. A ultra-sonografia, algumas vezes,
em queimação, formigamento e fraqueza dos é útil e tem benefício comprovado na tendinite
dedos dos pés e na região plantar. Sensação calcificada sintomática do ombro. A cirurgia
de peso nos pés, às vezes perda de pode ser necessária, mas deve ser reservada
sensibilidade. Os sintomas pioram a noite e para as condições recalcitrantes, refratárias e
pela manhã. Rigidez matinal no (s) pé (s). que impõem limitação funcional.
Dificuldade em andar.
- Sinal de Tinnel do pé: percutir a área
em cima do nervo tibial posterior com um Bibliografia
martelo de reflexos neurológico. Parestesias
irradiando-se para o pé são indicadores de - Cecil, Tratado de Medicina Interna, 22ª
uma irritação do nervo tibial posterior que edição.
pode ser causada por uma constrição do túnel - Elvino Barros, Exame Clínico, 2ª edição.
do tarso. -Site Fisioweb: www.wgate.com.br/fisioweb
- Teste do Torniquete: enrolar um
manguito de esfigmomanômetro em torno do
tornozelo afetado e inflá-lo até imediatamente
acima da pressão arterial sistólica do paciente.
Manter por 1 a 2 minutos. A compressão da
região pelo manguito acentua o estreitamento
do túnel, aumentando, assim, a dor do
paciente. Se for provocada dor ou se a dor
existente for exacerbada, então haverá
suspeita de um comprometimento do túnel
társico.
- Teste da dorsiflexão-eversão:
reproduzir a compressão do nervo tibial pelo
retináculo flexos que se localiza atrás do
maléolo tibial. Reproduz a sintomatologia da
Síndrome do túnel do tarso.
- Pulso vascular: verificar o
comportamento das pulsações do pé
patológico e comparar com o sadio.
- Exame: Eletroneuromiografia.
Observam-se observam fibrilações no adutor
do hálux, apresentando sensibilidade de 82%.

TRATAMENTO

Em geral, o tratamento para bursite,

tendinite e outras condições periarticulares é
muito similar e, em geral, conservador,
iniciando com o exame. A fisioterapia é útil em
muitos casos e tem mais sucesso quando a
terapia inclui uma combinação de
modalidades passivas, como a colocação de
compressas de gelo e calor e modalidades