Anamnesis Sistemik

Keluhan utama : bengkak seluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS

Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyeng (-), kepala terasa berat
(-), berkunang-kunang (-), rambut mudah rontok (-)
Mata : Mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-/-),
gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau
air berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah
(-), telinga berdenging (-).
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan
(-), gigi mudah goyah (-),
Leher : Pembesaran di daerah leher (-)
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
Sistem respirasi : Sesak napas (+), batuk (-), nyeri dada (-), mengi
(-).
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat
(-), bangun malam karena sesak nafas (+).
Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), perut kaku (-), mbeseseg
(+), rasa penuh di perut (-), cepat kenyang (-),
nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (-),
diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB
darah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB
warna seperti dempul (-), BAB warna hitam
(-).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
 bengkak sendi (-), nyeri (-), kaku otot (-),
kejang (-), leher cengeng (-).
Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (+),
anyang-anyangan (+), panas
saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air
kencing warna seperti teh (-), BAK darah
(-), nanah (-), berpasir (-), anyang-
anyangan (+), sering menahan kencing (-),
rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-), kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Superior : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri
(-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)
Inferior : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-),
nyeri
(-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)

I. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Juli 2017 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, lemah, compos mentis, GCS E4V5M6,
kesan obese.
2. Tanda vital
a. Tensi : 130/80 mmHg
b. Nadi : 104 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 28 kali /menit
d. Suhu : 36,8 0C
 e. VAS :0
3. Status gizi
a. Berat badan : 80 kg
b. Tinggi badan : 156 cm
c. IMT : 32,5 kg/m2
d. Kesan : Obesitas II
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-),
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (+/+), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-)
oral thrush (-)
10. Leher : JVP R+4 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), tonsil dan faring tidak hiperemis,
pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher kaku (-
), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
  Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat teraba di SIC VI
linea mid clavicula sinistra 2 cm ke lateral
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea mid clavicula
sinistra 4 cm ke lateral
Kesan: batas jantung kesan melebar caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-)
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
 - Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
halus (+) di basal paru, krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
halus (+) di basal paru, krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
halus (+) di basal paru, krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
halus (+) di basal paru, krepitasi (-)
13. Abdomen
  Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 x/menit, bruit hepar (-)
 Perkusi : Timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+), area
Traube timpani, undulasi (+)
 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba.
14. Ekstremitas
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana

Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. Oedem Anamnesis: Status: USG ginjal,  Bed rest tidak Penjelasan kepada

Anasarka e.c  Bengkak seluruh tubuh yang Protein esbach, Profil total pasien mengenai
semakin memberat sejak 1 minggu  O2 3 lpm nasal kondisi, tatalaksana
DKD dd lipid
SMRS, 2 bulan yll bengkak mulai canul dan komplikasi
Sindroma dari kaki ke perut dan wajah  Diet Ginjal, DM yang mungkin
Nefrotik dd  Riwayat DM 21 tahun yang lalu. Komplikasi: terjadi
1900 kkal
Kardiorenal:
Hipoalbumin Pemeriksaan Fisik:  Infus NaCl 0,9 %
echocardiografi
emia  Mata: oedem palpebra (+/+) : infus asam
Oedem Pulmo:
 Wajah oedem (+) amino = 1:1 = 16
Foto Thoraks
 Abdomen: dinding perut > tpm mikro
Metabolik: Analisa Gas
dinding dada, pekak sisi (+),  Injeksi Furosemid
Darah
pekak alih (+) 40 mg/8 jam iv
 Ekstremitas sup/inf: oedem  Asam folat 8000
(+/+)/(+/+) mg/24 jam
Pemeriksaan penunjang:
 Albumin 2,3
 Hb 8,1
  AE 3,63
 Protein +++
 Eritrosit +++
DD Komplikasi: Anemia hipokromik
mikrositik
DD etiologi: DM tipe 2

2 CHF NYHA Anamnesis: Etiologi:  Bed rest tidak Penjelasan kepada  KUVS

III  Sesak napas jika beraktivitas, Kadiomiopati: total setengah pasien mengenai  Balance cairan
membaik dengan istirahat, PND Echocardiografi duduk kondisi, tatalaksana
A:
(+), ortopnoe (+)  Diet jantung 1700 dan komplikasi
cardiomegali Pemeriksaan: yang mungkin
kl
E:  JVP R+4 cm  O2 3 lpm terjadi
cardiomiopati  Cor: kesan melebar caudolateral  Inf. Nacl 0,9% 16
DM dengan Penunjang: tpm mikro
EKG: Sinus takikardi, LAD, AMI  Inj. Furosemid 40
oedem pulmo
inferior, Iskemik Anterolateral, LBBB mg/8 jam
inkomplet, LVH
 Framingham:
Kriteria mayor: JVP meningkat R+4
cm, kardiomegali, ronki basah halus
(+)
 Kriteria minor: sesak saat aktivitas,
edema kedua tungkai
3. Observasi Anamnesis: Mual muntah sejak 2  Inj. Penjelasan kepada Balance cairan
minggu SMRS Metoclopramide pasien mengenai
vomitus e.c
Pemeriksaan: - 1 amp/8 jamj kondisi, tatalaksana
gastropati
Laboratorium:-  Inj. Omeprazole dan komplikasi
DM yang mungkin
40 mg/12 jam
terjadi
4. DM tipe II Anamnesis: Pasien terdiagnosis DM Status: cek profil lipid,  Diet DM 1900 Penjelasan kepada ABI dextra et
22 tahun yll dan menggunakan insulin GDP, GD2PP kkal pasien tentang diet, sinistra
obese
12-12-10 sejak 1 tahun terakhir Komplikasi:  Inj Humalog 12- obat yang diminum
Pemeriksaan Fisik: Neuropati: monofilament 12-10 IU SC , penyakit pada
 BB : 80 kg Retinopati: Fundoskopi pasien, kondisi dan
 TB : 156 cm Nefropati: Ur, Cr, GFR komplikasinya
 IMT : 32,5 kg/m2
Laboratorium:
 GDS 360 mg/dl
 Glukosa urin +
DD etiologi:
- gangguan sekresi insulin pada sel
beta pankreas
- resistensi insulin relatif
DD komplikasi: Diabetic kidney
 disease DD komplikasi: Diabetic
kidney disease
5. Anemia Anamnesis:  GDT  Transfusi PRC 1 Penjelasan kepada Cek DR3 post

hipokromik  Lemas  Cek SI, TIBC, kolf pasien mengenai transfusi

Pemeriksaan Fisik: ferritin, saturasi kondisi, tatalaksana
mikrositik
 Mata: konjungtiva pucat (+/+) transferin dan komplikasi
Laboratorium: yang mungkin
 Hb: 8.1 terjadi

 MCV 79.7
 MCH 22.3
 MCHC 28.0
6. Hiperkalemia Anamnesis:- Cek elektrolit  Inj. D40% + 10 Penjelasan kepada Cek elektrolit post
Pemeriksaan: IU bolus i.v. pasien mengenai koreksi
sedang
 K : 6.3 mmol/L kondisi, tatalaksana
dan komplikasi
yang mungkin
terjadi
7. Hipokalsemia Anamnesis: - Cek elektrolit  Inj. Ca glukonas Penjelasan kepada Cek elektrolit post
Pemeriksaan fisik: - 1 amp/24 jam pasien mengenai koreksi
berat
Laboratorium: kondisi, tatalaksana
Ca : 0.95 mmol/L dan komplikasi
yang mungkin
terjadi
7. Hiponatremia Anamnesis: - Cek elektrolit  Inf NaCl 0,9% 12 Penjelasan kepada Cek elektrolit post
Pemeriksaan: - tpm mikro pasien mengenai koreksi
ringan
Laboratorium kondisi, tatalaksana
 Na : 130 mmol/L dan komplikasi
yang mungkin
terjadi