Anda di halaman 1dari 16

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

“GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM CURIGA”

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Status : Janda
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Alamat : Madura
Pekerjaan : Pedagang
No. CM : 0893xx
Tgl. Dirawat : 22 Mei 2012
Tgl. Pengkajian : 28-29 Mei 2012
Informan : Klien, perawat ruangan dan status (RM)
Ruang Dirawat : Kemuning

II. ALASAN MASUK


 Menurut klien :
Klien mengatakan tidak mengetahui alasan dibawa ke RSJ, karena klien merasa tidak
mengalami gangguan jiwa. Menurut cerita klien, klien dibohongi oleh keluarga dengan
mengatakan akan mengajak klien ke probolinggo untuk mewakafkan hartanya di
Probolinggo, namun ternyata klien dibawa ke RSJ.
 Menurut status :
Klien MRS dengan alasan tidak bisa tidur, bicara sendiri, curiga, dan merusak tanaman
tetangga.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI


Sejak 2 minggu ini sebelum masuk RSJ, klien memiliki masalah dengan gangguan bicara
sendiri, terlihat bingung, tidak bisa tidur, keluyuran, mondar-mandir, selalu curiga pada
orang lain terutama tetangga. Klien merasa ada Kyai yang selalu mengajaknya bicara. Klien
juga mengatakan sakit yang diderita sekarang akibat diguna-guna oleh tetangga yang iri
kepada klien.
Diagnosa keperawatan : Resiko PK.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Riwayat penyakit dahulu
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2007. Namun klien tidak pernah
control dan hanya berobat ke Kyai. Klien juga pernah dirawat di RSJ Bangli tahun
2009 selama 2 minggu. Klien dirawat di RSJ dengan alasan masuk dengan keluhan
yang sama yaitu emosi labil (marah), sulit tidur dan selalu curiga pada tetangga yang
dinilai akan berbuat jahat pada dirinya.
b. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan klien sebelumnya kurang berhasil hal ini terbukti dengan klien MRS
kembali dengan keluhan yang sama. Hal ini dilatarbelakangi oleh sikap klien yang
tidak control setelah keluar RSJ.
c. Pernah mengalami penyakit fisik
Klien memiliki penyakit Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Pada saat
pemeriksaanTTV tanggal 28 Mei 2012 Tekanan darah 190/100 mmHg dan klien
memiliki riwayat Diabetes Melitus.
d. Riwayat trauma
Klien tidak pernah mengalami riwayat trauma sebelumnya. Baik aniaya fisik,
seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga maupun tindakan criminal.
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pernah ditipu oleh tetangga dengan kehilangan sejumlah uang dan
usaha konveksi terbakar pada tahun 2003.
Diagnosa Keperawatan : Respon Pasca Trauma
2. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Anggota keluarga klien ada yang mengalami gangguan jiwa. Hubungan dengan klien
adalah paman dan anak paman (keponakan). Gejala yang dirasakan oleh keluarga
yang mengalami gangguan jiwa adalah bingung, merasa stress dan emosi labil.
Menurut klien keluarga yang mengalami gangguan jiwa (paman dan anak paman)
hanya dibawa berobat ke kyai/paranormal dan hanya diberi air Aqua.
Diagnosa Keperawatan : Koping Keluarga tidak efektif

V. PEMERIKSAAN FISIK
Tgl. Pengkajian : 28-29 Mei 2012 jam 10.00 WIB
1. Keadaan umum :
Keadaan umum klien baik, tampak tenang namun sesekali terlihat bicara sendiri,
kebersihan diri baik , pandangan mata menyelidik, klien juga sering mondar mandir.
2. Tanda-tanda vital
TD : 190/100 mmHg
Nadi : 75 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,2 ºC
3. Ukur
BB = 43 kg
TB = 155 cm
Berat badan klien terus menerus menurun sejak klien menderita Diabetes mellitus. Berat
badan klien sebelum menderita DM 60 Kg.
4. Keluhan fisik
Klien mengeluh tidur kurang nyenyak, pusing, badan teras lemah dan nyeri pada kaki.
Klien juga mengeluh mengalami masalah penurunan penglihatan, pendengaran dan
keseimbangan.
5. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
Kepala : chepal, ketajaman penglihatan menurun, pendengaran menurun, mulut kotor,
karies, konjunctiva anemis.
Dada : inspeksi : normal chest, palpasi simetris, perkusi :sonor, auskultasi vesikuler,
ronchi : -, wheezing :-
Abdomen : inspeksi:flat, auskultasi: bising usus 15x/menit,perkusi tympani,palpasi nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : kekuatan otot 5, odem (-),nyeri pada kaki
Klien adalah seorang lansia berusia 62 tahun, klien memiliki masalah hipertensi sejak 5
tahun yang lalu, memiliki riwayat DM. Klien mengeluh mengalami penurunan
penglihatan , pendengaran dan keseimbangan.
Diagnosa Keperawatan : Resiko Tinggi Cedera

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL


1. Genogram

Keterangan Gambar :
= perempuan
= laki-laki
= klien
= orang tua laki-laki meninggal
= orang tua perempuan meninggal
---- = tinggal serumah
Penjelasan :
Klien terdiri dari 3 bersaudara. Kedua orangtua klien sudah meninggal. Klien tinggal
seorang diri dirumah karena telah ditinggal meninggal suaminya sejak tahun 2005 dan
klien tidak memiliki memiliki anak kandung. Riwayat penyakit gangguan jiwa juga
dialami oleh paman dan anak paman.
Diagnosa Keperawatan : koping keluarga tidak efektif
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan menyukai semua yang melekat pada dirinya. Namun ada satu
bagian tubuh yang sangat disukai klien yaitu mata, penurunan penglihatan pada klien
membuat klien sedih dan khawatir tidak bisa beribadah kembali.
b. Identitas diri
Klien adalah seorang janda sejak tahun 2005. Klien tidak memiliki anak kandung
manum mengadopsi 4 orang anak. Klien adalah ibu rumah tangga sekaligus
pedagang.
c. Peran
Di RS : klien mengatakan klien adalah pasien yang sedang sakit hipertensi
Di Rumah : klien sebagai pedagang sukses dan sekaligus ibu rumah tangga
d. Ideal diri
Klien mengatakan dirinya sudah sembuh dan tidak sholat. Klien mengatakan kalau
sakit yang dialami sekarang adalah penyakit yang normal terjadi pada lansia
sehingga klien terus berharap cepat pulang.
e. Harga diri
klien merasa bahwa dirinya sebenarnya tidak sakit dan tidak perlu dirawat ke RSJ.
Klien merasa hanya sakit hipertensi. Namun keluarga dank lien mengklaim klien
mengalami gangguan jiwa dan membawa klien ke RSJ.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti adalah suami. Bersama suami klien berbagi
suka duka namun semenjak ditinggal suami klien cenderung menyendiri.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat


Klien jarang ikut kegiatan masyarakat. Klien lebih suka mengikuti kegiatan
spiritual . Bagi klien kegiatan selain spiritual kurang bermanfaat dan hanya sebagai
sarana bergunjing.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan kurang suka bergaul dengan tetangga , klien selalu merasa
tetangga iri dan berniat jahat (guna-guna) pada klien. Klien terlihat mondar mandir.
Dx. Keperawatan : isolasi sosial
d. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan takut kepada Allah dan selalu izin kepada Allah sebelum
melakukan aktivitas.
- Kegiatan ibadah
Klien adalah seorang muslimah yang rajin beribadah, sholat teratur 5x sehari,
sholat sunah dan tahajut juga dilaksanakan. Dzikir, pengajian dan ceramah.

VII. STATUS MENTAL


1. Penampilan
Klien berpenampilan rapi dalam hal berpakaian, menggunakan jilbab, kebersihan diri
baik, dan berdandan.
2. Kesadaran
a. Kuantitatif : kesadaran klien Compos Mentis dengan kemampuan
Eyes :4
Verbal :5
Motorik :6
skor GCS = 15
b. Kualitatif : kesadaran klien berubah terbukti dengan klien memiliki gangguan
dalam kemampuan mengadakan hubungan atau interaksi dengan orang lain :
bicara lambat dan sedikit
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham

3. Orientasi
Klien tidak mengalami disorientasi waktu,orang,tempat.
 Waktu :klien gangguan disorientasi waktu, terbukti klien dapat menyebutkan
waktu wawancara dengan perawat adalah pukul 10.00 WIB. Klien mengerti
suasana pagi, siang dan malam. Dibuktikan kepatuhan waktu sholat 5 waktu baik.
 Tempat :klien menyadari sekarang di rumah sakit
 Orang :klien dapat mengenali diri, keluarga dan perawat.
4. Pembicaraan
Ketika interaksi pertama pembicaraan klien lambat, kosakata terbatas, klien hanya
menjawab pertanyaan perawat seperlunya. Selain itu ketika perawat diam, klien
terlihat diam juga dan tidak mampu memulai pembicaraan.
5. Aktivitas motorik
Aktivitas motorik/ psikomotor klien mengalami peningkatan (hiperaktivitas) hal ini
terlihat dari aktivitas klien yang bingung dan mondar mandir. Klien tidak bisa duduk
tenang untuk beberapa waktu
Diagnosa Keperawatan : Resiko Cedera
6. Afek dan Emosi
a. Afek
Klien merasa kesepian sejak ditinggal meninggal suami sejak tahun 2005.
b. Alam perasaan / emosi
Klien mengalami masalah dengan emosi (sedih).
7. Persepsi Sensori
Saat MRS klien mengatakan dulu pernah mendengar suara almarhum suami dia
mengajak bercakap-cakap dan mengajaknya pergi. Klien mendengar suara itu saat
sedang melamun, frekuensi sering (>3x sehari) dank lien merasa senang dengan
halusinasinya itu.
Diagnosa Keperawatan: Resiko perubahan sensori persepsi : halusinasi

8. Proses pikir
a. Arus Pikir
Ketika interaksi dengan perawat pembicaraan klien lambat,kosa kata terbatas ,tidak
mampu memulai pembicaraan dengan perawat, klien hanya menjawab pertanyaan
seperlunya dari perawat.
Diagnose keperawatan : gangguan proses pikir
b. Isi Pikir
Klien mengatakan hinga saat ini masih curiga kepada tentangga,klien merasa sakit
yang diderita sekarang karena diguna-guna oleh tetangga yang iri kepadanya.
Diagnose keperawatan : gangguan proses pikir
c. Bentuk Pikir
Bentuk pikir non realistic , klien mengatakan penyakitnya sekarang karena
kekuatan magic (diguna-guna ) oleh tetanggga.
Diagnosa keperawatan : Ganngguan Proses Pikir waham curiga
9. Interaksi selama wawancara
Ketika komunikasi dengan perawat, kontak mata kurang, curiga dan menyelidik .Klien
juga mudah tersinggung dengan pertanyaan pertanyaan yang mengarah ke penyakit
gangguan jiwa.
Diagnosa Keperawatan : kerusakan interaksi social.
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang >1 bulan. Hal ini terbuti dari
klien tidak mampu mengingat kejadian masa lalu yaitu sebab usaha konveksi tutup
pada tahun 2003.
Diagnosa keperawatan : Gannguan proses pikir
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
Klien mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan topik pembicaraan.
P : Bagaimana ceritanya ibu bisa dibawa ke sini?
K : Saya diajak keluarga dengan alasan akan diajak ke Probolinggo.Saya mau
mewakafkan harta. Ternyata saya malah dibawa ke sini. Padahal saya tidak sakit
mbak.
b. Berhitung
Klien dapat menghitung jumlah saudara dan jumlah anak yang dirawat oleh klien.
Diagnosa Keperawatan :-
12. Kemampuan Penilaian
Klien diberi pilihan pertanyaan tentang kegiatan yang dilakukan yaitu setelah makan
mencuci piring ataukah tidak, dan jawaban klien adalah mencuci piring.
13. Daya Tilik Diri
Klien mengingkari penyakit yang diderita. Klien mengatakan dirinya tidak mengalami
masalah gangguan jiwa. Klien hanya hanya merasa bingung dan memiliki penyakit
hipertensi..
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir.

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Klien makan teratur 3x sehari, tidak tercecer dan menggunakan bantuan minimal dari
perawat. Klien juga menjalani diit rendah garam.
2. BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK teratur dengan bantuan minimal dan mampu BAB/BAK di
tempatnya.
3. Mandi
Klien mandi 2x sehari secara teratur dan membutuhkan bantuan minimal perawat.
4. Berpakaian / berhias
Klien mampu melakukan kegiatan berpakaian dan berhias secara teratur setiap habis
mandi dengan bantuan minimal.
5. Istirahat dan Tidur
Klien dapat melakukan kegiatan istirahat dan tidur dengan bantuan minimal dari
perawat, tidur siang setengah sampai 1 jam dan tidur malam 7-8 jam.

6. Penggunaan Obat
Klien mampu melakukan penggunaan obat sesuai jadwal dan jumlah obat yang harus
diminum klien degan bantuan minimal.
IX. MEKANISME KOPING
Kien dalam menyelesaikan masalah diselesaikan secara maladaptive yaitu hanya diam
dan memendam.
Diagnosa keperawatan : mekanisme koping individu inefektif
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah klien berhubungan dengan lingkungan yaitu klien merasa tidak mengalami
gangguan jiwa namun dari lingkungan keluarga dan masyarakat mengklaim klien
mengalami gangguan jiwa dan membawa klien ke RSJ.
Diagnosa keperawatan : Gangguan konsep diri :harga diri rendah.
XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Klien memiliki pengetahuan yang kurang tentang proses dan gejala dari gangguan jiwa,
mekanisme koping yang adaptif dalam penyelesaian masalah serta kurang pengetahuan
tentang penggunaan obat-obatan dalam terapi.
Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan.
XII. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis :
- F.23 ( Skizofrenia tidak terinci/undifferentiated)
- GMO (gangguan mental organic )
- Hipertensi
Terapi Medis :
- Nopertin 10 mg 1x1
- Merlopam 2 mg 3dd ½
- Haloperidol 5 mg 1-0-1
- Amlodipin 5 mg 0-0-1
- Simvastatin 1-0-0
- Diit rendah garam

XIII. ANALISA DATA


NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DS: Gangguan proses pikir : waham
 Klien mengatakan hinga saat ini masih curiga
curiga kepada tentangga, klien merasa
sakit yang diderita sekarang karena diguna-
guna oleh tetangga yang iri kepadanya.

DO :
 Arus pikir: bicara lambat, kosa kata
terbatas dan tidak mampu memulai
pembicaraan dengan perawat.
 Isi pikir: waham curiga yaitu curiga sakit
yang diderita karena perbuatan tetangga
yang iri padanya.
 Bentuk pikir non realistic yaitu merasa
sakit yang diderita karena diguna-guna.
2. DS : Isolasi Sosial
 Klien mengatakan kurang suka bergaul
dengan tetangga , klien selalu merasa
tetangga iri dan berniat jahat (guna-guna)
pada klien.
 Klien mengatakan jarang ikut kegiatan
masyarakat. Klien lebih suka mengikuti
kegiatan spiritual . Bagi klien kegiatan
selain spiritual kurang bermanfaat dan
hanya sebagai sarana bergunjing.
DO : Klien terlihat mondar mandir.

3. DS : Resiko Perilaku kekerasan


 Sejak 2 minggu ini sebelum masuk RSJ,
klien memiliki masalah dengan
gangguan bicara sendiri, terlihat
bingung, tidak bisa tidur, keluyuran,
mondar-mandir, selalu curiga pada
orang lain terutama tetangga
 Klien mengatakan Saat MRS klien
mengatakan dulu pernah mendengar
suara almarhum suami dia mengajak
bercakap-cakap dan mengajaknya pergi.
Klien mendengar suara itu saat sedang
melamun, frekuensi sering (>3x sehari)
dan klien merasa senang dengan
halusinasinya itu.
 Klien juga mengatakan sakit yang
diderita sekarang akibat diguna-guna
oleh tetangga yang iri kepada klien
DO:
 Mondar mandir
 Terlihat bingung
 Klien terlihat bicara sendiri

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan proses pikir : waham curiga
2. Isolasi social
3. Koping Individu Inefektif
4. Koping keluarga Inefektif
5. Resiko tinggi cedera
6. Kurang pengetahuan
7. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
8. Kerusakan interaksi sosial
9. Resiko gangguan sensori persepsi : halusianasi dengar
10. Resiko Perilaku kekerasan
11. Respon pasca trauma

POHON MASALAH
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. N
Umur : 62 tahun
No RM:
No Tgl/Jam Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd
1 28 Mei Gangguan proses TUK 1 dan 2 S: Klien mengatakan “ nama
Membina hubungan saling percaya dengan
2012 pikir :waham curiga saya Ny. N saya senang
perawat
dipanggil Bu Haji
- Menyapa klien baik verbal maupun
“ asal saya dari Madura”
non verbal “Saya tidak tahu kenapa saya
- Memperkenalkan diri kepada klien
berada disini. Keluarga saya
- Menayakan nama lengkap dan nama
mengatakan akan mengajak ke
panggilan yang disukai klien.
- Yakinkan klien dalam keadaan aman Probolinggo untuk mewakafkan
dan perawat siap membantu harta ternyata saya dibawa kesini
- Menjelaskan tujuan pertemuan dengan
padahal saya tidak sakit”
klien “Saya tidak senang dengan
- Menunjukkan sikap empati , jujur,
tetangga saya, mereka berniat
terbuka dan menerima klien dengan
jahat dan iri pada saya”
apa adanya. “Saya sakit seperti ini karena
- Memberi perhatian klien dan perhatian
diguna-guna oleh tetangga yang
kebutuhan dasar.
iri kepada saya”
Membantu klien mengungkapkan perasaan dan
O:
pikirannya : Klien mau berjabat tangan
- Mendiskusikan pengalaman yang Klien dapat menyebutkan nama
dialami klien dan nama kesukaan klien
- Mendengarkan pernyataan klien Kontak mata (+)
dengan empati A:
- Klien mampu membina
hubungan saling percaya
dengan perawat.
- Klien mampu melakukan
kontak mata dan berjabat
tangan pada saat
berkenalan dengan
perawat.
- Klien mampu
mengungkapkan perasaan
- TUK 1 dan 2 tercapai

P:
Untuk klien ;
Klien dapat melakukan interaksi
dengan orang lain.
Untuk perawat
Lanjutkan TUK 3 dan 4
1 29 Mei TUK 3 dan 4 S:
Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang Klien mengatakan “ Saya ingin
2012
tidak terpenuhi: cepat pulang mbak,saya sudah
- Mendiskusikan tentang kebutuhan dan
sembuh”
harapan yang belum terpenuhi. “Saya ingin cepat pulang bias
- Mendiskusikan dengan klien hubungan
ikut pengajian dan berdagang
antara kejadian dengan wahamnya
lagi”
“Tetangga saya berniat jahat dan
Klien dapat mengidentifikasi keyakinan yang
salah tentang situasi yang nyata : iri kepada saya mbak”
- Mendiskusikan dengan klien tentang “Mereka telah mengguna-guna
wahamnya saya karena iri pada kesuksesan
- Mendiskusikan frekuensi, intensitas
saya sehingga saya menjadi sakit
dan durasi waham
seperti ini “
- Membantu klien untuk kembali
O:
orientasi pada realita Kontak mata (+)
Ekspresi wajah tegang
Nada suara meninggi
A:
Klien maampu mengungkapkan
perasaan dan harapan dengan
baik
Klien masih sulit dikembalikan
ke keadaan sesuai realita
TUK 3 tercapai, TUK 4 belum
tercapai
P:
Untuk klien
Klien dapat mengeksplorasi
perasaan dengan baik
Untuk Perawat
Perthanakna eksplorasi perasaan,
Ulangi TUK 4, lanjut TUK 5, 6,8

I 30 Mei TUK 4 S:
Klien dapat mengidentifikasi keyakinan yang Klien mengatakan :” Tetangga
2012
salah tentang situasi yang nyata : saya berniat jahat kepada
- Mendiskusikan dengan klien tentang saya.Meraka iri pada saya dan
wahamnya mengguna-guna saya”
- Mendiskusikan frekuensi, intensitas “Saya kurang suka bergaul sama
dan durasi waham tetangga karena mereka berniat
- Membantu klien untuk kembali
jahat pada klien “
orientasi pada realita Klien menyadari tetangga jarang
TUK 5
mengajak klien bergaul dan
Klien dapat mengidentifikasi pengalaman yang
berkumpul
tidak menguntungkan :
“Saya suka memasak dan bersih-
- Hambatan berinteraksi dengan orang
bersih mbak.Di RS sya sering
lain
- Hambatan dalam melakukan aktivitas membantu perawat bersih-bersih.
Klien mengatakan “Saya sudah
sehari-hari
TUK 6 hafal dengan cara-cara minum
Klien dapat melakukan teknik distraksi untuk
obat harus benar obatnya, benar
mengalihkan wahamnya
pasiennya, benar waktu, benar
- Mendiskusikan hobi klien
- Melibatkan klien dalam TAK S dosis, dan caranya harus benar”
- mEmbicarakan klien dengan topic- O :
Kontak mata (+)
topik yang nyata
Wajah tersenyum
TUK 8
A:
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik:
Klien mampu menyebutkan
- Mendiskusikan prinsip dan manfaat
hambatan interaksi dengan
penggunaan obat (5B)
- Memantau klien minum obat tetangga
Klien mampu menyebutkan hobi
dan aktvitas di RS
Klien dapat menggunakan
prinsip minum obat dengan
benar
TUK 4 teratasi sebagian, TUK
5,6 dan 8 tercapai
P:
Untuk klien :
Mempertahankan interaksi yang
baik dan intrerpretasi minum
obat dengan benar.
Untuk perawat :
Pertahankan interaksi.