ASUHAN KEPERAWATAN LONG CASE & MINI CEX

RSD DAERAH IDAMAN BANJARBARU

DI RUANG MERAK

Nama Mahasiswa : Samantha Reyhan Ridhwan, S. Kep.

NPM : 1714901210060 CI CT
Ruang : Merak

Nama Klien : An. N

Umur / Tgl Lahir : 11 Bulan / 28 Oktober 2017
Diagnosa Medis : Pneumonia
Tanggal Pengkajian : Kamis, 19 Juli 2018
Riwayat Keluhan Saat Pengkajian :

Ibu klien mengatakan klien mengalami sesak napas dari malam minggu dan berdahak. Ibu klien
mengatakan sebelumnya sudah berobat ke Bidan dan RS Kartini, namun setelah berobat tidak
ada perubahan. Ibu klien sebelumnya klien pernah mengalami seperti ini sesak napas dan batuk
berdahak namun tidak bisa dikeluarkan. Karena tak kunjung ada perubahan selama berobat
sebelumnya maka ibu klien membawa klien ke RSD Idaman Banjarbaru pada hari selasa jam
09.00 Wita.
Ibu Klien mengatakan klien sesak napas, batuk dan berdahak namun tidak bisa dikeluarkan, klien
puasa dari kemarin dan ada BAB tadi siang 1 kali berlendir. Klien tampak sesak napas, napas
cepat dan dangkal, tampak lemah. Adanya retraksi dinding dada dan bantuan otot napas, terlihat
adanya cuping hidung. N : 118 x/m, RR : 52 x/m, T : 37,2 ºC, SpO2 : 97%.

DATA FOKUS:
a. Data Subjektif
- Ibu Klien mengatakan klien masih batuk, sesak napas, dan berdahak
- Ibu klien mengatakan adanya dahak namun tidak bisa dikeluarkan

b. Data Objektif
- Keadaan umum lemah
- Klien tampak sesak, napas cepat, dan dangkal
- Adanya retraksi dinding dada, bantuan otot napas
- Pernapasan cuping hidung
- Terpasang O2 nasal kanul 1 lt/m
 Inspeksi
Kepala klien tampak cukup bersih, rambut klien warna hitam kecoklatan, bentuk simetris,
bentuk hidung simetris, pada telinga tidaka da kotoran atau serumen, Bentuk dada
simetris, tampak ada tarikan dinding dada, adanya otot bantu napas. Bagian abdomen
tampak kembung, tidak adanya jejas. Ekstremitas atas bawah tampak tidak adanya jejas,
dan terpasang IV line.

 Palpasi
Pada kepala tidak adanya benjolan, pada daerah dada teraba otot bantu napas atau retraksi
dinding dada. Pada bagian abdomen adanya kembung. Ekstremitas tidak ada nyeri tekan
atau jejas dan tidak ada benjolan.

 Perkusi
Bagian dada terdengar sonor, dan pada bagian abdomen terdengar hipertimpani.

 Auskultasi
Bunyi napas pada klien terdengar ronchi bagian kanan dan kiri bawah. Irama napas tidak
teratur dan cepat serta dangkal. Adanya sekret pada bagian paru-paru RR : 52 x/m. Pada
jantung S1 / S2 tunggal. Tidak ada bunyi tambahan. Peristaltik usus 14 x/m.

Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

Intake
Faktor tetesan : 10 tpm
10 x 3 = 30 cc/jam
= 30 x 24 jam
= 720 cc/ 24 jam
Cairan infus : 720 cc
A.M = 5 cc/kg BB x 7 kg
= 5 x 7 kg
= 35 cc
Total intake = 755 cc

Output
Urin = 440 cc
BAB = 105 cc
Balance cairan = intake – output
720 cc – 545 cc = 175 cc
Penilaian gizi anak (NCHS)
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 7 kg
PB : 68 cm : 0,6 m
Umur : 11 bulan

IMT = BB/(PB)2
= 7 kg / (0,6)2
= 7 / 0,36
= 19,4

1. BB/U Laki-laki (11 kg / 11 bulan)

Umur Berat Badan (kg)
(Bulan) -3 SD -2 SD -1 SD Median +1 SD +2 SD +3 SD
11 bulan 6.8 7.6 8.4 9.4 10.5 11.7 13.0
Median = 9,4 kg
NSBR = BB (7 kg) < Median (8,9), maka median dikurangi -1SD
NSBR = 9,4 kg – 8,4 kg = 1
Jadi, Z Score = NIS-NMBR
NSBR
= 7 – 9,4
1
= -2,4 SD (Rentang -2 SD s/d +2 SD Kategori kurang)

2. PB/U Laki-laki (68 cm / 11 bulan)

Umur Panjang Badan (cm)
(Bulan) -3 SD -2 SD -1 SD Median +1 SD +2 SD +3 SD
11 bulan 67.6 69.9 72.2 74.5 76.9 79.2 81.5
Median = 74,5 cm
NSBR = PB (68 cm) < Median (74,5), maka median dikurangi -1SD
NSBR = 74,5 – 72,2 = 2.3
Jadi, Z Score = NIS-NMBR
NSBR

= 68 – 74,5
2.3
= -2,8 SD (Rentang -3SD s/d <-2 SD Kategori pendek)

3. BB/PB Laki-laki (11 kg / 68 cm)

Umur Berat Badan (kg)
(Bulan) -3 SD -2 SD -1 SD Median +1 SD +2 SD +3 SD
11 bulan 6.3 6.8 7.3 8.0 8.7 9.4 10.3
Median = 8,0 kg
NSBR = BB (7 kg) < Median (8,0), maka -1SD dikurangi median
NSBR = 8,0 kg – 7,3 kg = 0,7
Jadi, Z Score = NIS-NMBR
NSBR
= 7 – 8,0
0.7
= -1,4 SD (Rentang -2SD s/d +2 SD Kategori normal)
 4. IMT/U Laki-laki (19,4 / 11 bulan)
Umur IMT
(Bulan) -3 SD -2 SD -1 SD Median +1 SD +2 SD +3 SD
11 bulan 13.4 14.5 15.6 16.9 18.4 20.0 21.8
Median = 16.9
NSBR = IMT (19,4) > Median (16.9), maka +1SD dikurangi median
NSBR = 18,4 – 16.9 = 1,5
Jadi, Z Score = NIS-NMBR
NSBR

= 19,4 – 16.9
1.5
= 1,6 SD (Rentang -2SD sampai +2 SD Kategori normal)

Data Antropometri
BB : 7 kg, PB : 68 cm, Umur : 11 bulan

a. IMT = BB / (PB)2
= 7 kg / (0,6)2
= 7 / 0,36
= 19,4

b. CDC 2000 = BB real x 100%

BBI, usia (kurva CDC)
= 7 kg x 100%
7,2
= 97,2 % (Gizi Baik)

ANALISA DATA :
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds :
- Ibu klien mengatakan klien batuk, sesak
napas dan berdahak

Do:
- Inspeksi :
Klien tampak lemah, tampak sesak, napas
cepat dan dangkal, tampak adanya tarikan
dinding dada atau retraksi dinding dada,
bantuan otot napas

- Palpasi :
Ketidakefektifan
Teraba otot bantu napas Mukus
bersihan jalan
berlebihan
napas (0031)
- Perkusi :
Saat diperkusi terdengar sonor

- Auskultasi :
Bunyi napas klien ronchi kiri dan kanan,
terdengar adanya sekret pada dinding dada
yang tertahan dengan jelas, irama napas klien
tidak teratur, cepat, RR : 52 x/m

+ +
+ +
+ +
2. Ds :
- Ibu klien mengatakan hanya menyeka 1 kali
sehari setiap pagi saja
Defisit perawatan
Do : Kelemahan diri: mandi
- Klien tampak terlihat kurang bersih (00108)
- Rambut tampak kurang bersih dan tidak rapi
- Klien teraba masih lengket
- Mulut klien tampak berbau
PROSES ASUHAN KEPERAWATAN (INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI)
No Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervensi Rasional
Keperawatan
1. (00031) Ketidakefektifan bersihan NOC: Respiratory status: NIC:  Mengumpulkan data untuk
jalan napas berhubungan ventilation, respiratory status: Airway Suctioning perawatan secara optimal
dengan mukus berlebih Airway patency, Aspiration Control  Kaji TTV dan RR  Membantu mengevaluasi
Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara napas keefektifan jalan napas
keperawatan selama 3 x 24 jam  Kaji kebutuhan oral atau  Untuk melakukan perawatan
diharapkan ketidakefektifan suction tracheal secara optimal
bersihan jalan napas teratasi dengan  Atur posisi semi fowler  Meringankan sesak napas dan
kriteria hasil:  Bersihkan daerah bagian membantu membuka jalan
1. Mengurangi sekret atau sekret tracheal setelah suction selesai napas
bisa dikeluarkan dilakukan  Meminimalisasi penyebaran
2. Klien tidak sesak  Monitor status oksigen klien, mikroorganisme
3. Menunjukkan jalan napas paten status hemodinamik segera  Mengetahui efektifitas dari
4. RR dalam batas normal 25-50 sebelum, selama dan sesudah suction
x/m suction  Memenuhi kebutuhan O2
5. SpO2 : 97%  Kolaborasi pemberian O2
 Memaksimalkan jalan napas
Airway Management  Membantu sekret agar tidak
 Atur posisi untuk menempel pada dinding paru-
memaksimalkan ventilasi paru
 Lakukan fisioterapi dada kalau  Membantu mengeluarkan
perlu sekret
 Lakukan batuk efektif kalau  Mengencerkan sekret yang
perlu mengental
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Jam No. Daignosa
No Hari/tanggal Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1 Kamis, 19 Juli 11.00 (00031)  Mengauskutasi suara napas dan RR  Suara napas klien terdengar ronchi pada
2018  Memberikan posisi semi fowler kiri dan kanan
 Memberikan O2 sesuai kebutuhan + +
 Berkolaborasi pemberian bronkodilatator + +
+ + SAM
 Posisi semi fowler
 Terpasang nasal kanul O2 1 lt/m
 Diberikan inhalasi nebulizer combivent

EVALUASI KEPERAWATAN

Nomor
Jam Analisis
No Hari/Tanggal Daignosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Masalah (A)
NANDA
1 Kamis, 19 juli 17.00 00031 - Ibu klien mengatakan klien - Klien tampak lemah Masalah Intervensi dilanjutkan:
2018 masih batuk, sesak napas, dan - Klien tampak batuk belum teratasi  Tentukan kebutuhan oral
berdahak - Klien tampak sesak, atau suction tracheal
napas cepat dan dangkal,  Auskultasi suara nafas
RR 51 x/m
- Bunyi napas klien ronchi sebelum dan sesudah
- Terdengar jelas suction
SAM
penumpukan sekret masih  Bersihkan daerah bagian
tertahan ketika klien tracheal setelah suction
batuk selesai dilakukan.
 Monitor status oksigen
pasien, status hemodinamik
segera sebelum, selama
 dan sesudah suction.
 Berikan O2
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator

2 Jum’at, 20 juli 17.00 00031 - Ibu klien mengatakan klien - Klien tampak lemah Masalah Intervensi dilanjutkan:
2018 kadang batuk, sesak napas - Klien tampak kadang sebagian  Tentukan kebutuhan oral
kurang, dan terdengarnya batuk teratasi atau suction tracheal
suara berdahak berkurang - Klien tampak tidak sesak,
 Auskultasi suara nafas
RR 49 x/m
- Bunyi napas klien ronchi sebelum dan sesudah
- Terdengar jelas masih suction
sedikit penumpukan  Bersihkan daerah bagian
sekret masih tertahan tracheal setelah suction
ketika klien kadang batuk SAM
selesai dilakukan.
 Monitor status oksigen
pasien, status hemodinamik
segera sebelum, selama
dan sesudah suction.
 Berikan O2
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator