RSU ASSALAM

GEMOLONG PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS

No Dokumen No Revisi Halaman

Jl.Gatot Subroto KM.1,5
09.03.106 00 1/2
Kulon Palang Gemolong
Sragen
Tanggal Terbit Ditretapkan
STANDAR DIREKTUR
PROSEDUR 21-4-2018
OPERASIONAL
WIWIEK IRAWATI
PENGERTIAN Proses pengkajian pasien yang dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan sesuai dengan standar profesi

TUJUAN Menjadi acuan bagi seluruh aktivitas pelayanan klinis yang

diberikan kepada pasien sehingga dapat memberikan
pelayanan yang sesuai dengan profesi

KEBIJAKAN Peraturan Direktur RSU ASSALAM GEMOLONG Nomor : 061

/PER.DIR /RSU ASSALAM/ IV/ 2018 Tindakan Klinis
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan
PROSEDUR
PELAKSANAAN mengidentifikasi kebutuhan pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi
yang ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam
medis sesuai dengan standar profesi dan atau meliputi :
a) Data sosial yang meliputi : nama pasien, KK,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal
lahir, agama, nomer rekam medis dan kartu
jaminan jika ada
b) Data anamnesis ( data subyektif yang mencakup
keluhan pasien, riwayat pengbatan sebelumnya,
riwayat alergi dan atau alergi obat )
c) Data pemberiksaan fisik yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (Tekanan Darah, Nadi,
Respirasi, Suhu, Tinggi Badan dan Berat Badan),
hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan
sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian
pasien
d) Data diagnosa yang berupa diagnosis klinis.
e) Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat
yang diberikan, dan cara pemakaian obat.
f) Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain
dengan edukasi yang diberikan kepada pasien.
 g) Paraf dan nama pasien

UNIT TERKAIT Rekam Medis