RUMAH SAKIT UMUM

ASSALAM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI ( CPPT )
No Dokumen No Revisi Halaman
Jl.Gatot Subroto KM.1,5
Kulon Palang Gemolong 10.04.80 1/2
Sragen
Tanggal terbit Ditetapkan Direktur
STANDAR RSU ASSALAM
PROSEDUR
OPERASIONAL April 2018
WIWIEK IRAWATI
Pengertian Catatan perkembangan pasien terintegrasi/ asuhan pasien
adalah suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/
bidan, nutrisionis, farmasi dan terapis dalam
menyelenggrakanasuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi
rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasidari masing-
masing profesi.
Tujuan 1. Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan
lingkungan tertentu
2. Bekerjasama dengan tim multidisiplin
3. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau
berbahaya
4. Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan
keutungan maksimal
5. Memberikan opsi pengobatan dengan resiko terkecil
6. Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang
memadai
Kebijakan KEBIJAKAN Peraturan Direktur RSU ASSALAM
GEMOLONG Nomor : 046 /PER.DIR /RSU ASSALAM/ IV/
2018 tentang Panduan Asesmen Pasien
Prosedur A. Anamnesa/ Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen di mulai dari
keluhan saat ini, pemeriksaan fisik
2. Bila tenaga medis belum lengkapdalam mengisi
assesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga
perawat
3. Anamnes ulang untuk tim mengisi pada masing-
masing kolom rekam medis
B. Penegakan diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka
tenaga medis menegakan diagnosa berdasarkan
tanda dan gejala yang abnormal dari hasil
pemeriksaan yang di tulis dalam rekam medis
2. Tenaga perawat menetukan diagnosa keperawatan
berdasarkan data yang menyimpang dari normaldari
data subektif dan data obyektif dengan kaidah
Patologi. Etiologi dan simtom yang di tulis didalam
rekam medis
3. Diagnosa ulang di tulis dalam masing-masing kolom
rekam medis sesuai dengan profesi tim.
 RUMAH SAKIT UMUM
ASSALAM
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI ( CPPT )
No Dokumen No Revisi Halaman
Jl.Gatot Subroto KM.1,5
Kulon Palang Gemolong 10.04.80 0 2/2
Sragen
Prosedur C. Perencanaan dalam asuhan
1. Dokter mengisi perencnaan terapy dalam bentuk
intruksi
2. Perawat/ bidan mengisi perencanaan asuahn
berasal dari assesmen yang direncanakan dalam
asuhan perawatan masndiri ditambah kolaborasi
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil
assesmen dan intruksi medis tentang nilai giziyang
harus diberikan kepada pasien
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan
assesmen dan intruksi medis dalam pemberian
obat
5. Rehabilitasi medis melakukan terapis sesuai
dengan advis dokter penanggung jawab pasien
D. Implementasi
1. Dokter, perawat/ bidan, nutrisinis, farmasi dan
rehab medik mengisi implementasi langsung
diisikandalam rekam medis setelah selesai tindakan
pada kolom yang tersedia di rekam medis dengan
ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti
telah melaksanakan
2. Penulisan sebaiknya menggunakan kalimat aktif

Unit Terkait 1. Dokter Penanggung Jawab Pasien

2. Perawat/ Bidan
3. Nutrisions/ Ahli Gizi
4. Farmasi
5. Rehabilitasi Medis