No Dok : FR-SAFE-05

FORM INSPECTION Revisi :0

CEMENT BULK TRUCK Tanggal : 20 Oktober 2017
Halaman : 1 dari 1
Tanggal : Nama Driver : No Truck : Jam Datang :
Gambar check point

5 44

11 14
3

`1

1
2
2 2

No check Kondisi
Cement Truck Part Item check Keterangan
point OK Not OK N/A
Cek pressure regulator dengan
standar (20-25 psi)
1 Compressor
Cek tidak ada kebocoran oli dan
udara
Cek korosi di pipa distribusi semen
Cek tidak ada kebocoran di pipa
distribusi
2 Pipa dan selang
Cek selang connector tidak rusak
dan bocor
Cek kekencangan clamps

Cek semua valve tidak slip

Ball valve dan
3
butterfly valve Cek semua valve tidak ada
kebocoran
Cek kondisi tidak berkarat dan
camploock kencang
4 Camplock
Cek seal tidak sobek/rusak
Cek Kondisi rilling tidak berkarat
dan tidak retak
5 Tangga
Cek Kondisi Platform tidak
berkarat dan tidak retak
Cek masa berlaku pengujian
kalibrasi safety valve
Surat berlaku uji kendaraan

SIM
7 Dokumen
ID Card

STNK

Surat jalan

Safety helmet/Helm keselamatan

Safety Shoes/sepatu keselamatan

8 APD Safety Vest/rompi

Masker
Safety Glasses/kacamata
keselamatan

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

Security Operator GBB Supervisor GBB Safety Officer Plant Manager