ABSTRACT
Developmen feeding skill is a problem for children ,especially for children with
mental retardation and growth disturbance. Feeding is motoric process that complexitelly,
there is include digestive and swallow process. Both process need muscle coordination in
mouth, orofaring, faring, laring and oesophagus.
Body sensation in this area as important factor in digestive and to protect
respiratory tract. Threre is depend to sensorik sense to digestive centre in brain. Growth
disturbance is defect in motoric dan kognitif fungction in different level. So that, feeding
problem in children must be solve to prevent negative impact in growth and development
children.
definisi ini jelas bahwa makan lebih Town University Affiliated Program for
merupakan suatu kesatuan gejala klinik dari Child Devolopment) pada tahun 1971
pada suatu penyakit spesifik.(4) mendapatkan angka 33%, terutama terdapat
Proses perkembangan dan fisiologi pada anak prasekolah dengan handicap,
menelan. sedangkan di Massachusetts data yang
Perkembangan jalur syaraf untuk hampir sama yaitu 1 di antara 3 pasien anak
proses makan di mulai pada awal mengalami kesulitan mengunyah atau
kehidupan. Untuk bayi, menghisap dan menelan. Rincian jenis masalah makan pada
menelan penting untuk mendapatkan nutrisi laporan GUAPCD adalah sebagai berikut(8):
yang adekuat, kemudian di ikuti oleh 1. Hanya makan lunak atau cair.
kemampuan mengunyah.(5,6) Perkembangan 27,3%
motor oral di mulai pada minggu ke-9 2. Kesulitan menghisap, mengunyah atau
kehamilan, di mana fetus sanggup menelan.
menggerakkan dan membuka mulutnya. 24,1%
Pada waktu berumur 12 minggu, fetus 3. Kebiasaan makanan yang aneh atau
sanggup untuk menelan cairan ketuban, ganjil.
menghisap mulai pada 18-24 minggu dan 23,4%
refleks muntah timbul pada 26 minggu. 4. Tidak menyukai banyak jenis makanan.
Pada umur 32-34 minggu fetus sanggup 11,1%
mengambil makanan sendiri sesuai yang 5. Keterlambatan makan mandiri.
dibutuhkan.(7) 8,0%
Proses masuknya makanan di 6. Marah-marah kalau makan (meal time
persyarafi oleh nervus kranial V, VII, IX, X tantrums).
dan XII. Nervus Trigeminus mempersyarafi 6,1%
otot mengunyah dan mendapat input sensor
dari arah wajah bagian bawah N.Vagus dan Pada penelitian terhadap anak
Glosopharingeus bertanggung jawab prasekolah usia 4–6 tahun di Jakarta,
terhadap reflek muntah. Syaraf Hipoglosus didapatkan prevalens kesulitan makan
mempersyarafi lidah. Untuk proses sebesar 33,6% dan 44,5% diantaranya
menghisap dan menelan sebagai pusatnya menderita mal nutrisi ringan / sedang, serta
berasal dari nukleus N.kranialis V, VII, IX, 79,2% telah berlangsung lebih dari 3 bulan.
(1)
X di rostral otak besar. Menghisap dan
menelan mempunyai dua komponen utama Anak dengan gangguan perkembangan
yaitu fungsi motor oral dan koordinasi mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk
epiglotis. berkembangnya kesulitan yang
berhubungan dengan makan. Dari penelitian
Angka Kejadian yang dilakukan Schwarrz dkk, terhadap 79
Tidak banyak laporan tentang angka anak yang mengalami susah makan dengan
kejadian masalah makan, mungkin karena gangguan perkembangan didapatkan 44
definisinya tidak jelas atau masalahnya anak (56%) mengalami refluk
terlalu luas. Data-data Lawas pada tahun gastroesofageal dan 31 anak dengan refluks
1928 dan 1929 masing-masing tersebut mengalami esofagitis. Disfungsi
menunjukkan angka 23% di antara 1500 motor oral atau faring terdapat pada 21 anak
pengujung klinik anak dan 28% di antara (27%) dikelompokkan ke dalam kelompok
anak prasekolah.(1) GUAPCD(8) (Goerge
disfagia dan 14 pasien (18%) dengan 3. Teori aminostatik : kadar asam amino
kebiasaan menolak makanan.(9) pada sirkulasi darah dapat menentukan
Gangguan perkembangan merupakan mulainya atau berakhirnya rasa lapar.
ke tidak mampuan di dalam fungsi motorik Binatang akan makan lebih banyak pada
dan kognitif dalam derajat yang berbeda- diet rendah protein serta menunjukan
beda. Lebih dari 50% dari 6 juta anak di kecenderungan untuk memilih makanan
Amerika Serikat dengan retardasi mental dengan kandungan asam amino yang
mengalami sulit makan.(10) seimbang.
Faktor Fisiologi yang 4. Teori termostatik : pada lingkungan
Mempengaruhi Masukan Makanan dingin binatang makan lebih banyak
(Hunger, satiety and appetite). dibandingkan pada lingkungan panas.
Rasa lapar secara fisiologis di artikan
sebagai tanda internal yang merangsang Selain ke-4 teori di atas, telah diketahui
“akuisisi” dan konsumsi makanan, sedang bahwa sekitar 20-30 peptida di usus bersifat
rasa kenyang merupakan keadaan sebagai hormon dan neoro transmiter
sebaliknya. Mekanisme terjadi rasa lapar / sehingga merupakan pertanda internal.
kenyang sangat kompleks. Pusat rasa lapar Sebagai contoh :
dan kenyang terdapat pada hipotalamus, 1. gastrin : meningkatkan kontraksi
masing-masing di bagian nukleus lateralis lambung masukan makanan
dan nukleus ventromedialis, keduanya meningkat.
dinamakan “appestat”.(12) 2. kolesistokinin : mengurangi kontraksi
Berbagai teori tentang peran nutrien masukan makanan menurun.
pada terjadinya rasa lapar dan kenyang telah 3. glikogen hati rendah lapar.
di kenal, antara lain :(1) 4. insulin menurunkan glukosa darah
1. Teori glukostatik : kemoreseptor di masukan makanan meningkat.
nukleus ventromedialis mempunyai 5. dopamin makan lebih banyak.
afinitas terhadap glukosa dan diaktifkan 6. serotanin makan berkurang.
olehnya. Bila utilisasi glukosa tinggi,
reseptor ini berlaku sebagai “rem” Demikian pula beberapa keadaan dapat
terhadap nukleus lateralis sehingga mempengaruhi rasa lapar / kenyang seperti
proses makan kemudian berhenti. kegiatan fisik, keadaan sakit, lingkungan
Sebaliknya, bila utilisasi glukosa fisik maupun psikis.
rendah, tidak terjadi stimulasi pada
reseptor ventromedialis dan timbul rasa
lapar yang menyebabkan terjadinya
konsumsi makanan.
2. Teori lipostatik : menurut teori ini,
terdapatnya metabolit seperti lipoprotein
lipase yang beredar dalam darah
mempengaruhi hipotalamus untuk
membentuk set point yang menentukan
masukan energi. Set point ini dapat
berubah setiap waktu sesuai jumlah
jaringan lemak tubuh.
pembinaan keterampilan makan dan rasa. cenderung untuk menghentikan makan pada
Apabila periode ini tidak dimanfaatkan situasi yang tidak menyenangkan walaupun
secara optimal dapat timbul masalah makan belum merasa kenyang.(12-14)
oral motor seperti yang terlihat pada tablel Faktor-faktor yang mempengaruhi
1. kebiasaan makan tersebut adalah :
Tabel 1.Masalah makan oral-motor yang 1. Kultur / budaya.
umum. 2. Keadaan ekonomi.
Tonic bite Penutupan rahang secara 3. Nilai sosial makanan.
reflek kuat bila gigi dan gusi di 4. Agama dan moral.
rangsang. 5. Golongan umur dan gender.
Tongue thrust Dorongan lidah yang kuat 6. Emosi.
dan sering kali berulang 7. Keadaan sakit.
bila mulut di rangsang.
Jaw thrust Rahang terbuka dengan Penyebab dan Klasifikasi Masalah
kuat dan maksimal Makan pada Anak
(selebar-lebarnya) sewaktu Memberi makan pada anak khususnya
makan, minum, mencoba bayi dan balita tidaklah semudah
bicara atau general mengucapkannya atau yang dibayangkan.
excitement. Berbagai perilaku makan balita sering kali
Tongue Menarik kembali lidah ke menjadi hambatan atau penyulit
retraction dalam mulut pada pelaksanaan pemberian makan, seperti
pemberian makanan. menolak makan, melepeh atau
Lip retraction sendok ataupun cangkir memuntahkan makanan, ngemut atau hanya
Menarik kedua bibir ke menyukai satu atau beberapa jenis makanan
dalam dengan kuat seperti tertentu saja. Hal seperti ini dapat berakibat
pola tertawa bila sendok tidak terpenuhinya satu atau beberapa jenis
atau cangkir didekatkan ke makanan tertentu saja. Hal seperti ini dapat
wajahnya. berakibat tidak terpenuhinya kecukupan
Sensory Reaksi tidak normal gizi, baik energi maupun kebutuhan satu
defensiveness (adverse reaction) yang atau lebih nutrien yang akan berdampak
sangat kuat terhadap terhadap tumbuh-kembang anak. Keadaan
stimulus sensorik ini tidak dapat dibiarkan dan harus segera di
(sentuhan, suara, cahaya, atasi dengan mencari penyebab masalah
dan sebagainya). makan tersebut, di samping memberikan
nutrisi padat energi.(15)
Faktor yang mempengaruhi kebiasaan Sebetulnya tidak ada sistem klasifikasi
makan. Binatang akan berhenti makan bila untuk masalah makan ini tetapi umumnya
sudah merasa kenyang, tetapi manusia klasifikasi yang di buat berdasarkan
kadang-kadang meneruskan makan penyebab permasalahan.
walaupun sudah kenyang. Karena ada Illingworth membagi masalah disfagia
sensasi nikmat yang ditimbulkan oleh (menghisap dan menelan) pada bayi
makanan tersebut. Tuntutan sosial, berdasarkan penyebab, yaitu :(16)
kebiasaan, prejudis dan pengaruh media 1. defek kongenital pada palatum, lidah,
masa / iklan dapat mengaburkan pertanda mandibula, farings, esofagus dan toraks.
internal rasa lapar / kenyang, tetapi manusia
2. kelainan neuro muskular : palsi serebral Proses makan terjadi terutama berupa
keterlambatan pematangan, distrofia proses mekanik dan kimiawi / enzimatik.
muskular, berbagai sindrom serta infeksi Dalam proses tersebut, berbagai organ
bakteri ataupun virus. tubuh turut berperan mulai dari unsur-unsur
3. Infeksi akut : stomatitis, faringitis dan pada rongga mulut (bibir, gigi geligi,
sebagainya. palatum, lidah) sampai ke usus dan organ-
Palmer dkk mengusulkan suatu sistem organ yang berhubungan (pankreas, hati),
klasifikasi masalah makan berdasarkan yang dipengaruhi oleh sistem saraf.
faktor penyebab, dengan tujuan untuk Oleh karenanya berbagai kelainan atau
membuat suatu kerangka acuan, sebagai penyakit pada organ-organ tersebut pada
berikut :(4) umumnya akan mengakibatkan gangguan
atau masalah makan. Selain itu,
Tabel 2. Kemungkinan penyebab perkembangan keterampilan makan yang
Behaviora Disf. Obst berlangsung sejak lahir sampai usia 3 tahun
Masalah utama l Neur ruksi merupakan suatu aspek tersendiri yang
mismanag omot mek memerlukan pelatihan / pembinaan agar
ement or anik anak terampil mengkonsumsi berbagai
Mealtime tantrums X makanan. Kelainan bawaan serta penyakit
Kebiasaan makan X
infeksi pada organ tubuh lainnya dapat pula
yang aneh/ganjil
Tidak menyukai X
menimbulkan masalah makan di samping
berbagai macam kebutuhan energi yang meningkat.
makanan X X Kelainan dan penyakit organik dapat
Hanya mau makanan X dikelompokkan sebagai berikut :
lumat/cair 1. Pada rongga mulut :
Kesulitan X X X -Kelainan bawaan :
menghisap / labiognatopalatoskisis, makro glosus.
mengunyah/ menelan -Infeksi : stomatitis, karies dentis,
Keterlambatan X X tonsilitis akut dan lain-lain.
kemampuan makan -Gangguan neuro muskuler : paralis
mandiri
lidah, palatum mole.
2. Pada bagian lain saluran cerna :
Berdasarkan klasifikasi tersebut di - Kelainan bawaan : atresia esofagus,
atas, dari populasi kunjungan di divisi stenosis pylorus, penyakit
nutrisi pada GUAPCD antara tahun 1971- Hirschprung, akalasia dan lain-lain.
1975 didapatkan penyebab masalah makan - Infeksi : diare akut / kronik, hepatitis,
sebagai berikut :(8) pankreatitis, cacing / parasit dan lain
Behavioral mismanagement 21,3%. Sebagainya.
Disfungsi neuromotor 73,5%. 3. Pada organ tubuh lain :
Obstruksi mekanik 5,2%. - Kelainan bawaaan : penyakit jantung
bawaaan, sindrom down.
Samsudin membagi penyebab masalah - Infeksi akut / kronik : ISPA,
kesulitan makan pada anak menjadi 3 tuberkulosis, dll.
golongan besar, yaitu : faktor organik, - Gangguan neuro muskuler : palsi
faktor nutrisi dan faktor psikologik.(3) serebral.
Faktor organik
- Keganasan / tumor : leukemia, tumor yang akan berakibat timbulnya rasa anti
Wilms, neuro blastoma, dll. makan terhadap makanan. Hubungan
4. Penyakit metabolik : diabetes melitus, emosional antara ibu-bayi / anak sangat
inborn errors of matabolism. penting pada terjadinya masalah makan.
Kanner ; mengidentifikasi 3 faktor
utama yang berperan yaitu :
1. mekanisasi beban sosio-kultural serta
Faktor nutrisi aturan makan yang ketat / berlebihan.
Berdasarkan kemampuan 2. sikap ibu yang obsesif dan memaksa
mengkonsumsi, memilih jenis dan akibat over proteksi.
menentukan jumlah makanan, balita 3. respons infantil terhadap sikap ibu.(17)
merupakan golongan konsumen semi pasif / Sifat yang menonjol pada masa balita
semi aktif, sehingga pemenuhan kebutuhan adalah rasa ingin tahu segala hal
nutrisi masih bergantung pada orang lain, disekitarnya, rasa ke’aku’an mulai timbul,
khususnya ibu atau pengasuhnya. Pada sehingga perhatian terhadap makanan
masa ini pula terjadi perubahan pola makan berkurang dan sering kali menolak di beri
dari makanan bayi ke makanan dewasa. makan.(15) Masalah makan yang berkaitan
Semua hal tersebut sering kali secara dengan fungsi menelan.
sinergis menimbulkan masalah makan yang Pada hakekatnya, proses makan
dapat mengakibatkan terjadinya defisiensi merupakan rangkaian proses kegiatan
nutrien dan mal nutrisi, yang bisa motorik yang kompleks, meliputi proses
menurunkan nafsu makan sehingga asupan mengunyah dan menelan. Ke-2 kegiatan ini
makanan lebih berkurang lagi. Defisiensi memerlukan koordinasi otot-otot di daerah
nutrien yang sering kali berhubungan mulut, orofarings, farings, larings dan
dengan nafsu makan adalah defisiensi seng esofagus. Sensasi utuh di daerah tersebut
(Zn) sebagai akibat berkuranganya merupakan esensi pada proses menelan dan
ketajaman rasa (taste acuity) di samping perlindungan saluran nafas sangat
fungsi seng sebagai metalo-enzim. tergantung pada input sensorik ke pusat
menelan di otak. Defek anatomi dan
Faktor fisiologik berbagai keadaan yang menyebabkan
Faktor psikososial sering kali perubahan fungsi motorik maupun sensorik
menjadi penyebab hambatan perkembangan dapat menimbulkan masalah menelan,
keterampilan makan yang umumnya terjadi berarti pula masalah masukan makanan.(18)
pada usia sejak lahir sampai 4 tahun. Di Proses menelan sangat vital untuk
duga terdapat periode sensitif yaitu terjadi kelangsungan hidup dan telah mulai
respons optimal terhadap aplikasi stimulus berkembang pada usia gestasi 12-14
(misal : jenis makanan) dan bila masa kritis minggu. Menjelang akhir massa gestasi,
ini terlampaui, keterampilan makan tertentu diperkirakan janin menghisap setengah dari
seperti mengunyah, akan lebih sullit untuk cairan amnion per hari atau lebih-kurang 5
dipelajari oleh sibayi. Hal ini akan berakibat ml/kg berat badan/jam. Refleks hisap mulai
timbulnnya masalah makan di masa tampak pada pada bulan ke-6 masa gestasi,
selanjutnya. Terlebih bila disertai sikap berkembang melalui 3 tahap yaitu mouthing
paksaan sewaktu makan, sehingga bayi / (inisial), hisap telan yang imatur dan hisap
anak merasakan proses makan ini telan matur : terjadi pada 2 hari pertama
merupakan saat yang tidak menyenangkan setalah lahir, sedang pada bayi prematur
mouthing dapat berlangsung sebulan atau Kekurangan nutrisi dini telah di ketahui
lebih setelah lahir bahkan pada bayi yang dapat menimbulkan efek negatif jangka
sangat kecil tahap ke–3 belum tentu tercapai lama telah diperlihatkan dalam penelitian
pada usia 3 bulan.(18) Chall dan Martin dari anak yang di rawat
Ganggauan proses menelan atau dengan under nutrisi pada tahun pertama
disfagia dapat menimbulkan berbagai kehidupan.(21) Lamanya waktu terjadinya
masalah, yaitu : under nutrisi berhubungan erat dengan
1. kegagalan pemberiaan makan yang gangguan perkembangan fisik dan mental ;
mengakibatkan terjadinya mal under nutrisi lebih dari 4 bulan paling
nutrisi. berdampak terhadap keterlambatan
2. masalah perilaku makan seperti kemampuan tumbuh dan kembang. Peneliti
menolak makanan, melepeh, lain mendapatkan hubungan antara riwayat
muntah atau tidak mau duduk diam. mal nutrisi dini dengan prestasi akademik
3. drooling. dan kebiasaan dalam kelas yang kurang
4. gangguan saluran nafas yang baik.(22) Suatu penelitian prospektif selama
berkaitan dengan aspirasi seperti 20 tahun mendapatkan hubungan antara
apnu, bradikardia hipoksemia, under nutrisi dini dan kerusakan otak
spasme laring, obstrusi bronkus, organik.(23)
batuk, tersedak, nafas berbunyi Mengenali adanya disfagia secara dini
yang kronis, mengi yang hilang sangat penting agar dapat ditanggulangi
timbul dan sebagainya.(19) secepat mungkin sehingga tidak
menimbulkan gangguan tumbuh kembang.
Apabila anak mengalami gangguan Evaluasi secara klinis meliputi : riwayat
proses menelan maka akan berpengaruh makan dan menelan, evaluasi neurologik,
terhadap jumlah makanan yang dapat respiratorik dan saluran cerna. Selain itu
dikonsumsinya. Telah di ketahui bahwa pemeriksaan juga dilakukan pada setiap fase
kadar glukosa dan oksigenasi yang tidak dalam proses menelan (fase oral, faringeal
normal menimbulkan gangguan metabolik. dan esofageal). Meskipun sejumlah hendaya
Fungsi sistim syaraf tergantung pada pada anak dapat di identifikasi
interaksi reaksi kimia yang sangat spesifik. penyebabnya, namun sering sulit
Penelitian baru-baru ini membuktikan menetapkan faktor penyebab tunggal. Ada
vitamin merupakan suatu ko-faktor untuk kalanya pada seseorang pasien akan terlihat
menjalankan reaksi neuro kimia.(20) Asam lebih dari satu kelemahan. Pasien dengan
amino memberikan efek prekusor secara cerebral palsy yang disebabkan oleh anoxia
langsung terhadap terbentuknya neuro atau mal formasi kongenital juga sering
transmiter yang berfungsi eksitasi dan mengalami epilepsi. Mental retardasi dapat
inhibisi informasi tingkat sel. Gangguan disertai perilaku autistik yang dapat
keseimbangan neuro transmiter dan neuro menimbulkan masalah makan. Telah ada
modulator dapat menimbulkan ke tidak suatu penelitian yang memperlihatkan
mampuan SSP untuk memberikan respon bahwa persentase yang tinggi pada anak
yang baik terhadap perubahan lingkungan dengan ganguan perkembangan ternyata
yang terus terjadi. Semua fungsi mulai dari mempunyai masalah nutrisi primer.(24) Ini
belajar, respon emosi terhadap gerakan merupakan akibat dari intake yang kurang,
motorik kasar di pengaruhinya.(19) pertumbuhan gigi yang lambat dan masalah
prilaku.(25)
terjadi pada anak dengan gangguan makan dan upaya perbaikan gizi merupakan
perkembangan ini adalah defisiensi calsium, yang utama. Hal yang lebih penting adalah
besi, vitamin C, asam folat, vitamin A, upaya pencegahan terjadinya masalah
riboflavin dan tiamin.(25) makan melalui praktek pemberian makan
Hambatan dalam pemasukan makanan pada bayi (infant feeding practicce) secara
pada pasien dengan gangguan benar dan bertahap sesuai perkembangan
perkembangan dapat menurunkan berat keterampilan makan. Pemberian makanan
badan dan tinggi badan sampai di bawah lengkap gizi serta berenergi tinggi dapat
persentil 5. Penanganan dengan merupakan salah satu jalan keluar untuk
menggunakan tube gastrostomi memberikan mencegah terjadinya mal nutrisi atau
keuntungan terhadap anak dengan gangguan defisiensi nutrien lain.
neuro motor berat dan orofasial, di mana
defisit makanan dapat teratasi. KEPUSTAKAAN
Pada kenyatannya, tidak semua 1. Nasar SS. Masalah makan pada anak.
masalah makan dapat di atasi dengan Pendidikan kedokteran berkelanjutan.
mudah karena sering kali penyebabnya IDAI Jaya, 2003.
multi faktorial, sehingga perlu tatalaksana
2. Ismael S. Beberapa aspek pertumbuhan
terpadu yang melibatkan berbagai disiplin
dan perkembangan anak Indonesia.
ilmu seperti Dokter Spesialis Anak, Dalam: Towards optimal child growth
pencitraan, bedah ortopedi, bedah mulut, and development. Symposium &
Dokter Gigi, fisioterapi / okupasi, workshop, Jakarta: 2003.
psikologi / psikiatri, perawat dan ahli gizi /
dietisien. 3. Samsudin. Penyebab dan tatalaksana
kesulitan makan. Pertemuan ilmiah
KESIMPULAN periodik II IDAI, Yokyakarta, 1992.
Masalah kesulitan makan pada anak
merupakan hal yang serius mengingat 4. Palmer S, Horn S. Feeding problem in
dampaknya terhadap tumbuh kembang anak children. Dalam : Palmer S, Ekvall S,
penyunting. Pediatric Nutrition in
serta kemungkinan kualitas hidup tidak
Developmental Disorders. Springfield:
optimal. Charles C Thomas publisher ; 1978.
Balita merupakan kelompok anak ha107-29.
rawan gizi sebagai akibat seringnya terjadi
masalah makan karena sifat dan situasi / 5. Hargrove R. Feeding the severely
posisi kelompok ini memang khas serta dysphagia patient. J Neurosurg Nurs 1980
cenderung kurang menguntungkan. Perlu di ; 12:102-7.
waspadai terjadinya masalah makan pada
kelompok ini dengan segala dampaknya 6. Sheppard JJ, Mysal ED. Ontogeny of
yang merugikan. infantile oral reflexes and emerging
Masalah kesulitan makan tidak chewing. Child Dev 1984;55:831-43.
terlepas dari proses perkembangan
7. McBride MC, Danner SC. Sucking
keterampilan makan dan berbagai faktor disorders in neurologically impaired
sosio kultural di samping adanya kelainan infants: assessment and fasilitation of
organik, neuro motorik ataupun metabolik breastfeeding. Clin perinatol 1987 ; 14 :
bawaan serta infeksi. Pada tatalaksananya, 109-30.
menghilangkan faktor penyebab masalah
9. Schwarz S, et al. Diagnosis and treatment 17. Kanner L. Problems of eating behaviour.
of feeding disorders in children with Dalam : Kanner L. penyunting. Child
developmental disabilities. Pediatrics Psychiatry. Springfield, Thomas
2001; 108 : 671-6. Publisher ; 1948 : 451.
10. Blyler E, Lucas B. Nutrition in 18. Cloud H. Feeding problems of the child
comprehensive program planning for with special health care needs. Dalam :
persons with developmental disabilities : Evkall SW, penyunting. Pediatric
technical support paper. J Am Diet Assoc nutrition in chronic disease and
1987 ; 87 : 1069-74. developmental disordies. Preventation,
assessmet and treatment. New York,
11. Anderson GH. Metabolic regulation of Oxford University Press, 1993. h. 203-17.
food intake. Dalam: Shils ME, Young
VR, penyunting Modern Nutrition in 19. Committee on Nutrition, American
Health and Desease. Philadelphia, Lea & Academy of Pediatrics. Recognition and
Febiger, 1988. h. 557 – 69. management of pediatric swallowing
disorders. Dalam : Kleinman RE,
12. Guyton. AC. Pencernaan dan absorpsi penyunting. Pediatric Nutrition
dalam saluran cerna. Fisiologi Handbook. Illionis : American Academy
Kedokteran. Ed. 5. Jakarta : EGC, 1983. of Pediatrics, 1998. h. 107 – 22.
h. ; 40-9.
20. Grand RJ. Sutphen JL. Dietz WH.
13. Tilton ACH, Miller DM. Nutritional Pediatric nutrition theory and practice.
Support of the developmentally disabled Boston : Butterworths, 1987
child. dalam : Suskind LL and Suskin
Rm. eds. Text book of Pediatric Nutrition, 21. Chase HP, Martin HP. Undernutrition and
New York : Raven Press, 1993 ; 485- 91. child development. N Engl J Med 1970 ;
282 : 933 – 9.
14. McDonough BA. Eating disorders.
Dalam : Samour QP, et al, eds. Hand 22. Galler JR. Ramsey F, Solimano G. The
book of Pediatric Nutrition, 2 nd ed. influence of early malnutrition on
Maryland : An Aspen Pub, 1999 ; 191 – subsequent behavioural development III.
203. Learning disabilities as a sequel to
malnutrition. Pediatr Res 1984 ; 18 : 309
15. Pudjiadi, S. Anak saya tidak mau makan. – 13.
Dalam : Pudjiadi, S, ed. Ilmu Gizi klinis
pada anak. ed, 2. FKUI Jakarta, 1993 ; 49 23. Stoch MB, Smythe PM, Moodie AD.
–51. Bradshaw D. Psychosocial outcome and