NSBL

( NURSING STAF BY LAWS )

KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM SAKINA IDAMAN

2018
 PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN

( NURSING STAF BY LAW)

RSU SAKINA IDAMAN

YOGYAKARTA

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

PENDAHULUAN

BAB I KETENTUAN UMUM

BAB II MAKSUD DAN TUJUAN

BAB III PENGORGANISASIAN STAF KEPERAWATAN FUNGSIONAL

Bagian Ke satu Kelompok Fungsional Keperawatan

Bagian Kedua Keanggotaan KFK

Bagian Ketiga Pengangkatan , Kepindahan dan Pemberhentian Anggota KFK

Bagian Keempat Ketua KFK

Bagian Kelima Tugas dan Kewenangan Ketua KFK

BAB IV KEWENANGAN KLINIS

BAB V PENUGASAN KLINIS

BAB VI DELEGASI TINDAKAN MEDIK

BAB VII KOMITE KEPERAWATAN

Bagian Kesatu Kedudukan Komite Keperawatan

Bagian Kedua Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Keperawatan

Bagian Ketiga Tugas , Fungsi dan Wewenang Keperawatan

BAB VIII RAPAT - RAPAT

BAB IX SUB KOMITE KREDENSIAL

 Bagian Kesatu Pengorganisasian SubKomite Kredensial

Bagian Kedua Tugas dan Wewenang SubKomite Kredensial

Bagian Ketiga Kredensial dan Rekredensial

BAB X SUB KOMITE MUTU PROFESI

Bagian Kesatu Pengorganisasian SubKomite Mutu Profesi

Bagian Kedua Tugas dan Wewenang SubKomite Mutu Profesi

Bagian Ketiga Audit Keperawtan

Bagian Keempat Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan

Bagian Kelima Pendampingan

BAB XI SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Bagian Kesatu Pengorganisasian SubKomite Etik dan Disiplin Profesi

Bagian Kedua Tugas dan Wewenang Subkomite Etik dan Disiplin Profesi

Bagian Ketiga Pendisiplinan Profesi

BAB XII TATA KELOLA KLINIS

BAB XIII REVIEW DAN PERUBAHAN

BAB XIV KETENTUAN DAN PENUTUP

 PENDAHULUAN

Komite Keperawatan adalah wadah non struktural Rumah Sakit yang mempunyai
fungsi utama mempertahankan dan meningkatakan profesionalisme tenaga keperawatan
melalaui mekanisme Kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi, sehingga pelayanan asuhan keperawatan dan kebidanan kepada pasien
diberikan secara benar ( ilmiah ) sesuai standar yang baik ( etis )sesuai kode etik
profesi,serta hanya diberikan oleh tenaga keperawatan yang kompeten dengan
kewenangan yang jelas.

Peraturan internal staf keperawatan ( nursing staf by laws ) sangat diperlukan

sebagai upaya untuk memastikan hanya staf keperawatan yang kompeten saja yang boleh
melakukan asuhan keperawatan dirumah sakit.

Visi Komite Keperawatan adalah :

Mewujudkan Profesionalisme dalam keperawatan sehingga terselenggaranya pelayanan
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan,yang berkompeten ,bermutu dan berstandar .

Misi Komite Keperawatan :

1. Merumuskan standar keperawatan sesuai dengan standar keperawatan yang dilakukan

secara berkelanjutan.
2. Meningkatkan profesionalisme keperawatan melalui peningkatan pengetahuan dan
ketrampilan.
3. Melakukan pembinaan perilaku etik dan profesional tenaga keperawatan.
4. Melakukan kredensial dan rekredensial tenaga keperawatan untuk menjamin kualitas
profesi dalam mencapai mutu pelayanan keperawatan.
5. Memberikan pertimbangan kepada Direktur tentang berbagai hal yang berkaitan dengan
keperawatan dan kebidanan untuk terwujudnya pelayanan dan asuhan keperawatan
yang berkualitas tinggi dan berwawasan luas.
 BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Internal Keperawatan ( Nursing Staf By Laws / NBSL ) ini yang dimaksud
dengan :

1. Peraturan Internal Staf Keperawatan adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis
untuk menjaga profesionalisme staf keperawatan di Rumah Sakit.
2. Komite Keperawatan adalah wadah non struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi
utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme staf keperawatan melalui
mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi.
3. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan ,rawat kusus dan gawat darurat.
4. Staf Keperawatan adalah perawat, bidan dan perawat anastesi yang bekerja di RSU
Sakina Idaman.
5. Anggota KFK adalah individu dari sekelompok staf keperawatan yang memiliki
peminatan keperawatan yang sama.
6. Kewenangan Klinis staf keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan dan
kebidanan yang dilakukan oleh staf keperawatan berdasarkan area prakteknya.
7. Penugasan Klinis adalah penugasan direktur Rumah Sakit kepada staf keperawatan
untuk melakukan asuhan keperawatan ,asuhan kebidanan dan asuhan keperawatan
anastesi di rumah sakit tersebut daftar kewenangan klinis.
8. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf keperawatan untuk menentukan
kelayakan pemberian Kewenangan Klinis.
9. Rekredensial adalah proses re evaluasi terhadap staf keperawatan yang telah memiliki
Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis
tersebut.
10. Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medisnya yang dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan.
11. Mitra Bestari ( Peer Group ) adalah sekelompok staf keperawatan dengan kompetensi
yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan staf keperawatan.
12. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat – syarat yang harus dipenuhi
oleh staf keperawatan yang digunakan untuk menentukan Kewenangan Klinis.
 .BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Maksud penyususnan peraturan internal ini agar :

a. Komite Keperawatan dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik ( good
clinical governance ) melalaui mekanisme Kredensial ,peningkatan mutu profesi
dan penegakan disiplin etik profesi.
b. Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari(peer group) dalam pengambilan
keputusan profesi melalui Komite Keperawatan.
c. Memberikan landasan hukum bahwa hanya staf keperawatan yang kompeten dan
berperilaku profesional saja yang boleh melakukan asuhan keperawatan dirumah
sakit.
(2) Tujuan penyusunan peraturan internal staf keperawatan agar keperawatan keperawatan
rumah sakit terorganisir secara baik, dan memiliki peran tugas serta kewenangan yang
jelas.
 BAB III

PENGORGANISASIAN STAF KEPERAWATAN FUNSIONAL

Bagian Kesatu
Kelompok Fungsional Keperawatan ( KFK )

Pasal 3

1) Pengorganisasian staf keperawatan di Rumah Sakit dilakukan dengan pembentukan

Kelompok Fungsional Keperawatan (KFK ) berdasarkan peminatan Keperawatan.
2) KFK ditetapkan oleh Direktur Utama
3) KFK berada di bawah bertanggung jawab kepada Direktur dan Bidang Keperawatan.
4) KFK dalam menjalankan profesinya berada dalam pengawasan , pembinaan , dan
proses kredensial Komite Keperawatan.

Pasal 4

Pengorganisasian staf keperawatan dilakukan agar staf di rumah sakit menghasilkan

pelayanan keperawatan yang berkualitas , efisien dan bertanggung jawab dengan
berorientasi pada keselamatan dan kepuasan pasiaen.

Pasal 5

1. Pengelompokan staf keperawatan ke dalam KFK adalah berdasarkan peminatan

keperawatan.
2. KFK Rumah Sakit terdiri dari 4 area klinik :
a. Area Keperawatan Anak : terdiri dari : KFK Anak
b. Area Keperawatan Medikal Bedah , terdiri dari :
KFK Bedah
KFK Penyakait Dalam
KFK Mata
KFK Syaraf
KFK THT
KFK Dialisis
KFK Kamar Bedah
 c. Area Keperawatan Maternitas , terdiri dari : KFK Maternitas
d. Area Keperawatan Intensive, terdiri dari :
KFK Intensive
KFK Gawat Darurat
KFK Anastesi
3. Perubahan nama ,penambahan dan pengurangan KFK ditetapkan oleh Direktur.

Bagian Kedua
Keanggotaan KFK

Pasal 6

(1) Seluruh staf keperawatan yang memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien
wajib menjadi anggota KFK.
(2) Setiap KFK beranggotakan minimal 5 ( lima ) orang atau belum ditetapkan sebagai KFK
tertentu, maka staf keperawatan yang bersangkutan masuk dalam KFK yang sudah ada
di rumah sakit.
(3) Penempatan staf keperawatan ke dalam KFK ditetapkan berdasarkan masukan Komite
Keperawatan dengan mempertimbangakan peminatan dan proses kredensial.

Bagian Ketiga
Pengangkatan , Kepindahan dan Pemberhentian Anggota KFK

Pasal 7

(1) Pengangkatan, kepindahan dan pemberhentian anggota KFK ditetapkan dengan

keputusan Direktur dengan mempertimbangkan masukan Komite Kepertawatan.
(2) Tata cara pengangkatan , kepindahan dan pemberhentian anggota KFK ditetapkan oleh
Direktur.
(3) Staf keperawatan dapat diangkat menjadi anggota KFK dengan mengajukan diri sesuai
peminatan melalui proses kerensial.
 Pasal 8

(1) Pemberhentian staf keperawatan sebagai anggota KFK berupa pemberhentian

sementara atau pemberhentian menetap.
(2) Pemberhentian sementara apabila :
a. Staf keperawatan yang bersangkutan tidak mampu melakukan pelayanan
keperawatan lebih dari 6 bulan; atau
b. Melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan oleh Organisasi
Profesi ; atau
c. Melakukan pelanggaran disiplin profesi keperawatan atau peraturan lain yang terkait;
atau
d. Dicabut kewenangan klinisnya; atau
e. Ijin praktek dirumah sakit sudah tidak berlaku sesuai dengan perundang – undangan
yang ada; atau
f. Tidak memenuhi standar kompetensi sesuai dengan profesinya;

(3) Pemberhentian Menetap apabila :

a. Kondisi fisik dan mental anggota KFK yang bersangkutan tidak mampu lagi secara
menetap melakukan pelayanan keperawatan ;atau
b. Melakukan pelanggaran hukum yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap; atau
c. Melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan oleh Organisasi
Profesi ;atau
d. Berakhir masa perjanjian kerja dan tidak diperpanjang atau
e. Tidak disetujui untuk diangkat kembali sebagai anggota KFK.

Pasal 9
1. Pengangkatan kembali staf keperawatan sebagai Anggota KFK diberlakukan bagi
staf keperawatan yang selesai menjalani pemberhentian sementara
.
.
Bagian Keempat
Ketua KFK

Pasal 10

1. Setiap KFK dipimpin oleh seorang ketua ditetapkan oleh Direktur dengan
mempertimbangkan sikap professional
2. Dalam menentukan ketua KFK ,dilakukan dengan cara pemilihan baik langsung
maupun tidak langsung ( syarat minimal perawat PK II )
3. Ketua dipil[h berdasarkan suara terbanyak.
4. Penghitungan suara disaksikan oleh komite keperawatan,
5. Komite keperawatan mengusulkan penetapan ketua KFK kepada Direktur
,dilampiri berita acara.

Bagian Kelima
Tugas, dan Wewenang ketua KFK

Pasal 11

11
1. Ketua KFK mempunyai tugas :
a. Mengusulkan uraian tugas Anggota KFK untuk ditetapkan oleh Direktur
menyususun Standar Asuhan Keperawatan ( SAK ) dan Standar Prosedur
Operasional (SPO ) dibawah koordinasi Komite Keperawatan untuk
ditetapkan Direktur;

b. Melakukan telaah dan perbaikan SAK dan SPO agar sesuai dengan situasi
dan kondisi yang berkembang ; dan

c. Melakukan supervisi Klinis

1. Pemantauan kepatuhan terhadap implementasi SPO dan SAK.
2. Pemantauan kepatuhan terhadap etika keperawatan dan komunikasi.
.
2. Ketua KFK berwenang :
a. Berkoordinasi dengan kepala ruang berkaitan dengan hasil supervisi klinis
b. Memberikan masukan kepada Direktur melalui Ketua Komite Keperawatan
mengenai penerimaan calon staf keperawatan baru.
 BAB IV
KEWENANGAN KLINIS
Pasal 12
1. Kewenangan Klinis seorang staf keperawatan ditetapkan dengan keputusan
Direktur melalui rekomendasi dari Komite Keperawatan.
2. Penetapan kewenangan klinis oleh Direktur , diberikan melalui penerbitan
penugasan klinis.
3. Kewenangan klinis setiap staf keperawatan walaupun memiliki peminatan dan
jenjang yang sama.
4. Kewenangan klinis diberikan kepada staf keperawatan berdasarkan :
a. Proses kredensial
b. Standar profesi dari organisasi profesi;
c. Standar pendidikan;
d. Standar kompetensi
5. Kewenangan klinis staf keperawtan mengacu pada jenjang karir keperawatan
yang meliputi :
a. Perawat klinis ( PK ) I – III
b. Bidan klinis (BK ) I – III
c. Perawat anastes

Pasal 13
1. Rincian kewenangan klinis dan syarat – syarat kompetensi setiap jenis asuhan
keperawatan yang disebut buku putih ( white paper ) ditetapkan oleh Komite
Keperawatan dengan berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh
Direktur.

Pasal 14

1. Kewenangan klinis anggota KFK terdiri dari atas :

a. Kewenangan klinis umum;
b. Kewenangan klinis khusus
c. Kewenangan klinis istimewa
2. Kewenangan klinis umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1 ) huruf a diberikan
kepada setiap anggota KFK berdasarkan kompetensi yang dimiliki dan sesuai
jenjang keperawatan klinis yang dimiliki.
3. Kewenangan klinis khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
diberikan kepada setiap anggota KFK berdasarkan kompetensi khusus yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan pelatihan khusus yang diikuti
dan rekomendasi profesi lain yang terkait.
4. Kewenangan klinis istimewa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
diberikan kepada anggota KFK berdasarkan kompetensi tertentu yang dimiliki
oleh anggota KFK
 dengan mempertimbangkan resiko pelayanan dan teknologi yang digunakan , dan
disetujui oleh Direktur berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan.
5. Setiap tenaga keperawatan dapat memiliki lebih dari 1 ( satu ) jenis kewenangan
klinis sesuai kompetensi dan kebutuhan pelayanan rumah sakit.

Pasal 15
Kewenangan klinis seorang staf keperawatan dapat dievaluasi dapat
dievaluasi secara berkala untuk ditentukan apakah kewenangan tersebut dapat
dipertahankan,diperluas,dipersempit atau dicabut oleh Direktur.

BAB V
PENUGASAN KLINIS

Pasal 16
1. Penugasan klinis diterbitkan kepada seorang staf keperawatan setelah melalui
proses kredensial dan rekomendasi Komite Keperawatan.
2. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat kewenangan klinis
yang diberikan kepada seorang staf keperawatan sesuai dengan kompetansinya.
3. Penugasan klinis ditetapkan dengan keputusan Direktur.

Pasal 17
1. Penugasan klinis seorang staf keperawatan hanya dapat ditetapkan bila :
a. Mempunyai Surat Ijin Praktik atau Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai ketentuan
perundang – perundangan;
b. Memenuhi syarat sebagai staf keperawatan berdasarkan peraturan perundang-
undangan kesahatan yang berlaku dan ditetapkan dalam Peraturan Internal
Rumah Sakit.
c. Bersedia memenuhi segala permintaan rumah sakit yang sehubungan dengan
pelayanan dan tindakan keperawatan dengan mengacu pada standar prosedur
operasional (SPO), dan standar administrasi yang berlaku di rumah sakit; dan
d. Bersedia mematuhi etika keperawatan yang berkaitan dengan kewajiban
terhadap masyarakat , kewajiban terhadap pasien , teman sejawat dan diri sendiri.
2. Penugasan klinis berlaku selama 3 (tiga)tahun.
3. Penugasan klinis dapat berakhir sebelum jangka waktu berakhirnya :
a. SIP dan STR yang bersangkutan sudah tidak berlaku;
b. Kondisi fisik dan atau mental staf keperawatan yang bersangkutan tidak mampu
lagi melakukan pelayanan keperawatan;
c. Staf keperawatan tidak memenuhi kriteria dan syarat-syarat yang ditetapkan
dalam kewenangan klinis yang dicantumkan dalam penugasan klinis;
d. Staf keperawatan telah melakukan tindakan yang tidak profesional atau perilaku
menyimpang lainnya;
e. Staf keperawatan diberhentikan oleh Direktur karena melakukan pelanggaran
disiplin kepegawaian sesuai peraturan yang berlaku; atau
f. Staf keperawatan diberhentikan oleh Direktur karena yang bersangkutan
mengakhiri kontrak dengan rumah sakit setelah mengajukan pemberitahuan satu
bulan sebelumnya.

BAB VI
DELEGASI TINDAKAN MEDIK
Pasal 18
1. Kewenangan tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan medik merupakan
tindakan yang bersifat delegasi yang memerlukan Kewenangan Klinis tertentu dan
perlu di Kredensial. Dengan demikian, tindakan medik yang bersifat delegasi ,tetap
menjadi tanggung jawab tenaga medis yang memberi delegasi.
2. Tindakan medis yang dilimpahkan diatur dalam Kebijakan tentang Pelimpahan
Kewenangan dari dokter ke tenaga keperawatan yang ditetapkan oleh Direktur atas
masukan dari Komite Keperawatan dan Komite Medik.
3. Jenis tindakan medik yang dapat didelegasiskan disusun bersama Komite
Keperawatan ditetapkan Direktur.
 BAB VII
KOMITE KEPERAWATAN

Bagian Kesatu
Kedudukan Komite Keperawatan
Pasal 19
1. Komite Keperawatan merupakan organisasi non stuktural yang dibentuk oleh
Direktur rumah sakit dengan SK Direktur.
2. Komite Keperawatan berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur.
3. Kebijakan ,prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas,
fungsi dan kewenangan Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur .
4. Penetapan sebagai Ketua Komite Keperawatan dengan surat keputusan Direktur
untuk masa bakti 3(tiga) tahun.

Bagian Kedua
Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Keperawatan
Pasal 20
1. Susunan organisasi Komite Keperawatan sebagai berikut:
a. Ketua Komite Keperawatan
b. Sekertaris Komite Keperawatan
c. Anggota Komite Keperawatan yang terdiri dari:
1. Sub Komite Kredensial
2. Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan
3. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
2. Personalia Komite Keperawatan Rumah Sakit berjumlah 5 (lima) orang

Pasal 21
1. Seseorang yang dapat diangkat menjadi anggota Komite Keperawatan ialah staf
keperawatan fungsional yang bekerja dRumah Sakit Sakina Idaman dan memenuhi
beberapa persyaratan yang ditetapkan rumah sakit.
2. Keanggotaan Komite Keoerawatan ditetapkan oleh Direktur dengan
mempertimbangkan:
a. Sikap profesional;
b. reputasi;
c. perilaku;
3. Ketua Komite Keperawatan ditunjuk oleh Direktur
4. Sekertaris Komite Keperawatan , Ketua Sub Komite ,ditetapkan oleh Direktur
berdasarkan usulan Ketua Komite Keperawatan
5. Pengangkatan dan pemberhentian anggota Komite Keperawatan ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
 Pasal 22
1. Persyaratan Ketua Komite Keperawatan
a. Mempunyai kridibilias yang tinggi dalam profesi;
b. Menguasai segi ilmu profesi dalam jangkauan ,ruang lingkup,sasaran dan
dampak yang luas;
c. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
d. Bersifat terbuka ,bijaksana dan jujur;
e. M empunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani dilingkungan
profesinya
f. M empunyai pengalaman sebagai anggota / staf komite keperawatan
2. D alam menentukan Ketua komite keperawatan, ditetapkan oleh direktur

Bagian Ketiga
Tugas , Fungsi dan Wewenang Komite Keperawatan

Pasal 23

1. Komite Keperawatan mempunyai tugas meningkatkan profesionalis staf

keperawatan yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf keperawatan yang akan melakukan
pelayanan keperawatan dan kebidanan di rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi tenaga keperawatan; dan menjaga disiplin .etik dan
perilaku profesi perawat dan bidan
2. Pedoman pelaksanan tugas komite keperawatan ditetapkan oleh Direktur

Pasal 24

1. Dalam melaksanakan tugas kredensial ,komite keperawatan memiliki fungsi sebagai

berikut
a. Penyusunan daftar kewenangan klinis dan persyaratan setiap jenis pelayanan
keperawatan ;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian kompetensi , kesehatan fisik dan
mental, perilaku dan etik profesi;
c. Pengevaluasian data pendidikan professional keperawatan berkelanjutan;
d. Penilaian dan pemberian rekomendasi kewenangan klinis.
2. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf keperawatan ,komite
keperawatan memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Berperan menjaga mutu profesi keperawatan dengan memastikan kualitas
asuhan keperawatan yang diberikan oleh staf keperawatan melalui upaya
pemberdayaan evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan.
b. Pendidikan dan pengembangan profesi berkelanjutan dengan memberikan
rekomendasi pendidikan, pertemuan ilmiah internal dengan kegiatan eksternal ;
dan
c. Pendampingan terhadap staf keperawatan.
 3. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin , etika dan perilaku profesi staf
keperawatan memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Pembinaan etik dan disiplin profesi ;
b. Pemeriksaan staf keperawatan yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan perilaku staf keperawatan ;dan
d. Pemberian pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis.

Pasal 25
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite keperawatan memiliki wewenang :
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
previlage )
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment )
c. Memberikan penolakan kewenangan klinis ( clinical privilege )
d. Memberikan rekomendasi perubahan / modifikasi rincian kewenangan klinis
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan ( proctoring );dan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Pasal 26
Dalam menjalankan tygas dan fungsinya komite keperawatan dapat dibantu oleh
panitia adhoc dan mitra besttari yang ditetapkan oleh direktur.
 BAB VIII
RAPAT RAPAT
Pasal 27

1. Rapat komite keperawatan adalah rapat yang diselenggarakan oleh komite

kererawatan untuk membahas hal – hal yang berhubungan dengan keprofesian
tenaga keperawatan sesuai dengan tugas dan kewajibannya.

2. Rapat komite keperawatan terdiri dari rapat rutin , rapat khusus dan rapat tahuna.
3. Peserta rapat komite keperawatan adalah anggota komite keperawatan dan apabila
diper[ukan dapat menghadirkan pihaklain yang terkait dengan agenda rapat baik
internal maupun eksternal rumah sakit yang ditentukan oleh komite keperawatan..
4. Setiap rapat komite keperawatan dibuat presensi ,dan notulen.

Pasal 28

1. Rapat rutin komite keperawatan :

a. Rapat ruti komite keperawatan terdiri atas :
1. Rapat internal komite keperawatan
2. Rapat koordinasi profesi
b. Waktu pelaksanan dan peserta :
1. Rapat internal komite keperawatan dilaksanakan tiap seminggu sekali peserta
rapat anggota komite keperawatan.
2. Rapat koordinasi profesi dilaksanakan satu kali dalam sebulan peserta adalah
anggota komite keperawatan dan ketua KFK
c. Rapat rutin merupakan rapat koordinasi untuk mendiskusikan ,melakukan
klarifikasi mencari alternatif solusi berbagai masalah pelayanan keperawatan dan
membuat usulan tentang kebijakan pelayanan keperawatan, serta melakukan
sosialisasi kebijakan profesi
d. Notulen disampaikan pada setiap penyelenggaraan rapat rutin berikutnya.
 BAB IX
SUB KOMITE KREDENSIAL

Bagian Kesatu
Pengorganisasian Sub Komite Kredensial

Pasal 29
1. Sub Komite Kredensial berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Ketua
Komite Keperawatan
2. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya komite kredensial bisa dibantu oleh panitia
adhoc dan mitra bestari yang ditetapkan oleh Direktur.

Bagian Kedua
Tugas dan wewenang Sub Komite Kredensial
Pasal 30
Tugas Sub komite Kredensial
1. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis
2. Menyusun buku putih ( white peper )
3. Menerima hasil verivikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM
4. Merekomendsikan tahapan proses kredensial
5. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan
6. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditentukan
7. Komite sub kredensial membuat laporan seluruh proses kredensial padaketua
komite keperawatan untuk diteruskan pada direktur

Pasal 31
Dalam melaksanakan tugasnya subkomite kredensial mempunyai kewenangan memberikan
rekomendasi rincian kewenangan klinis kepada direktur,melalui ketua komite keperawatan
untuk memperoleh surat penugasan klinis.
 Bagian Tiga
Kredensial dan Rekredensial
Pasal 32
1. Instrument kredensaial dan rekredensial antara lain daftar rincian kewenangan
klinis, buku putih untuk setiap pelayanan keperawatan dan daftar mitra bestari.
2. Proses kredensial dilakukan secara terbuka,adil ,obyektif dan sesuai prosedur
3. Hasil Kredensial berupa rekomendasi komite keperawatan pada direktur
tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf keperawatan

Pasal 33

1. Rekredensial terhadap staf keperawatan dilakukan dalam hal:

a. Penugasan klinis yang dmiliki staf keperawatan telah habis masa berlakunya /
dicabut
b. Staf keperawatan diduga melakukan kelalaian terkait tugas dan wewenangnya
c. Staf keperawatan diduga trganggu kesehatannya baik fisik maupun mental
2. Rekomendasi hasil rekredensial berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu ;
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah;
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
3. Proses banding hasil kredensial dilakukan dengan mekanisme yang diatur oleh
direktur.

BAB X
SUB KOMITE MUTU PROFESI

Bagian Kesatu
Pengorganisasian Subkomite Mutu Profesi
Pasal 34

1. Subkomite mutu profesi berada dan bertanggung jawab kepada ketua komite
keperawatan
2. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya sub komite mutu dapat dibantu oleh panitia
adhoc dan mitra bestari yang ditetapkan oleh direktur.
 Bagian kedua
Tugas dan wewenang Subkomite Mutu Profesi

Pasal 35
Tugas subkomite Mutu Profesi :
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktek
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan professional brkelanjutan tenaga
keperawatan
c. Melakukan audit asuhan keperawatan, asuhan kebidanan sekurang kurangnya 1
bulan sekali.
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

Pasal 36
Dalam melaksanakan tugasnya subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan
memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan berkelanjutan
dan pendampingan.

Bagian Ketiga
Audit Keperawatan
Pasal 37
1. Audit keperawatan merupakan kegiatan yang terdiri dari peer review, surveilen
assessment terhadap pelayanan di rumah sakit
2. Pelaksanaan audit keperawatan menggunakan catatan asuhan keperawatan dan
kebidanan yang dibuat oleh staf keperawatan
3. Hasil audit keperawatan berfungsi :
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing –
masing staf keperawatan
b. Sebagai dasar untuk memberikan kewenangan klinis sesuai kompetensi yang
dimiliki
c. Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis
d. Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam merekomendasi kan perubahan /
modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf keperawatan.
 Bagian keempat
PENDIDIKAN KEPERAWATAN BERKELANJUTAN
Pasal 38

1. Memberikan rekomendasi atau persetujuan pendidikan berkelanjutan yang

merupakan program rumah saki , atau usulan direktur
2. Pendidikan berkelanjutan dilakukan dengan :
a. Pertemuan ilmiah
b. Mengadakan pertemuan membahas kasus keselamatan pasien , kasus sulit ,
kasus langka
3. Setiap pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, absensi, kesimpulan hasil
pertemuan dan undangan.

Bagian Kelima
Pendampingan (proctoring)
Pasal 39

1. Pelaksanaan pendampingan / proctoring dilakukan dalam upaya pembinaan profesi

bagi staf keperawatan yang dijatuhi sanksi disiplin
2. Staf keperawatan yangakan memberikan pendampingan ditetapkan dengan
keputusan direktur
3. Hasil pendampingan berupa rekomendasi komite keperawatan kepada direktur
tentang lingkup kewenangan klinis dan penugasan klinis seorang staf keperawatan
 BAB XI
SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
Bagian Kesatu
Pengorganisasian subkomite etik dan disiplin profesi

Pasal 40
1. Subkomite etik dan disiplin profesi berada dibawah tanggung jawab ketua komite
keperawatan
2. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya subkomite etik dan disiplin profesi dapat
dibantu panitia adhoc dan mitra bestari yang ditetapkan direktur

Bagian Kedua
Tugas dan wewenang subkomite etik dan disiplin profesi

Pasal 41
Tugas subkomite etik dan disiplin profesi :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan
c. Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan
d. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah etik
profesi dalam asuahakeperawatan dan kebidanan
e. Merekomendasi pencabutan kewenangan klinis
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan

Pasal 42
Dalam melaksanakan tugasnya subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan
memberikan usul rekomendasi pencabutan kewenangan klinis tertentu, memberikan
rekomendasi perubahan/ modifikasi rincian kewenangan klinis serta memberi rekomendasi
pemberian tindakan disiplin
 Bagian ketiga
Pendisiplinan profesi
Pasal 43
1. Tolok ukur dasr pendisplinan perilaku professional staf keperawatan :
a. Pedoman pelayanan keperawatan rumah sakit
b. Prosedur kerja pelayanan rumah sakit
c. Daftar kewenangan klinis
d. Kode etik keperawatan
e. Pedoman perilaku professional
f. Pedoman pelanggaran disiplin
g. Pedoman pelayanan medic
h. Standar prosedur opersional asuhan keperawatan
2. Merekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf kepaerawatan
berupa :
a. Peringatan tertulis ;
b. Bekerja dibawah supervise dalam waktu tertentu; pencabutan kewenangan
klinis
3. Mekanisme pemeriksaan dalam upaya pendisiplinan perilaku professional ditetapkan
oleh direktur.

Pasal 44
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh komite keperawatan melalui ketua
subkomite etik dan disiplin profesi

Bagian keempat

Pembinaan Profesi
Pasal 45
1. Pembinaan profesionalismestaf keperawatan dapat diselenggarakan dalam bentuk
ceramah ,dan diskusi
2. Staf keperawatan dapat meminta pertimbangan dalam mengambil keputusan etis
pada satu kasus keperawatan pasien di rumah sakit;
3. Subkomite etik dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus
dengan mengikut sertakan pihak yang terkait dan kompeten untuk memberikan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis.

BAB XII
TATA KELOLA KLINIS
Pasal 46
1. Semua pelayanan keperawatan dilakukan oleh setiap anggota KFK yang kompeten
dirumah sakit berdasarkan penugasan klinis direktur;
2. Dalam keadaan darurat , anggota KFK dapat melakukan asuhan keperawatan diluar
kewenangan klinis yang dimiliki , selama yang bersangkutan memiliki kemampuan
untuk melakukannya;
3. Kebijakan asuhan keperawatan dan prosedur operasional tidak boleh bertentangan
dengan Peraturan Internal Rumah Sakit;
4. Dalam melaksanakan tugas anggota KFK menerapkan prinsip koordinasi ,integrasi
dengan lingkungan dan satuan kerja lain yang terkait;
5. Peraturan pelaksanaan tata kelola klinis ditetapkan oleh direktur.

BAB XIII
REVIEW DAN PERUBAHAN
Pasal 47

1. Peraturan Internal Staf Keperawatan ( Nursing Staff By Laws ) setiap 3 tahun

dievaluasi ,ditinjau kembali , disesuaikan dengan perkembangan profesi
keperawatan dan kondisi rumah sakit;
2. Perubahan dapat dilakukan dengan menambah pasal baru (Addendum ) atau
mengubah pasal yang telah ada ( amandemen ) yang merupakan satu kesatuan dari
Peraturan Internal ini;
3. Mekanisme review dan perubahan ini ditetapkan oleh direktur.

BAB XIV
KETENTUAN DAN PENUTUP
Pasal 48
1. Peraturan Internal Staf Keperawatan ( Nursing Staff By Laws ) berlaku sejak tanggal
ditetapkan
2. Kebijakan standar operasional dan peraturan pelaksanan yang lain harus
disesuaikan dengan Peraturan Internal Staff Keperawatan ( Nursing Staf By Laws )
3. Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan
Internal ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan
Internal Staf Keperawatan ( Nursing Staf By Laws )

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal
DIREKTUR
dr.H. NUR MUHAMMAD ARTA, M.Sc, MKes, Sp.A