Anda di halaman 1dari 22

FORMULIR APLIKASI

PENERIMAAN STAF MEDIS


RS CITRA MEDIKA DEPOK
FORM 1a
APLIKASI PERMOHONAN

POSISI TUJUAN

Dokter Umum

Dokter Gigi

Dokter Spesialis

Dokter Gigi Spesialis

STATUS DIINGINKAN DISETUJUI


1. Staf Medis Full Time (Penuh Waktu)

2. Staf Medis Part Time (Paruh Waktu)

3. Staf Medis Tamu

PELAYANAN DIINGINKAN DISETUJUI


1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap

3. Pelayanan On Call

DATA PRIBADI

Nama Lengkap :
(termasuk gelar)
Nomor STR :

Tempat/Tanggal Lahir : Usia th

Alamat Rumah :

Kode Pos

Telepon Rumah : (1) (2)

Nomor Handphone : (1) (2)

Email : (1)

(2)

Nama Suami / Istri :

Asuransi Profesi : Perusahaan Asuransi

Nomor Polis

405419335.xlsx 3
TEMPAT PRAKTEK

1. RS / KLINIK / PRAKTEK PRIBADI


Alamat
Telp. / Faks.

2. RS / KLINIK / PRAKTEK PRIBADI


Alamat
Telp. / Faks.

PENDIDIKAN

1. Pendidikan Kedokteran / Kedokteran Gigi

S1 FK / FKG Universitas Lulus Tahun


S2 FK / FKG Universitas Lulus Tahun
S3 FK / FKG Universitas Lulus Tahun
Sub-Spesialisasi FK / FKG Universitas Lulus Tahun

Fellowship Lulus Tahun


Fellowship Lulus Tahun
Fellowship Lulus Tahun

Kursus Lulus Tahun


Kursus Lulus Tahun
Kursus Lulus Tahun
Kursus Lulus Tahun

2. Pendidikan Non Kedokteran / Kedokteran Gigi

S1 Fakultas
Universitas Lulus Tahun
S2 Fakultas
Universitas Lulus Tahun
S3 Fakultas
Universitas Lulus Tahun

Kursus Lulus Tahun


Kursus Lulus Tahun

405419335.xlsx 5
3. Pendidikan yang sedang dijalani (jika ada)

405419335.xlsx 6
PENGHARGAAN

Penghargaan Khusus:

KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI


1
2
3
4

RENCANA PENGEMBANGAN DIRI

RIWAYAT KINERJA PROFESI


Jumlah Pasien/Tindakan Medis/Pembedahan
- Jumlah Pasien Rawat Jalan (total rata-rata di seluruh RS)
- Jumlah Pasien Rawat Inap (total rata-rata di seluruh RS)
- Jumlah Pemeriksaan Diagnostik (total rata-rata di seluruh RS)
- Jumlah Tindakan Medis / Non Invasif (total rata-rata di seluruh RS)
- Jumlah Pembedahan (total rata-rata di seluruh RS)

Perilaku Ya Tidak
Apakah anda pernah mendapatkan klaim medis dari pasien?
Apakah anda pernah menjadi "tersangka" dalam kasus medis?
Apakah anda pernah menjadi tersangka dalam kasus pelecehan seksual?
Apakah anda pernah menjadi "tersangka" dalam kasus kriminal?
Apakah anda pernah menjadi tersangka dalam kasus pemakaian obat
terlarang?

Pengalaman Kerja
No Tempat Tahun Posisi

405419335.xlsx 7
REFERENSI

Referensi 2 (dua) orang dokter dengan spesialisasi yang sama dan telah terdaftar di RS Antam Medika

1 Nama Tanda tangan


Alamat

Telp / HP

2 Nama Tanda tangan


Alamat

Telp / HP

Referensi 2 (dua) orang dokter yang telah terdaftar di RS Antam Medika yang akan bertindak atas nama anda
dalam keadaan darurat atau dalam hal anda tidak dapat dihubungi :

1 Nama Tanda tangan


Alamat

Telp / HP

2 Nama Tanda tangan


Alamat

Telp / HP

405419335.xlsx 8
Antam Medika

ndak atas nama anda

405419335.xlsx 9
PERNYATAAN

1 Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut dalam permohonan ini dan bahw
keterangan dalam permohonan ini adalah benar dari segi isi dan faktanya.

2 Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah dokter yang terdaftar pada Departemen Kesehatan RI
dan dengan ini melampirkan fotokopi dari surat-surat keprofesian saya.

3 Saya setuju untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

4 Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat komite medis di rumah sakit dan untuk mendukung Profesi saya,
termasuk untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu staff medis keperawatan.

5 Saya bersedia untuk menyediakan semua dokumen yang diperlukan seperti dalam "Form Dokumen
Persyaratan", yang merupakan bukti dari semua persyaratan yang dimaksud dalam aplikasi permohonan in

6 Dengan ini saya memberikan hak kepada Rumah Sakit atau wakilnya yang berwenang untuk mengajukan
pertanyaan-pertanyaan mengenai profesionalisme dan status kesehatan saya.

7 Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan yang dapat menghalangi
permohonan saya.

Jakarta, 20

Pemohon,

(Nama jelas dan tanda tangan)

405419335.xlsx 10
mohonan ini dan bahwa

emen Kesehatan RI

ndukung Profesi saya,

orm Dokumen
plikasi permohonan ini

untuk mengajukan

menghalangi

405419335.xlsx 11
FORM 1b
DOKUMEN PERSYARATAN

PEMOHON
DOKTE DOKTE DOKTER
DOKTER
NO NAMA DOKUMEN R R GIGI
SPESIALIS (...................
UMUM GIGI SPESIALIS
......)

1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk V V V V

2 Fotokopi Ijazah S1 V V

Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus


3 Adaptasi S1 dari Depdiknas RI V V
(Lulusan LN)

4 Fotokopi Ijazah S2 V V

Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus


5 Adaptasi S2 dari Depdiknas RI V V
(Lulusan LN)

6 Fotokopi Transkrip Klinik S1/S2 V V V V


Fotokopi Surat Tanda Registrasi
7 (STR) V V V V
dari Konsil Kedokteran Indonesia
Fotokopi Surat Izin Praktek dari
8 Dinas V V V V
Kesehatan
9 Fotokopi Pokus Asuransi Profesi V V V V
Surat Rekomendasi dari atasan
10 di V V
RS lain (PNS)
Fotokopi Sertifikat Kursus
"Advanced
11 V
Cardiac Life Support" (Dokter
Fotokopi Sertifikat Kursus
Umum)
"Advanced
12 V
Trauma Life Support" (Dokter
Umum)
13 Foto Berwarna 4x6 V V V V

405419335.xlsx 12
FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER PRAKTEK UMUM

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial


Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK

DOKTER PEMOHON :
1 Pemohon harus memiliki "KOMPETENSI PENUH" untuk setiap kewenangan klinis yang diminta.
2 "Kompetensi Penuh" artinya - Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3 Dokter Pemohon mengisi "BAGIAN I" saja - kemudian melengkapi kolom komenter dan menandatangani-
nya pada akhir "BAGIAN I"
4 Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda "DIMINTAKAN", dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
5 Setiap "Kewenangan Klinis" yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum
dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu "Fotokopi Sertifikat Kompetensi"
yang telah dilegalisir).

KETUA KSM
1 Ketua KSM memberikan rekomendasi atas "Kewenangan Klinis" yang dimintakan oleh Dokter Pemohon,
dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2 Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari "BAGIAN II".

Kategori Kewenangan Klinis Dokter Praktik Umum ditetapkan sebagai berikut :

TINGKAT KEMAMPUAN A :
Mampu mengenali, membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan tambahan, dan mampu
memutuskan, serta memberi terapi pendahuluan atas spesialis yang relevan.

TINGKAT KEMAMPUAN B :
Mampu membuat diagnosis klinik beradasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan
tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray).
Dalam hal ini dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas.

405419335.xlsx 13
DIMINTAKAN DISETUJUI TINGKAT KEMAMPUAN A

DIMINTAKAN DISETUJUI TINGKAT KEMAMPUAN B


Cardiovascular
Essential Hypertension
Respiratory
1 Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis
2 Acute Bronchitis
3 Bronchial Asthma
Gastrointestinal
1 Candidiasis
2 Mouth Ulcers (Aphthous, Herpes)
3 Gastric/Duodenal Ulcer
4 Fatty Liver
5 Hepatitis A
6 Uncomplicated Hepatitis B
7 Enteritis
8 Paediatric
a) Gastro-Esophageal Reflux
b) Gastro-Enteritis
c) Worms
d) Food Allergy
Nefrorologi
1 Urinary Tract Infection
2 Uncomplicated Pyelonephritis
3 Vulvitis
4 Condylomata Acuminata
5 Vaginitis
6 Bacterial Vaginosis
7 Cervicitis
8 Salphingitis
Hematologi
Iron Deficiency Anemia
Newborn
Disorders of Newborn : Conjuntivitis
Endokrin Metabolik
1 Endocrinological Disorders : NIDDM
2 Nutritional Deficiency : Vitamin Deficiencies
3 Error of Metabolism
a) Hyperlipoproteinemia
b) Obesity
Central & Peripheral Neural System
1 Tension Headache
2 Cluster Headache
3 Neuromuscular Disesases & Neuropathy : Neuropathy
4 Paediatric Neurologic Disorders : Febrile Convulsion
Ears, Nose & Throat
1 Ears, Hearing & Equilibrium
a) Otitis Externa
b) Benign Postural Vertigo

405419335.xlsx 14
c) Motion Sickness
d) Meniere's Diseases

405419335.xlsx 15
y : Neuropathy
e Convulsion

405419335.xlsx 16
DIMINTAKAN DISETUJUI TINGKAT KEMAMPUAN B
e) Ear, Other Trauma
2 Nose & Sinuses
a) Epistaxis
b) Furuncle of Nose
c) Acute Rhinitis (Common Cold)
d) Vasomotot Rhinitis
e) Allergic Rhinitis
f) Foreign Body in Nose
3 Larynx & Pharynx
a) Pharyangitis
b) Tonsilitis
Eye
1 Conjunctivitis, Allergy
2 Conjunctivitis, Viral
3 Conjunctivitis, Bacterial
Skin
1 Eczematous Dermatitis
a) Contact Dermatitis Irritant
b) Atopic Dermatitis (Kecuali Recalcitrant)
c) Nummular Dermatitis
d) Napkin Eczema
2 Erythro-squamous Lessions
a) Plasmoplantar Pustulosis
b) Seborrheic Dermatitis
c) Pityriasis Rosea
3 Disorders of Skin & Sebaceous Glands
a) Acne Vulgaris
b) Hidradenitis Suppurativa
c) Perioral Dermatitis
d) Miliaria
4 Viral Skin Infections
a) Verruca Vulgaris
b) Molluscum Contagiosum
c) Herpes Zoster
5 Bacterial Infections
a) Impetigo
b) Ulcerative Impetigo (Ecthyma)
c) Superficial Folliculitis
d) Furuncle, Carbuncle
e) Erythrasma
f) Erysipelas
6 Superficial Fungal Infections
a) Tinea Capitis
b) Tinea Barbae
c) Tinea Faciale
d) Tinea Corporis
e) Tinea Manus
f) Tinea Unguinum
g) Tinea Cruris
h) Tinea Pedis
i) Tinea Versicolor
j) Mucocutaneous Candidiasis
7 Insect Bites & Infestations
a) Pediculosis Capitis
b) Pediculosis Pubis
c) Scabies
d) Insect Bites Reactions

405419335.xlsx 17
DIMINTAKAN DISETUJUI TINGKAT KEMAMPUAN B
8 Allergic Skin Diseases
Urticaria
9 Drug ReacEpistaxis
a) Exanthematous Drug Eruption
b) Fixed Drug Eruption
Infection & Tropical Diseases
1 Staphylococcal & Streptococcal Infections
SuperficialForeign Body in Nose
Hidradentitis, Supurativa Carbundle
2 Gram Negative Cocci
Nasopharyngitis
3 Gonococcal Infections
Gonorrhea
4 Gram Negative Bacilli
a) Urinary Tract Infection (UTI)
b) Typhoid Fever
c) Dysentry Bacili
d) Cholera
e) Pertussis
5 Myobacterial Diseases
Tiberculosis Kutis
6 Viral Infections
a) Viral Gastroenteritis
b) Morbili
c) Herpes Zoster
d) Herpes Simplex
e) Mumps
7 Protozoal Infections
a) Amebiasis
b) Malaria
8 Worms Infestations
a) Hookworm Diseases
b) Strongyloidiasis
c) Ascariasis
d) Filariasis
e) Schistosomiasis
f) CutaneusLarva Migran
g) Taeniasis
Reproductive System
1 Mother taking tobacco
2 Iron Deficiency Anaemia
Traumatologi
1 Nail Loss
2 Subungual Hematome
Lain-lain
Ganglion Cyst
Sleeping Disorder : Insomnia
Arthtitis (adult)
Arthritis (paediatric)
Medical procedure
Medical Check Up *)
Wound Toilet
Penjahitan Luka (hecting) Kulit & Subkutis
Penjahitan Otot Sederhana
Debridement
Perawatan Luka Bakar Grade 1 dan 2 (<10%)
Pemasangan Gudel

405419335.xlsx 18
DIMINTAKAN DISETUJUI TINGKAT KEMAMPUAN B
Reposisi Mandibula
Pemasangan Ransel Verband
Pemasangan Spalk
Sondage Lambung / Pasang NGT
Pemasangan Kateter Urine
Lavage Lambung
Lavament / Clisma
Insisi Abses
Eksplorasi / Cross Incisition
Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana / Superfisial
Ekstraksi Kuku
Ekstidpasi Kista Atherom
Ekstirpasi Lipoma
Eksisi Clavus
Sirkumsisi
Pembacaan EKG *)
Resusitasi Cardio-Pulmunal *)
Defibrilasi (DC Shock) *)
Intubasi *)
Penyuntikan Obat-obatan, Kontras, Vitamin
Penyuntikan Formalin
Pengelolaan CVVH / CAVH
Pengelolaan Ventilator *)
Pemasangan Arteri Line
Pemasangan Needle Insertion pada Tension Pneumothoraks *)
Pemasangan ESD (apabila Hematothoraks / Pneumothoraks
emergency)
Praktik Dokter Keluarga *)
Catatan : *) Memerlukan tanda bukti sertifikat

Persyaratan khusus untuk mendapatkan Kewenangan Klinis


TINDAKAN PERSYARATAN BUKTI SERTIFIKAT
Medical Check Up Mengikuti pelatihan Hiperkes Sertifikat pelatihan Hiperkes
Resusitasi, IntubasiMengikuti pelatihan Advance
Sertifikat Pelatihan ACLS
Pembacaan EKG Cardiac Life Support (ACLS)
Pemasangan NeddMengikuti pelatihan Advance
Insertion pada TenTrauma Life Support (ATLS) Sertifikat Pelatihan ATLS
sion Pneumothoraks
Pengelolaan Mengikuti pelatihan Fundame
Sertifikat Pelatihan FCCS
Ventilator Critical Care Support (FCCS)
Praktik Dokter Pengakuan sebagai dokter
Keluarga keluarga oleh kolegium dokte Sertifikat dokter keluarga
keluarga Indonesia

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL


(Dokter Pemohon)

405419335.xlsx 20
405419335.xlsx 21
othoraks *)

405419335.xlsx 22